Diagnose og behandling af komplikationer af otitis medier hos voksne. Case-serie og litteraturanmeldelse / Cirug Lira y Cirujanos (engelsk udgave)

baggrund

i den præ-antibiotiske æra var morbiditet og dødelighed fra akut otitis media meget høj på grund af den høje frekvens af intrakranielle og ekstrakraniale komplikationer. I dag er disse komplikationer relativt sjældne, og der kræves løbende mistanke til diagnose.1 Mastoiditis er en alvorlig komplikation af akut otitis media, der er mere almindelig hos pædiatriske patienter under 4 år. Inden for dens patofysiologi kan dens komplikationer udvikle sig på grund af sammenhæng eller vaskulær invasion, og infektionen kan nå centralnervesystemet. Komplikationer kan være subperiosteal abscess, ikke-kold abscess, ansigtslammelse, suppurativ labyrintitis, meningitis, epidural, subdural/cerebellar abscess, sigmoid sinus trombose og otitisk hydrocephalus, hvoraf nogle er potentielt dødelige. Håndtering af akut mastoiditis varierer og inkluderer konservativ behandling ved hjælp af parenterale antibiotika, myringotomi (med eller uden placering af ventilationsrør) eller kirurgisk indgreb (mere aggressiv og inklusive mastoidektomi).2,3

mål

formålet med undersøgelsen var at beskrive tilfælde af komplikationer af otitismedier, der blev præsenteret i Centro m Pristdico Nacional de Occidente i 2014.

materiale og metoder

en sagsserie med retrospektiv analyse af 5 sager fra ENT-afdelingen. Undersøgelsen omfattede voksne patienter med komplikationer af otitis media deltog i et tredje niveau hospital mellem januar og December 2014. Patienternes filer blev gennemgået for at verificere Diagnose, Komplikationer, Behandling, dødelighed og overlevelse.

resultater

fem tilfælde blev præsenteret af kompliceret otitis media med en gennemsnitlig alder på 34.6 (17-52), 100% (5/5) var mænd, var 60% (3/5) immunsupprimerede. Den kliniske diagnose blev bekræftet i alle tilfælde ved computertomografi (CT scan). Alle patienterne blev oprindeligt behandlet med empirisk antimikrobiel terapi og efterfølgende behandlet i henhold til resultaterne af antibiogrammet. Otteogtreds procent af tilfældene gennemgik simpel mastoidektomi og 20% (1/5) radikal mastoidektomi. Otteogtreds procent krævede tværfaglig pleje, 40% gennemgik dekompressiv kraniektomi og dræning af intrakraniel abscess; 100% overlevelse blev opnået, derfor 0% dødelighed (tabel 1).

kliniske tilfældetilfælde 1

en 17-årig mandlig patient, henvist til ENT-og hoved-og Nakkekirurgisk afdeling med øget volumen i den bageste trekant på venstre side af nakken med en historie med akut otitis media. CT-scanning bekræftet diagnose af mastoiditis kompliceret med ikke-kold abscess. Patienten blev administreret kirurgisk med dræning af abscessen via den transcervikale tilgang og enkel mastoidektomi (Fig. 1).

Figur 1.

Koronalplan af kontrast computertomografi af nakken, der viser en purulent samling i halsens dybe rum (hvid pil) og tegn på ipsilateral mastoiditis (rød pil).

(0.11 MB).

sag 2

en 43-årig mandlig patient med kronisk nyresygdom i anamnesen, som får substitutionsbehandling med hæmodialyse. Patienten præsenterede med øget volumen i den højre retroaurikulære region og en 15-dages historie med otorrhoea. Imaging undersøgelse bekræftede diagnosen af otitis media kompliceret af blødt væv absces og petrositis. Derfor blev der udført en radikal mastoidektomi og dræning af bløddelsabces (Fig. 2).

figur 2.

viser den højre mastoid (sort pil) og den ipsilaterale petrous-spids besat af et isodense-billede (blå pil) og bløddelsabces (hvid pil).

(0.12 MB).

sag 3

en 19-årig mandlig patient, henvist til vores afdeling med ændringer i gang, stupor, otalgi og hovedpine; papillødem på fundoskopi. CT-scanning af ørerne viste venstre sidet otomastoiditis, mens kernemagnetisk resonans (NMR) af kraniet viste en venstre sigmoid sinus trombose og cerebellar abscess. Derfor blev der udført en simpel mastoidektomi, et ventilationsrør placeret og udforskning af sigmoid sinus foretaget med dræning og evakuering af abscessen ved posterior fossa craniectomy (Fig. 3).

figur 3.

kernemagnetisk resonans af kraniet, aksialt plan i T1 gadoliniumsekvens; viser cerebellarabcessen (rød pil) og den hævede meninks på niveauet af den venstre sigmoid sinus (hvid pil).

