En Guide til konjunktival tumorer
konjunktival tumorer omfatter et spektrum af godartede og ondartede neoplasmer.1-5 typerne varierer afhængigt af alder og race, systemisk immunstatus og langvarig eksponering. En stor undersøgelse af 5.002 tilfælde fra et okulært onkologisk center afslørede, at 52% var godartede, 18% var premaligne og 30% var ondartede (tabel 1).1,2 selvom denne rapport var fra et okulært onkologisk center, og maligniteter kan være overrepræsenteret, er det vigtigt for klinikere at forstå forskellige konjunktivaltumorer.
de fem mest almindelige tumorer var nevus (23%), okulær overflade pladeformet neoplasi (OSSN, 14%), primær erhvervet melanose (PAM, 12%), melanom (12%) og lymfoid tumor (9%).5 maligne tumorer blev set oftest hos voksne og omfattede melanom (12%), pladecellecarcinom (SCC, 9%), lymfom (7%), Kaposis sarkom (<1%), metastase (<1%) og andre.1 konjunktival tumorer hos børn viser kun malignitet 3% af tiden.5
denne gennemgang af de mest almindelige konjunktivaltumorer vil forberede dig til at håndtere dem korrekt, hvad enten det er på dit kontor eller gennem henvisning.
Fig. 1. Limbal OSSN: med leukoplakia og hornhindeinddragelse (A), med fremtrædende iboende vaskularitet og føderkar (B), hos en HIV-patient (C) og med dyb hornhindeinvasion, der kræver resektion og plakstrålebehandling (D). Klik på billedet for at forstørre.
okulær overflade pladeformet neoplasi
den generelle kliniske betegnelse for OSSN inkluderer et spektrum af maligniteter, der spænder fra milde epiteldysplastiske ændringer, såsom konjunktival intraepitelial neoplasi (CIN), til mere alvorligt invasivt karcinom, der invaderer gennem kældermembranen ind i substantia propria, såsom pladecellecarcinom.
kliniske træk. Konjunktival OSSN forekommer klassisk hos ældre kaukasiske mænd, især dem med kronisk soleksponering. I USA er konjunktival SCC fem gange mere almindelig hos mænd og kaukasiere. Imidlertid, i Afrika, konjunktival SCC er næsten lige så almindelig hos mænd og kvinder, og det forekommer i en yngre alder end i USA.6
okulær overflade pladeformet neoplasi præsenterer normalt som en ensidig, vaskulariseret gelatinøs masse, der er placeret i den soleksponerede conjunctiva ved nasal eller temporal limbus (Figur 1). Overliggende leukoplakia, udvidede føderkar og skummende infiltration af det tilstødende hornhindeepitel kan forekomme og kan sjældent invadere ind i kloden eller bane.
Klik på tabel for at forstørre.
prædisponerende faktorer. De vigtigste miljømæssige faktorer for OSSN inkluderer kronisk soleksponering og eksponering for cigaretrøg. To centrale vært prædisponerende faktorer omfatter fair teint og underliggende human immundefekt virus (HIV) og human papillomavirus.6 patienter med immundefekt, især dem med HIV, er i fare for OSSN og kan have avancerede, bilaterale og invasive tumorer.1 Dette ses især i Afrika, hvor HIV er udbredt, og OSSN forekommer hos både mænd og kvinder og i en yngre alder.6 Anden immundysregulering kan prædisponere en patient for OSSN, herunder organtransplantation immunsuppression, eksem/atopi, okulær cicatricial pemphigoid, kseroderma pigmentosum og autoimmune tilstande.7
klassificering. American Joint Committee on Cancer (AJCC) ‘ s 8.udgave manual giver den seneste klassifikation for konjunktivalkarcinom, herunder SCC og CIN (tabel 2).8
Ledelse. Dette involverer kirurgisk resektion ved hjælp af” no-touch ” -teknikken eller ikke-kirurgiske terapier såsom topisk kemoterapi med mitomycin C (MMC) eller 5-fluorouracil (5-FU), topisk eller injiceret immunterapi med interferon alfa-2b (IFN), topisk antiviral medicin (cidofovir) eller fotodynamisk terapi.7,9-11
den kirurgiske no-touch-teknik involverer detaljeret evaluering af tumoren ved hjælp af spaltelampebiomikroskopi til at visualisere alle tumormargener, inklusive bulbar, forniceal og tarsal komponenter, for at forstå hele omfanget af tumoren og gøre det muligt for klinikeren at håndtegne en skabelonoptagelse.9 Denne skabelon tages derefter ind i operationen for at sikre, at hele tumoren fjernes.
