diagnostiske fejl er den mest almindelige type medicinsk fejl

da Dr. David Toker var medicinsk bosiddende på et hospital i Boston, var han vidne til, hvad han kalder tragiske tilfælde, hvor ellers sunde mennesker led alvorlige konsekvenser af fejldiagnoser, der kunne have været forhindret.

Nyman-Toker, nu lektor i neurologi ved Johns Hopkins University School of Medicine, minder om en 18-årig håbefuld olympisk skater, der faldt på en skibakke og kom til hospitalet med svaghed på den ene side af hendes krop og hovedpine. Hun fik at vide, at hun havde migræne og blev sendt hjem. Seks dage senere vendte hun tilbage til hospitalet, efter at et slagtilfælde kompromitterede hele højre side af hendes hjerne. Han husker også en hårdtarbejdende janitorial indvandrer i 50 ‘ erne, der kom ind med brystsmerter. Hun blev set flere gange på flere hospitaler, og alle savnede, at hendes brystsmerter var forårsaget af kompression fra rygmarven. Da det blev anerkendt, var hun paraplegiker.

ikke hvert besøg på hospitalet har en lykkelig afslutning, og heller ikke enhver fejldiagnose fører til alvorlig skade, men Nyman-Tokers personlige oplevelser motiverede ham til at forbedre medicinske fejldiagnoser, som han siger ikke kun er almindelige, men kan forebygges i de fleste tilfælde. At få mere viden om omfanget af medicinske diagnostiske fejl i USA. 25 års medicinsk fejlbehandling hævder udbetalinger og rapporterede deres resultater i tidsskriftet BMJ kvalitet og sikkerhed.

(mere: dybdegående Video: de ublu priser på sundhedsvæsenet)

for at foretage deres skøn studerede efterforskerne betalingsdata for medicinsk fejlbehandling fra National Practitioner Data Bank, en elektronisk samling af alle betalinger for fejlbehandling foretaget af praktiserende læger i USA siden 1986. De fandt ud af, at diagnostiske fejl var den mest almindelige kilde til betalingerne, den dyreste og den farligste, når det gjaldt patienternes helbred. Sådanne fejl, som omfattede diagnoser, der var forkerte, forkerte eller forsinkede — ville sandsynligvis resultere i død end andre andre kilder til fejlbehandling, såsom kirurgiske fejl eller overdosering af medicin.

“folk, der studerer diagnostiske fejl, har i mange år vidst, at diagnostiske fejl er bunden af isbjerget. Toppen af isbjerget er det, vi har fokuseret på i det sidste årti, hvilket reducerer medicinfejl og operationer på stedet. Dette er vigtige problemer, men de er ikke så stort et problem med hensyn til deres samlede folkesundhedsbyrde som diagnostiske fejl er,” siger Nyman-Toker.

ikke kun var diagnoserelaterede fejl de mest sandsynlige til at resultere i handicap eller død, men de kostede også 38,8 milliarder dollars i fejlbehandling krav udbetalinger mellem 1986 og 2010. Disse tal kan endda undervurdere de faktiske omkostninger, i betragtning af at undersøgelsen omfattede krav med de mest alvorlige medicinske konsekvenser. Ifølge dataene lider omkring 80.000 til 160.000 patienter permanente handicap fra fejldiagnose hvert år.

de mest almindelige diagnostiske fejl var ubesvarede diagnoser sammenlignet med dem, der var forsinkede eller forkerte. “Der er mange ubesvarede diagnostiske muligheder. Det vil sige steder, hvor vi ved nok til at få det rigtige svar, men det gør vi ikke. De forspildte muligheder, især dem, der resulterer i skade, enten død eller handicap, er dem, vi er mest bekymrede for,” siger Toker.

