ektopisk graviditet: Diagnose, Komplikationer og styring

ektopisk graviditet er den største årsag til mødredød i den tidlige graviditet. Ektopisk graviditet defineres som implantation af et befrugtet æg uden for livmoderhulen. I en normal graviditet bevæger det befrugtede æg sig fra æggelederen ind i livmoderen, hvor graviditeten udvikler sig. I en lille procentdel af graviditeter, imidlertid, embryoimplantater i ekstra uterine steder, der fører til en ektopisk graviditet. De fleste ekstra livmodergraviditeter (97%) implanteres i æggelederen; yderligere 3% af ektopiske graviditeter implanteres i livmoderhalsen, æggestokken, bughulen eller i livmoderar. I ektopisk graviditet, når graviditeten fortsætter, kan det få røret til at sprænge med intern blødning. Denne situation kan være livstruende og skal behandles som medicinsk nødsituation.

mange risikofaktorer som bækkenbetændelsessygdom, intrauterin enhed, tubaloperationer, seksuelt overførte sygdomme, infertilitet er forbundet med ektopisk graviditet.

forekomsten af ektopisk graviditet blandt alle graviditeter er omkring 0,25-2,0% over hele verden* og kan forekomme hos enhver seksuelt aktiv kvinde i reproduktiv alder. Ektopisk graviditet blev rapporteret hos 0,91% af gravide kvinder (uden mødredødsfald) i en undersøgelse udført på tertiær plejecenter i Sydindien.**

globalt har forekomsten af ektopisk graviditet været stigende i løbet af de sidste par årtier på grund af øget forekomst af salpingitis (infektion i æggeleder hovedsagelig på grund af seksuelt overførte infektioner), induktion af ægløsning og tubaloperationer; og forbedret evne til at opdage ektopisk graviditet. Forekomsten af ektopisk graviditet er steget fra 4,5 tilfælde pr.1.000 graviditeter i 1970 til 19,7 tilfælde pr. 1.000 graviditeter i 1992 i Nordamerika. Selvom tilfælde af ektopisk graviditet er stigende; forekomsten af brud på ektopisk graviditet og mødredødsfald er faldet på grund af tidlig diagnose og styring. Ektopisk graviditet tegner sig stadig for 4% til 10% af graviditetsrelaterede dødsfald og fører til en høj forekomst af ektopiske svangerskaber i efterfølgende graviditeter. Ektopisk graviditet tegner sig for 3,5-7.1% af mødredødsfald i Indien.

mistanke om en ektopisk graviditet hos kvinder i den reproduktive aldersgruppe, der har smerter i underlivet eller vaginal blødning med rettidig sagsbehandling, kan forhindre mødredødsfald og fremtidige fertilitetsproblemer hos kvinder.

symptomer:

det er vigtigt at være opmærksom på symptomerne på ektopisk graviditet, fordi det kan forekomme hos enhver seksuelt aktiv kvinde, uanset om hun bruger prævention eller har gennemgået tubal sterilisering (“binde rørene”).

symptomer på ektopisk graviditet er forskellige i hver kvinde. Nogle gange kan ektopisk graviditet være asymptomatisk, eller kvinder er muligvis ikke opmærksomme på graviditeten (hvis hendes menstruationsperioder tidligere er uregelmæssige, eller graviditet skyldes manglende prævention).

de fleste kvinder får symptomer i den 6.uge af graviditeten (ca. 2 uger efter den savnede periode). De mest almindelige symptomer er ensidige smerter i underlivet, en kort periode med amenorrhoea og let vaginal blødning.

ektopisk graviditet kan forårsage følgende symptomer:

• Vaginal blødning forekommer ofte (men ikke altid). Det er for det meste forskelligt fra blødningen i en normal periode. Det kan starte omkring det tidspunkt, en periode forfalder, eller ca.få uger efter den ubesvarede periode. Blødningen kan være tungere eller lettere end en normal periode. Blodet kan se mørkere ud.
• mavesmerter eller bækkensmerter mærkes i underlivet; det udvikler sig pludselig uden nogen åbenbar grund eller kan komme gradvist over flere dage. Smerter kan være pludselige og skarpe uden lindring eller synes at komme og gå. Det kan kun forekomme på den ene side.