på operationstidspunktet holdes kun det omgivende normale væv med pincet, og tumoren berøres aldrig for at undgå såning af tumor. Derudover anvendes afbalanceret saltopløsning ikke under operationen for at undgå væskedispersion af kræftceller. Efter fjernelse af tumor er lukning med rene instrumenter afgørende. Ved hjælp af denne teknik til OSSN findes tumor persistens eller gentagelse i færre end 5% af tilfældene.
Klik på tabel for at forstørre.
topisk kemoterapi med 5-FU eller MMC er effektiv til at løse OSSN, ofte inden for to til fire ugers behandling, selvom der findes en risiko for stamcellemangel. Vores topiske terapipræference er immunterapi med IFN, da det tolereres godt med god tumorkontrol, ofte over tre måneder og med ringe komplikation og kun mindre follikulær konjunktivitis.10,11 disse lægemidler kan være lokalt giftige for hornhindeepitelet, men mindre med interferon, og patienter skal følges nøje, mens de er på dem. Hvis omkostningerne er en faktor for patienten, aktuel 5-FU er den billigste, efterfulgt af MMC og derefter IFN.
konjunktival lymfoide tumorer
lymfoide neoplasmer spænder fra tumorer med lav til høj kvalitet og stammer fra monoklonal proliferation af lymfocytter. De lymfoide tumorer, der forekommer i den periokulære region, involverer ofte flere væv, såsom bindehinden, bane og øjenlåg og kaldes “okulære adneksale” lymfoide tumorer, herunder godartet reaktiv lymfoid hyperplasi (BRLH) og lymfom.
BRLH og lymfom er i modsatte ender af spektret, hvor BRLH forekommer klinisk som en lokaliseret “lakseplaster” og histopatologisk godartet, mens lymfom også fremstår som en “lakseplaster”, men med mere aggressive histopatologiske træk med mitotisk aktivitet og klassificeret som ondartet.
okulære lymfoide tumorer er typisk af B-celle Oprindelse. En multicenterundersøgelse af 268 patienter med konjunktival lymfom fandt de fire mest almindelige typer inkluderet ekstranodalt marginalområdelymfom (tidligere betegnet slimhindeassocieret lymfoidvæv) i 68%, follikulært lymfom (FL) i 16%, mantelcellelymfom (MCL) i 7% og diffus stort B-celle lymfom (DLBCL) i 5%.12 andre typer af konjunktival lymfom omfatter lymfoplasmacytisk lymfom og plasmacytom.
kliniske træk. Konjunktival lymfom forekommer normalt hos ældre patienter mellem 60 og 70 år. Denne tumor kan manifestere sig som primært lymfom, begrænset til det periokulære område eller som sekundært lymfom med sygdom andre steder. Det meste primære lymfom forekommer med lymfom og FL og sekundært lymfom med DLBCL og MCL. En analyse af 117 patienter med konjunktival lymfom fandt systemisk involvering hos 31%, oftest hos dem med bilateralt multifokalt okulært adneksalt lymfom.13
konjunktival lymfom manifesterer sig klassisk som en lyserød laksefarvet, glat overflade subkonjunktivmasse, undertiden med føderfartøjer (figur 2). Denne glatte, multilobulerede masse kan ligne follikulær eller papillær konjunktivitis. Denne tumor er oftest placeret i konjunktival forniks (44%) eller midbulbar (42%) region og sjældent i caruncle (7%) eller limbus (7%).13 ud over bindehinden kan lymfom findes infiltrerende bane, øjenlåg eller uvea.13 de fleste patienter med konjunktival lymfom udviser ikke en intraokulær komponent, men hvis den er til stede, ligger den generelt i uvea og ikke nethinden eller glaslegemet.
