dissektion af cøliaki-arterien
sag
en 41-årig mand præsenterede for vores ED med en 4-dages historie med epigastrisk smerte, der udstråler til de bilaterale flanker og tilbage. Hans medicinske historie var signifikant for hypertension, for hvilken han blev ordineret isosorbid dinitrite 30 mg fire gange om dagen; han rapporterede dog, at han ikke regelmæssigt tog denne medicin.
patienten havde besøgt vores ED 3 dage tidligere med samme klage. Da hans blodtryk (BP) læsning ved den første ED-præsentation var 213/141 mm Hg, var han blevet optaget for hypertensive haster. Patientens BP blev kontrolleret med antihypertensive midler under hans ophold, men han fortsatte med at opleve epigastrisk smerte. En grundlæggende oparbejdning for mavesmerter blev bestilt, hvis resultater var normale. Baseret på disse fund blev patientens smerte tilskrevet gastritis, og han blev udskrevet hjem med instruktioner om at vende tilbage til ED, hvis hans smerte blev værre eller vedvarende.
ved begge ed-præsentationer nægtede patienten at opleve kvalme, opkastning, diarre eller brystsmerter. Ved den anden præsentation var hans triage BP 158/106 mm Hg. En røntgenbillede af brystet, komplet blodtælling (CBC), basisk metabolisk profil (BMP), leverpanel og lipaseevaluering var alle ikke bemærkelsesværdige med undtagelse af en mild stigning i kreatinin til 1,38 mg/dl. En point-of-care (POC) ultralydundersøgelse af aorta var normal.
i betragtning af patientens nylige hypertensive episode blev der også opnået en computertomografisk angiografi (CTA) af brystet og maven, som afslørede en isoleret 4,5 cm dissektion af cøliaki-arterien (DCA) med fyldningsdefekt i leverarterien (Figur 1).
baseret på CTA-fundene blev en nicardipin-infusion straks startet, og patienten blev indlagt på den medicinske intensivafdeling (MICU). Da hans puls var i intervallet 60 slag / min, var en esmolol-infusion ikke påkrævet. Før overførsel af patienten til MICU, en anden ultralydundersøgelse af aorta blev udført af vores stipendiatuddannede direktør for emergency medicine ultrasound.
på trods af den fremragende udsigt over aorta, cøliaki-stammen og lever-og miltarterier (figur 2) var dissektionen ikke synlig på nogen af de to ultralydsbilleder.
i MICU blev patientens BP stabiliseret på hospitalets dag 2, og han blev overført til oral antihypertensiv medicin. Han blev også startet på en heparininfusion på anbefaling af vaskulære kirurgiske tjenester.
en gentagen CTA i maven taget på hospitalets dag 3 viste en uændret dissektion i cøliaki-aksen, der strakte sig ind i leverarterien. Den vaskulære kirurg anbefalede streng BP-kontrol, antikoagulationsterapi og en vaskulær kirurgisk opfølgning med en gentagen CTA i maven på 6 måneder.
på hospitalets dag 6 afslørede gentagne serielle CBC -, BMP-og leverpaneler kun små stigninger i aspartattransaminase til 88 U/L og alaninaminotransferase til 117 U/L. Patienten blev overført til enoksaparin og udskrevet hjem på hospitalets dag 6 og instrueret om at følge op med sin primærlæge for overgang til varfarin. Desværre mistede denne patient opfølgningen.
Diskussion
isoleret DCA er en sjælden årsag til mavesmerter. Det første dokumenterede tilfælde af isoleret DCA tilskrives ofte forkert Bauersfeld ‘ S1 1947 sagsserier om dissektioner,men denne rapport beskrev overlegen mesenterisk arteriedissektion snarere end en cøliaki arterie dissektion. Dissektionsserier fra 1956 er også forkert citeret som den første DCA, men denne serie beskrev en dissektion af miltarterien, som er en gren af cøliaki-arterien. I en serie fra 1959 beskrev Foord og Levis3, hvad der sandsynligvis er den første rapport fra DCA som et tilfældigt fund ved obduktion. Hyppigere beskrivelser i de senere år menes at skyldes rutinemæssig brug af abdominal CTA.4
dissektion af cøliaki-arterien er en sjælden forekomst med mindre end 100 rapporterede tilfælde, og der findes kun få beviser for at styre dens styring.5 Disse dissektioner repræsenterer 36.8% af alle viscerale arteriedissektioner,6 som i sig selv er mindre almindelige end nyre -, carotis-og vertebrale arteriedissektioner.7 dissektion af viscerale arterier forekommer overvejende hos mænd og oftere hos middelaldrende patienter.8 risikofaktorer for DCA menes at afspejle risikofaktorer for dissektion af andre arterier, herunder aterosklerotisk sygdom, hypertension, bindevævssygdomme, traumer, vaskulitis og graviditet.9-11