(0.16 MB).

sag 4

en 52-årig mand med en historie med kronisk nyresygdom styret af peritonealdialyse, henvist til afdelingen med en månedslang historie med højre otorrhoea og øget volumen i den ipsilaterale retroaurikulære region, sekundært til traumer 7 dage tidligere. CT-scanningen afslørede bløddelsødem i den temporale region, otomastoiditis og en hjerneabscess i den temporale lap (Fig. 4). Patienten blev behandlet ved dekompressiv kraniektomi, kapselektomi, dræning af den parenkymatiske abscess, mastoidektomi med kanalvæggen ned og dræning af den retroaurikulære abscess (Fig. 5).

figur 4.

kontrasteret computertomografi af kraniet; viser hjerneabscess med perilesionelt ødem og bløddelsødem.

(0.1 MB).

figur 5.

Kraniektomi + dræning af hjerneabscess og kapsulektomi.

(0.14 MB).

sag 5

en 42-årig mandlig patient, diabetiker, henvist til vurdering efter at have præsenteret 3 symptomer på meningitis i den sidste måned. CT-scanningen afslørede en højre sidet mastoiditis. Lumbalpunktur rapporterede uklar cerebrospinalvæske med 6000 leukocytter / mm3 med 65% neutrofiler, 332 mg/dL protein, 107 mg/dl glukose, kulturnegativ; serumglukose på 279 mg/dl, perifere leukocytter 10.100 liter (73% Total neutrofiler); polymerasekædereaktion for tuberkulose, negativ. Patienten blev behandlet med antibiotikabehandling baseret på intravenøs vancomycin og meropenem i 14 dage og enkel mastoidektomi (Fig. 6).

figur 6.

computertomografi af ørerne, koronale planer, der viser veludviklet venstre mastoid med celler optaget af isodense billede til blødt væv, ingen ændringer i højre mastoid.

(0.06 MB).

Diskussion

akut otitis media kan opdeles i 5 kliniske stadier, der direkte korrelerer med de kliniske symptomer, og disse kan overlappe hinanden: (1) stadium af tubotympanitis: forårsager ubehag, en følelse af fylde inde i øret, tilbagetrukket tympanisk membran og tab af lysrefleks; oprindeligt kan en serøs udflod observeres. (2) hyperæmisk stadium: forårsager otalgi, generel utilpashed og feber på op til 39 kg C, den tympaniske membran er overbelastet og uigennemsigtig. (3) eksudativ fase: præsenterer med intens otalgia, som kan afbryde søvn, feber på over 39 kg C, markeret hyperæmi i tympanisk membran med tab af anatomiske referencepunkter. (4) suppurativ fase: ledsaget af en feber på 40 kg C eller højere og intens bankende øresmerter, anspændt tympanisk membran med hyperæmiske områder, der lejlighedsvis er gullige, hvilket betegner nekrose. (5) Trin 5: der kan være spontan perforering af membranen og otorrhoea over mere end 2 uger.4

det kliniske forløb af akut otitis media er normalt kort, den infektiøse proces er begrænset hos de fleste patienter på grund af deres immunsystems respons og kimens følsomhed over for det anvendte antibiotikum; dog kan nogle få patienter præsentere komplikationer (1-5%).

akut mastoiditis er opdelt efter klinisk fase i: (1) akut begyndende mastoiditis, dvs.betændelse i mastoidluftcellerne, og (2) coalescent mastoiditis, hvilket er, når den inflammatoriske proces ødelægger mastoidernes benede trabeculae, hvilket resulterer i en (organiseret) abscess.3 akut mastoiditis kan spredes anatomisk i 6 forskellige retninger: lateral, mod det bløde væv i det ydre øre; anterior, mod den ydre auditive kanal; posterior, mod sigmoid sinus eller den bageste kraniale fossa, der forårsager trombose i den laterale sinus; medial, mod labyrinten eller petrous-spidsen, der forårsager labyrintitis og/eller apicitis; overlegen mod den midterste kraniale fossa, der forårsager en epidural abscess; og inferomedial, mod mastoidpunktet, hvilket forårsager en ikke-kold abscess.4 den mest almindelige intrakranielle komplikation af akut mastoiditis er meningitis. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumokokker er den mest almindelige i den generelle befolkning.6,7 i 60% af vores patienter, 3 tilfælde, blev ingen Kim isoleret. Kun 2 blev isoleret, den ene S. aureus og den anden P. aeruginosa.