Fig. 2. Conjunctival lymphoma can be salmon-pink (A) or multilobulated forniceal (B). Medial forniceal conjunctival lymphoma before (C) and after (D) ritiximab. Click image to enlarge.
Predisposing factors. Immune dysfunction and autoimmune conditions, as well as infective etiologies such as Helicobacter pylori and Chlamydia psittaci are all predisposing factors for conjunctival lymphoma. BRLH kan være en potentiel forløber for lymfom og, mens overvejende findes hos voksne, kan lejlighedsvis forekomme hos børn.5 faktisk, jo yngre patienten på tidspunktet for diagnosen af en konjunktival lymfoid tumor, jo mere sandsynligt er det BRLH og ikke lymfom.
klassificering. Der findes flere klassifikationer for konjunktival lymfom, herunder Ann Arbor, Verdenssundhedsorganisationen og AJCC 8.udgave iscenesættelse (tabel 3).8 den kliniske iscenesættelse af AJCC er baseret på tumorplacering, regional lymfeknude og fjern involvering.8
Klik på tabel for at forstørre.
Ledelse. Omsorg for patienter med konjunktival lymfom afhænger primært af omfanget af periokulær involvering, systemisk involvering og deres generelle helbred. Hos patienter med kun konjunktival lymfom og ingen systemisk involvering er behandlingen fokuseret på fuldstændig kirurgisk resektion. Behandling med ekstern strålebehandling eller rituksimab er muligheder, hvis tumoren ikke kan resekteres. For dem med periokulært og systemisk lymfom er behandling med systemisk rituksimab eller tilsætning af kemoterapi overvejelser.
systemisk prognose med konjunktival lymfom er direkte relateret til hver undertype, da en undersøgelse fandt, at den femårige overlevelse var 97% for ENML, 82% for FL, 55% for DLBCL og kun 9% for MCL.12
konjunktival melanom
konjunktival melanocytiske tumorer er utvivlsomt almindelige, hvilket repræsenterer mere end 50% af tilfældene i en stor række konjunktivaltumorer fra en okulær onkologisk enhed.1,2 denne klasse af melanocytiske tumorer inkluderer mange typer, såsom nevus, hudrelateret melanose, PAM, sekundær erhvervet melanose, melanom og metastaser.1-5 på nogle kontinenter, hvor patienter har mørke hudfarver, kan selv OSSN forekomme melanocytisk. Af disse læsioner repræsenterer konjunktival nevus 45%, og primært konjunktival melanom repræsenterer 23% af alle melanocytiske tumorer i en okulær onkologisk praksis.2
i USA fordobles den aldersjusterede forekomst af konjunktival melanom mellem 1973 og 1999 fra 0, 27 pr.14,15 forekomsten steg 295% hos hvide mænd i USA i samme 27-årige periode, især blandt mænd i alderen 60 år eller ældre.14 forskere spekulerer i, at den stigende hastighed kan være relateret til eksponering for ultraviolet lys.
kliniske træk. Konjunktival melanom er en pigmenteret eller ikke-pigmenteret malignitet, der kan opstå fra PAM, nevus eller de novo.16 melanom kan findes på limbal, bulbar, forniceal eller palpebral conjunctiva og demonstrerer ofte dilaterede, snoede føder og iboende kar, typisk omgivet af flad PAM (figur 3). Generelt er tumorer, der måler større end 2 mm i tykkelse, i betydelig risiko for lymfeknudemetastase. Tumorinvasion i kredsløbet er særlig alvorlig med betydelig metastatisk risiko.
lokal tumorfornyelse eller ny tumor findes i 50% af tilfældene, ofte relateret til ny PAM-transformation. Fjernmetastase-ofte til den præaurikulære, submandibulære eller cervikale lymfeknudekæde-findes hos 25% af patienterne. Sentinel lymfeknudebiopsi kan hjælpe klinikere med at evaluere for subklinisk lymfeknudeinfiltration. Flere gentagelser, især dem, der involverer bane, nødvendiggør orbital eksenteration.