(disse symptomer er hverken følsomme eller specifikke og er også forbundet med andre graviditetskomplikationer, såsom abort).

andre mindre almindelige symptomer inkluderer:

• skulder smerter kan mærkes på grund af indsamling af blod fra bristede rør ind i maven under mellemgulvet. Smerter kan være værre under liggende.
• kvinder kan føle svaghed, svimmelhed eller besvimelse på grund af blodtab; hvis æggelederen brister og forårsager indre blødninger.
• i sjældne tilfælde kan sammenbrud være det første tegn på en ektopisk graviditet. Dette er en nødsituation og bør søge akut lægehjælp.
• urin symptomer.
• rektalt tryk eller smerter ved afføring.

årsager

en ektopisk graviditet forekommer for det meste i æggeleder. Et befrugtet æg har svært ved at passere gennem et beskadiget rør, hvilket får ægget til at implantere og vokse i røret. Adneksal infektioner eller tubal kirurgi kan skade æggelederne. Derfor er kvinder, der har unormale æggeleder, i højere risiko for ektopisk graviditet.

de fleste af de ektopiske graviditeter (97%) forekommer i ampullær del af æggelederen. En anden 3% af ektopiske graviditeter implanteres i livmoderhalsen, æggestokken, bughulen, isthmic eller interstitiel del af æggelederen eller i livmoderar.

risikofaktorer– flere faktorer kan øge risikoen for ektopisk graviditet:

• Pelvic inflammatorisk sygdom (PID): det er en infektion i livmoderen, æggelederne og nærliggende bækkenstrukturer og kan skyldes seksuelt overførte infektioner.
• tidligere ektopisk graviditet: Der er øget risiko for ektopisk graviditet med tidligere ektopisk graviditet, fordi den afspejler den underliggende tubalpatologi, som næsten altid er bilateral. Tidligere ektopisk graviditet bliver en mere signifikant risikofaktor med hver efterfølgende forekomst. Den gennemsnitlige frekvens af gentagne ektopiske graviditeter efter en ektopisk graviditet er 12%.
• bækken – eller abdominal kirurgi
• tidligere tubal kirurgi (såsom tubal sterilisering)
• endometriose-Endometriose, tubal kirurgi og bækkenoperation resulterer i bækken-og tubaladhæsioner og unormal tubal funktion.
• infertilitet og infertilitetsbehandling
• intrauterin udstyr (IUD): det forhindrer intrauterin graviditet, men ikke tubal og ovarie graviditet.

andre faktorer, der øger en kvindes risiko for ektopisk graviditet, inkluderer følgende

• cigaretrygning – cigaretrygning vides at påvirke ciliær handling i æggelederne.
• eksponering for lægemidlet diethylstilbestrol (DES) under sin mors graviditet: (DES) er forbundet med uterotubale anomalier.
• øget alder

heterotopisk graviditet er en sjælden situation, når der er en intra-uterin og ekstra-uterin graviditet, der forekommer samtidigt.

diagnose

diagnosen af ektopisk graviditet er ikke altid let; og en forsinkelse i diagnose og behandling kan have alvorlige konsekvenser. Tidlig diagnose kan foretages før tegn og symptomer vises.

muligheden for ektopisk graviditet bør udelukkes hos kvinder i den fødedygtige alder, selv i fravær af risikofaktorer (såsom tidligere ektopisk graviditet, PID), fordi omkring en tredjedel af kvinder med en ektopisk graviditet ikke har nogen kendte risikofaktorer. Klinisk mistanke er nøglen til at identificere kvinder, der har brug for hurtig og omhyggelig evaluering.

symptomerne og tegnene på ektopisk graviditet kan ligne de almindelige symptomer og tegn på andre tilstande, såsom gastrointestinale tilstande eller urinvejsinfektion.

en detaljeret historie, klinisk undersøgelse og forskellige tests hjælper med at diagnosticere ektopisk graviditet.

(A) historie– en ordentlig historie og fysisk undersøgelse er de første trin til at indlede en passende oparbejdning, der vil resultere i en nøjagtig og rettidig diagnose af en ektopisk graviditet.

• mavesmerter med spotting, der normalt forekommer seks til otte uger efter den sidste normale menstruationsperiode, er de almindelige symptomer på tubal graviditet hos symptomatiske patienter. Andre præsentationer afhænger af placeringen af ektopisk graviditet.
• mindre almindeligt ektopisk graviditet præsenterer smerter, der udstråler til skulderen, vaginal blødning, synkope og/ eller tegn på hypovolemisk chok.
• Fund som hypotension og markant abdominal ømhed med bevogtning og rebound ømhed antyder en utæt eller brudt ektopisk graviditet.