Otitis media kompliceret af ikke-kold abscess kan forekomme i enhver aldersgruppe, men mere almindeligt hos ældre børn og voksne, som i førstnævnte strækker pneumatiseringen af mastoid sig mod punktet, hvilket let muliggør perforering af barken. Voksne, der er ramt af denne komplikation, har normalt en historie med kronisk sygdom, såsom bihulebetændelse eller kolesteatom. De mest almindelige bakterier er i de fleste tilfælde S. pneumoniae og pyogenes. Inden for patofysiologien, når mastoiditis viser sig at påvirke mastoidpunktet, får det det til at erodere med spredning til den bageste trekant i nakken. Patienter diagnosticeret med ikke-kold abscess er typisk til stede: gradvis feber, otorrhoea, otalgi og hypertermi i nakken med eller uden øget volumen over en periode på dage.

disse abscesser behandles ved mastoidektomi og dræning.8-10 i vores tilfælde blev patienten med Abcess abcess præsenteret med atypiske symptomer, de konsulterede med øget halsvolumen, og en uigennemsigtig tympanisk membran blev fundet ved fysisk undersøgelse. Oprindeligt blev en diagnose af dyb abscess i nakken overvejet. Imidlertid afslørede billeddannelsesundersøgelsen en purulent samling perifert forstærket af kontrastmediet, med en stor andel i mastoidpunktet, hvilket bekræftede diagnosen akut mastoiditis kompliceret af ikke-kold abscess. Den udviklede og pneumatiserede mastoid med udtynding af barken tilskyndede til dannelsen af den ikke-formede abscess.

i tilfælde 2 præsenterede patienten en bløddelsabces og petrositis sekundært til spredningen af otitis media-infektionen, hvor sidstnævnte var en sjælden og sen komplikation af purulent otitis media uden historie med otorrhoea med akutte symptomer. CT-scanningen afslørede, at den rigtige mastoid havde tegn på sygdom, derfor blev forværret kronisk otitis media bekræftet. Med hensyn til petrositis Udvikler Gradenigos syndrom, når inflammationen spredes i Dorellos kanal, som indeholder den sjette kraniale nerve og trigeminal ganglion. Dette er kendetegnet ved en trio af symptomer: ekstern rectus parese (sjette kraniale nerve), retro-orbital smerte (i fordelingen af den femte kraniale nerve) og otorrhoea.4,10 i vores tilfælde blev purulent materiale fundet i den ipsilaterale petrous-spids såvel som mastoid og trommehinden uden orbital og/eller trigeminale symptomer. Den yderligere risikofaktor hos denne patient var kronisk nyresvigt.

i tilfælde 3 blev komplikationen præsenteret hos en patient uden signifikant ørehistorie med symptomer, der er typiske for akut otitis media kompliceret af trombose af sigmoid sinus og hypertensiv kranium på grund af en cerebellar abscess. Sidstnævnte er til stede som den mest almindelige årsag sekundær til øresepsis, og de inficerer lillehjernen på grund af sammenhæng. Det foreslås, at cerebellarabcesser repræsenterer omkring 10-18, 7% af intrakranielle abscesser. Den foreslåede patogenese af denne komplikation er spredningen af infektionen fra små vener i mastoid mod sigmoid sinus, med efterfølgende udbredelse af inflammation gennem eroderet eller koalescent knogle, hvilket forårsager en abscess omkring den langsgående sinus og dens trombose. Klinisk kan det forekomme med feber, otorrhoea, retroaurikulært ødem, otalgi, hovedpine, kvalme, opkastning og meningeal tegn. I disse tilfælde består behandlingen af mastoidektomi, eksponering af sigmoid sinus, eksponering af dura mater og punktering af sigmoid sinus. Hvis der ikke er perisinus-abscess, og patienten ikke har symptomer på sepsis, bør koagulering af sigmoid sinus ikke fjernes. Hvis der er en perisinus-abscess og tegn på septikæmi, skal sinus åbnes, blodproppen fjernes og halsvenen ligeres. I vores tilfælde blev der ikke fundet nogen perisinus-abscess, derfor var den laterale sinus ikke involveret, den blev punkteret udelukkende diagnostisk.3,4,11

i tilfælde 4 var hjerneabcessen bemærkelsesværdig hos patienten med kronisk nyresygdom, fordi det var et tilfældigt fund. Klinisk havde patienten ingen symptomer på neurologisk involvering. Kontrast CT blev udført for at udelukke en bløddelsabces, fordi 7 dage før vurderingen havde patienten lidt cranioencephalic traume til dette område, da en stige faldt på ham. Diagnosen af en hjerneabscess blev bekræftet ved billeddannelsesundersøgelser. Inden for patofysiologien af en hjerneabscess er mellemøret af største betydning i begyndelsen af intraparenchymal infektion på grund af hyppigheden af otitis media og muligheden for, at det er vanskeligt at kontrollere, hvis det bliver kronisk i den aktive fase. Det er undertiden vanskeligt at behandle, fordi hulrummet i mellemøret er så lukket, og fordi dets vægge er i kontakt med pneumatiseret knogle, hvilket tilskynder til progression og spredning af bakterier til de intrakraniale rum. Når otitis er den prædisponerende faktor, påvirker den oftest den temporale lob eller lillehjernen. Når en diagnose er stillet, indikeres nødoperation for at evakuere pusopsamlingen og kontinuerlig skylning med antibiotika. Det er vigtigt at huske det smalle rum i den bageste fossa, hvor hurtigt voksende masser hurtigt forårsager et pludseligt tab af bevidsthed, og abscessen brister inde i den fjerde ventrikel.3