adressering måder at forbedre på ubesvarede diagnoser, er imidlertid udfordrende. Årsagen til, at medicinfejl og kirurgiske fejl først er blevet konfronteret, er relateret til det faktum, at diagnoser er mindre objektive og mere subjektive. At afgøre, om en læges vurdering af, hvad der gør en patient syg, er en kombination af kunst og videnskab, hvilket gør diagnoser mere usikre end behandling, siger Nyman-Toker. For eksempel kan læger give en patient et lægemiddel og finde ud af deres symptomer, om de er allergiske eller ej, men når en patient kommer ind med svimmelhed eller brystsmerter, kan spektret af tilstande bag disse symptomer være overvældende. “Det er en hårdere opgave i slutningen af dagen,” siger Nyman-Toker. “Der er ufuldkommen videnskabelig viden, som i Vi ved bare ikke altid, hvad diagnosen er, eller vi har ikke teknologien til at diagnosticere ting på den første dag, de eksisterer. Vi har ikke teknologien til at diagnosticere brystkræft, når den første kræftcelle vises.”

mere: Bitter Pill: hvorfor medicinske regninger dræber os

i den nuværende æra med sundhedsreform, og i et forsøg på at gøre tjenesterne mere effektive, går lægerne også en fin linje mellem at stille en korrekt diagnose uden overforbrug af diagnostiske tests, hvilket har resulteret i store sundhedsudgifter. En nylig undersøgelse viste, at hvis læger blev vist priserne på de tests, de bestiller, kan de blive mere omkostningseffektive.

men en anden kraft kan køre det eskalerende antal tests og deres omkostninger — læger kan stole på dem for at beskytte mod fejlbehandling og retssager. Men han siger, at denne begrundelse falder fladt. “Selvfølgelig er der til en vis grad en afvejning mellem bestilling af flere diagnostiske tests og accept af flere diagnostiske fejl. I teorien, hvis du bestilte enhver mulig test for enhver mulig patient i enhver mulig lejlighed, ville du sandsynligvis bryde Sundhedsvæsenets sparegris, men du ville få den såkaldte rigtige diagnose i alle tilfælde inden for rammerne af vores nuværende videnskabelige viden,” forklarer han. “Men ingen mener, at det er god praksis at få hver test på hver patient i enhver situation. Den bedste diagnose er effektiv og parsimonious såvel som præcis.”

(mere: Læger handler: prissammenligninger fører MDs til lavere testomkostninger)

tærsklen mellem sådan parsimonious test for at udelukke visse betingelser og finpudse en diagnose og overdreven analyse er imidlertid uklar. For eksempel har undersøgelser vist, at hospitaler er afhængige af CT-scanninger for at afgøre, om en patient, der klager over svimmelhed, oplever et slagtilfælde, da svimmelhed kan være et tegn på en række andre potentielle sundhedsmæssige problemer, og en scanning kan hurtigt identificere, om slagtilfælde er en af dem. Forskning har imidlertid fundet, at en CT-scanning muligvis ikke er så effektiv som en MR til diagnosticering af slagtilfælde. “Hvad vi skal gøre er ressourcejustering. Hvis du leder efter et slagtilfælde hos disse patienter, skal du få en MR i stedet for en CT. MR ‘ er er dyrere, men du behøver ikke at få dem på 40% af patienterne. Du kunne få dem på 5% til 10% af patienterne, og vi ville anvende disse ressourcer mere korrekt,” siger Nyman-Toker. Andre faktorer, såsom en lovende test til måling af øjenbevægelse, der også antyder, at et slagtilfælde kan være mere sandsynligt, bør overvejes, før man træffer beslutningen om at bestille en MR, siger han.

“vi er nødt til at begynde at måle og spore diagnostisk fejl. Vi er nødt til at begynde at anvende forskningsmidler til at forbedre forskningen på dette område for at styrke det, vi laver klinisk. Vi er nødt til at gøre dette mere gennemsigtigt, end det har været, og vi har brug for offentlig rapportering, vi har brug for nødvendige målinger, vi har brug for lovgivningsmæssige krav, og vi har brug for politik,” siger han.