(B) spekulum og bimanuel undersøgelse har en begrænset diagnostisk værdi, og fund kan være uspecifikke. Resultaterne omfatter:

• let forstørret og blød livmoder (forstørrelse af livmoderen er mindre end forventet i en graviditetsvarighed)
• tilstedeværelse af ømhed i livmoderen eller livmoderhalsen
• en adneksal masse kan palperes på den ene side
• Livmoderindhold kan være til stede i vagina på grund af udstødning af endometrial foring stimuleret af en ektopisk graviditet

(c) graviditetstest – en urin graviditetstest er positiv i ektopisk graviditet.

(D)ultrasonografi-det er det vigtigste redskab til diagnosticering af en ekstrauterin graviditet.

• Transvaginal ultrasonografi eller endovaginal ultrasonografi kan bruges til at visualisere en intrauterin graviditet 24 dage efter ægløsning eller 38 dage efter den sidste menstruationsperiode (ca.1 uge tidligere end transabdominal ultrasonografi).
• visualisering af en intrauterin sac, med eller uden føtal hjerteaktivitet, er ofte tilstrækkelig til at udelukke ektopisk graviditet.
• ved endovaginal ultralydsscanning kan fravær af en intrauterin graviditet (eller en tom livmoder) med en serumkrus-human choriongonadotropin (b-hCG), der er større end diskriminerende afskæringsværdi, være en ektopisk graviditet eller en nylig abort.
• ultralyd er også et vigtigt redskab til diagnosticering af ikke-tubale ektopiske graviditeter.

Farvestrømsdoppler-ultralyd kan være nyttigt i tilfælde, hvor en svangerskabssæk er tvivlsom eller fraværende.

(e)Test til påvisning af serumkrus-humant choriongonadotropin (b-hCG) – b-hCG er forudsigelig i de første uger af en normal intrauterin graviditet (IUP). Dette kontrolleres normalt hver 48.time, fordi hormonniveauet med en graviditet i livmoderen stiger med 63% hver 48. time (kendt som ‘fordoblingstid’), mens niveauerne med ektopiske graviditeter normalt er lavere og stiger langsommere eller forbliver de samme. b-hCG-niveau mindre end 1.500 mIU/mL er forudsigeligt for ektopisk graviditet.

b-hCG-niveauet er mere nyttigt til at skelne unormalt fra normale graviditeter end det er til at skelne ektopisk fra intrauterin graviditeter.

(f) laparoskopi-det er indiceret til patienter, der er hæmodynamisk ustabile med flere tegn og symptomer på ektopisk graviditet.

kombinationen af følsomme urin graviditetstest, transvaginal ultralyd og serum hCG estimater muliggør tidlig diagnose af ektopisk graviditet.

Ledelse

for at minimere risikoen for kvindens helbred/eller for at redde kvindens liv behandling af ektopisk graviditet er nødvendig. Behandlingsmuligheder afhænger af graviditetens varighed, klinisk tilstand, fertilitetsstatus, scanningsresultater og niveau af b-hCG.

forskellige behandlingsmuligheder er-

(a) forventningsfuld ledelse: udtrykket forventningsfuld ledelse defineres normalt som vågent ventetid eller tæt overvågning af en læge i stedet for øjeblikkelig behandling. I forventningsfuld behandling gives der ingen behandling, og patienten følges nøje med ugentlig transvaginal ultralyd og ugentlige blodmålinger af b-hCG, indtil niveauet er mindre end10 mIU/mL. Forventningsfuld ledelse kan rådes, når:

• en ultralydsscanning viser en lille ektopisk graviditet uden blødning i maven, lav, faldende urin-hCG-værdier, og patienten er villig til at komme til tæt opfølgning.
• en ektopisk graviditet er mistænkt, men klinisk undlader at vise en ektopisk graviditet.

(b) medicin– undertiden lægemiddel (systemisk methotreksat) anvendes til behandling af meget tidlige stadier af graviditet uden for livmoderen, når røret ikke er brudt. Lægemidlet stopper den videre udvikling af graviditeten, og det bliver gradvist reabsorberet af kroppen, der forlader æggelederen intakt.

• succesraten for medicinsk behandling varierer (65-95%) afhængigt af de omstændigheder, hvor metotreksat gives.
• opfølgningsbesøg i få uger er nødvendige for at sikre, at graviditeten er helt afsluttet.
• en pålidelig prævention bør anvendes i mindst 3 måneder.