i tilfælde 5 præsenterede patienten en historie med diabetes diagnosticeret 12 år tidligere uden historie med øresygdom. Han havde oplevet 3 symptomer på meningitis i den sidste måned med cytokemisk og cytologisk analyse af cerebrospinalvæske kompatibel med bakteriel meningitis. Uden historie med tidsmæssigt knogletraume blev der ikke fundet nogen labyrintisk fistel, som ville disponere patienten for gentagelse af neuroinfektionen. Der blev foretaget et viralt panel, der var negativt for human immundefektvirus, hepatitis B og C.

en komplikation skal mistænkes i akut otitis media af torpid evolution, når neurologiske tegn vises inden for dens patofysiologi. Infektionen kan sprede sig gennem knoglerosion, de ovale eller runde vinduer eller på grund af retrograd flebitis. Kronisk otitis media forårsager meningitis mere, hvilket resulterer i større dødelighed; derfor skal det overvåges nøje. I bakteriel meningitis kan mikroorganismerne fylde det subarachnoide rum gennem 3 ruter: hæmatogen, som en konsekvens af et sammenhængende infektionsfokus, sekundært til otitis eller perikranial fistel; retrograd udbredelse, en mekanisme, der sender en lille inficeret trombe gennem udsendelsesvenen, når infektionen er nær centralnervesystemet, som ved bihulebetændelse, otitis eller mastoiditis; og direkte spredning eller spredning på grund af sammenhæng, hvor infektionen, der kommer fra nærliggende infektionsfokus, såsom orbital cellulitis, kranial osteomyelitis, infektioner i blødt væv, paranasale bihuler, dermale bihuler eller myelomeningoceler (medfødte misdannelser, der kommunikerer med ydersiden) formerer sig. En anden medfødt rute (præformet) er blevet beskrevet, især hos nyfødte og spædbørn, på grund af persistensen af den petroskavamiske sutur.12 en diagnose af meningitis stilles ud fra de kliniske symptomer, lændepunktur, en undersøgelse, der viser et forhøjet celletal i cerebrospinalvæsken. Da kultur af cerebrospinalvæske kræver tid til at bekræfte en diagnose, anbefales det, at behandlingen påbegyndes med det samme, hvis den cytologiske profil i cerebrospinalvæsken antyder bakteriel meningitis, som typisk viser forhøjet tryk (200-500 mmh2o), pleocytose (1000-5000 liter 106 celler/l hvide celler), med en overvægt af neutrofiler (kar 80%), forhøjet protein (1-5 g/l) og reduktion i andelen af glukose i cerebrospinalvæsken/serum (kar 0,4).13 antibiotikabehandling af otogen meningitis afhænger af den forårsagende Kim og antibiogrammet, men generelt anbefales administration af høje doser af passende antimikrobielle stoffer. Ved akut otitis media er de tilknyttede bakterier S. pneumoniae og type b H. influensae, skønt sidstnævnte praktisk talt er forsvundet i mange lande siden den generelle anvendelse af konjugatpolysaccharidvaccinen. Behandling med cephalosporiner fra tredje generation anbefales, idet det valgte lægemiddel er ceftriakson og tympanocentese og myringotomi til dyrkning og dræning. Hvis infektion med S. pneumoniae bekræftes, er anvendelsen af intravenøs vancomycin blevet protokoliseret.12

konklusioner

billeddannelsesundersøgelser (CT og NMR) hjælper med at diagnosticere komplikationerne af otitis media. Brug af antibiotika hjælper med den passende kirurgiske behandling af komplikationerne af otitis media, hvilket reducerer sygelighed og dødelighed hos de fleste patienter, der har lidelsen.

etiske afsløringerbeskyttelse af mennesker og dyr

forfatterne erklærer, at der ikke blev udført forsøg på mennesker eller dyr til denne undersøgelse.

fortrolighed af data

forfatterne erklærer, at de har fulgt protokollerne fra deres arbejdscenter om offentliggørelse af patientdata.

ret til privatliv og informeret samtykke

forfatterne erklærer, at der ikke vises patientdata i denne artikel.

interessekonflikt

forfatterne har ingen interessekonflikt at erklære.