(mere: færre timer for læger i træning, der fører til flere fejl)

Hvad vil det tage? Hospitaler bliver nødt til at blive overbevist om at offentliggøre deres sats for medicinske diagnostiske fejl, og det kan tage lovgivning eller økonomiske incitamenter. “Forestil dig, om Johns Hopkins sagde i morgen: Okay, vi vil begynde at bruge penge på at dokumentere, at vi har en 10% -15% diagnostisk fejlrate, og at 10% af disse patienter dør som følge af vores diagnostiske fejl.’Tror du, det er populært hos dekanen og Administrerende Direktør for medicinsk skole? Ingen. Især hvis Johns Hopkins er den eneste, der træder op til pladen. Det er anderledes, hvis den føderale regering siger, ‘du vil ikke betalt, og du vil ikke blive krediteret, hvis du ikke rapporterer disse statistikker,’ eller ‘du skal i det mindste spore internt og forsøge at gøre noget ved at reducere dem. Vi har mange kvalitetsmålinger og-målinger, der er designet til at vurdere præstationen af hospitalets sundhedssystemer. Endnu, vi har ikke nogen nødvendig rapportering for diagnostisk nøjagtighed eller fejl,” siger Nyman-Toker.

mere forskning er også nødvendig for at give bedre diagnostiske tests, der vil forbedre deres nøjagtighed, især for tilstande med generaliserede symptomer. Med så meget fokus på nye behandlinger er forskning og innovation flyttet væk fra vigtigheden af at diagnosticere tilstande først. “Behandling starter med diagnose. Hvis du ikke får diagnosen rigtig, kan du ikke få behandlingen rigtig. Og alligevel arbejder ingen på det, ” siger Nyman-Toker.

ifølge Dr. Hardeep Singh, en patientsikkerhedsforsker ved Houston Veterans Affairs Health Services Research Center for ekspertise og assisterende professor i medicin ved Baylor College of Medicine i Houston, er det også nødvendigt med mere forskning i diagnosefejl, der opstår uden for fejlbehandling. “Vi er nødt til at undersøge mere for at forstå de medvirkende faktorer, og vi er nødt til at studere og implementere forebyggende strategier,” siger Singh. Han arbejder i øjeblikket på at forfine elektroniske sundhedsjournaler for at forbedre opfølgningen og sporing af unormale fund på testresultater.

andre sundhedseksperter peger på flere systemiske ændringer, der også skal ske, før der kan ske betydelige fremskridt med at reducere fejldiagnoser. At sikre, at patienter ser deres læger regelmæssigt, og at de ser den samme læge konsekvent, så begge parter er bekendt med patientens medicinske historie, kan hjælpe. “Den nuværende opsplitning af vores sundhedssystem gør disse fejl mere sandsynlige,” siger dr. Richard Anderson, formand og Administrerende Direktør for Doctors Company, landets største forsikringsselskab for medicinsk fejlbehandling og tidligere formand for Department of Medicine på Scripps Memorial Hospital. “Den prisværdige kerne i patientsikkerhedsbevægelsen er, at vi er nødt til at komme væk fra forestillingen om, at en enkelt læge har skruet op, at det medicinske system skal fungere meget mere pålideligt, så sundhedssystemet og det medicinske system fungerer med succes for at få patienter gennem alle de forskellige grænseflader.”

Johns Hopkins-forskerne siger, at hospitaler skal være forpligtet til at spore og rapportere deres fejldiagnoser, og sundhedsforskningsdollar skal investeres i at forstå, hvordan man undgår dem. “Jeg tror, at vi som lægefag og som akademiske forskere virkelig er nødt til at give de relevante oplysninger til politikere for at sige:” Se, dette er penge, der kommer lige ud af dine lommer, og dine vælgere bliver skadet, og du er nødt til at tage dette alvorligt. Fordi vi har måder at løse dette problem på,” siger Nyman-Toker.