(C) kirurgi– kirurgisk ledelse udfører en operation for at fjerne ektopisk graviditet, og det er den mest etablerede form for behandling. Kirurgi kan også udføres, hvis forventet ledelse eller medicinsk ledelse har mislykkedes.

en ektopisk graviditet kan fjernes fra æggelederen ved hjælp af to typer kirurgiske procedurer kaldet salpingostomi og salpingektomi. Disse procedurer kan udføres ved enten laparoskopi eller laparotomi.

• laparoskopi (nøglehulskirurgi) -en fordel ved laparoskopisk kirurgi er, at operationen er mindre invasiv, og dermed er restitutionstiden hurtigere og mindre smertefuld sammenlignet med en laparotomi.
• laparotomi (åben kirurgi) udføres normalt, når der er kraftig indre blødning/brud eller tilstedeværelse af tidligere arvæv og i en nødsituation.

Salpingostomi– hvis der ikke er sket brud; produkterne af befrugtning fjernes gennem et lille længdemæssigt snit i æggelederen (lineær salpingostomi). Der er en meget lille risiko for, at nogle af graviditetsprodukterne kan forblive i røret efter salpingostomi. Derfor anbefales patienten at have ugentlige blodprøver for at overvåge hCG niveauer og nedsat niveau af hCG viser, at graviditeten er helt løst.

salpingektomi– hvis røret allerede er brudt eller beskadiget som følge af en ektopisk graviditet, udføres salpingektomi for at fjerne det beskadigede æggeleder. I denne procedure fjernes et segment af æggeleder. Det resterende sunde æggeleder kan forbindes igen. Salpingektomi er passende for kvinder, der har et sundt kontralateralt rør.

Total salpingektomi udføres hos en patient, der har afsluttet fødsel og ikke længere ønsker fertilitet.

væv fjernet på operationstidspunktet kan sendes til test i laboratoriet, hvis faciliteter er der.

fremtidig fertilitet–

• chancerne for at få en vellykket graviditet i fremtiden er gode. Hvis kun et æggeleder er til stede, reduceres chancerne for at blive gravid kun lidt.
• kvinder, der har haft en tidligere ektopisk graviditet, har højere risiko for gentagelse.
• Salpingostomi og salpingektomi har den samme effekt på kvindernes fremtidige fertilitet, når et sundt æggeleder er til stede.
• Salpingostomi kan foretrækkes; hvis andet rør er beskadiget. Dette kan forbedre chancerne for at blive gravid i fremtiden.
• laparoskopi og medicinsk terapi er nu opstået som de meget anvendte terapeutiske procedurer med stor succes med hensyn til reduceret sygelighed, kortere hospitalsophold og bevarelse af fertilitet.

Rh (rhesus) faktor-
alle gravide kvinder (inklusive ektopiske graviditeter), der er Rh-negative (bestemt ved en blodprøve), skal modtage Rh-immunglobulin (antistoffer rettet mod Rh).

komplikationer

den mest almindelige komplikation er brud med indre blødninger, som kan føre til hypovolemisk chok. I første trimester er ektopisk graviditet den mest almindelige årsag til graviditetsrelaterede dødsfald, og 10% af mødredødsfald kan skyldes ektopisk graviditet.

forebyggelse

en ektopisk graviditet antager større betydning på grund af dens stigende forekomst og dens indvirkning på kvinders fertilitet og dødelighed.

manglende viden om seksuel sundhed prædisponerer kvinder for seksuelt overførte sygdomme. Sundhedsuddannelse vedrørende sikker seksuel praksis, for at få hurtig behandling af seksuelt overførte infektioner (sti ‘ er), undgåelse af risikoadfærd som rygning og levering af familieplanlægningstjenester er meget nødvendig for forebyggelse af ektopisk graviditet.

forekomst af ektopisk graviditet kan ikke forhindres, men komplikationer kan reduceres/ forhindres ved tidlig diagnose og behandling. Øget opmærksomhed hos læger og brug af ultralyd i den tidlige graviditet kan føre til tidlig diagnose og en konservativ behandling.

kvinder bør søge tidlig rådgivning fra en sundhedsperson, når hun er gravid. Hun bør rådes til en ultralydsscanning mellem 6 og 8 ugers graviditet for at bekræfte, at graviditeten udvikler sig i livmoderen.