prædisponerende faktorer. Den vigtigste prædisponerende faktor for konjunktival melanom er tilstedeværelsen af langvarig konjunktival nevus eller PAM.16-18 når man studerede konjunktival melanomoprindelse ved histopatologi, fandt forskerne, at oprindelsen var PAM i 74%, De novo i 19% og nevus i 7%.16 kliniske undersøgelser estimerer, at en ud af 300 nevi udvikler sig til melanom.17,18
Fig. 3. Pigmenteret konjunktival melanom kan opstå fra PAM (a). Ikke-pigmenteret konjunktival melanom kan have intens vaskularitet (B). PAM kan også forårsage blandet Pigmenteret / ikke-pigmenteret konjunktival melanom (C). PAM forårsagede limbalt melanom hos denne afroamerikanske patient (D). Klik på billedet for at forstørre.
en stor klinisk undersøgelse viste, at den 10-årige risiko for Pam-transformation til melanom var omkring 9%, og den større grad af PAM fremmede en større risiko for transformation til melanom.19 Derfor er det vigtigt at identificere PAM og behandle denne tilstand med kirurgisk udskæring, kryoterapi og endda overfladisk keratektomi (hvis der er hornhindeinddragelse) med det formål at forhindre melanom.
differentieringen af konjunktival nevus fra melanom kan være udfordrende. I en nylig analyse af 510 tilfælde af konjunktival nevus vs. melanom hos børn var melanom mere almindeligt hos ældre børn med en relativ risiko (RR) på 4,80, større tumortykkelse (RR på 1,14), større base (RR på 4,92), tumorblødning (RR på 25,30) og mangler indre cyster (RR på 5,06).5 forskerne tildelte disse funktioner, prædiktive for konjunktival melanom hos børn, til en mnemonic: CATCH melanom, der repræsenterer: børn alder ældre, tykkelse/base større, cyste mangler, blødning for melanom.5
differentiering af PAM fra melanom kan også være udfordrende; imidlertid har melanom tykkelse, og PAM er helt flad. I en analyse af 1.224 tilfælde af Pam vs. melanom i alle aldre, melanom med signifikant større baseret på median patientalder (54 vs. 61 år); mandligt køn (35% vs. 49%); placering i forniks (2% vs. 6%) og tarsus (1% vs. 4%); større median basal diameter (6 mm vs. 8 mm), tykkelse (<1 mm vs. 1 mm), fødefartøjer (10% vs. vs. 48%) og indre kar (4% vs. 33%); og blødning (<1% vs. 3%).2
Vævsbiomarkører er vigtige for vurderingen af konjunktival melanom og inkluderer BRAF-mutation, TERT-promotormutation og PTEN-mutation.1 Det er kritisk at identificere disse biomarkører, når man planlægger systemisk terapi til behandling eller forebyggelse af metastase, da målrettede terapier mod visse biomarkører er tilgængelige, såsom vemurafenib til BRAF-muteret malignitet.
Klik på tabel for at forstørre.
klassificering. AJCC ‘ s kliniske klassificering for konjunktival melanom er baseret på tumoromfang ved kvadranter, tumorplacering og invasive træk (Tabel 4).8 vores team studerede resultater af konjunktival melanom baseret på AJCC 7.udgave og fandt, at denne iscenesættelse var meget forudsigelig for prognosen.20 melanom klassificeret som T2 og T3 (sammenlignet med T1) viste signifikant højere satser for lokal gentagelse, regional lymfeknudemetastase, fjern metastase og død.
Ledelse. Pleje af konjunktival melanom involverer dybest set komplet kirurgisk resektion ved hjælp af No-touch-teknikken for at undgå tumorsåning. Den første operation er den vigtigste, da delikat fjernelse af hele tumoren uden tumorsåning er nøglen til at forhindre fremtidige gentagelser og metastaser.16
melanom ved corneoscleral limbus fjernes under driftsmikroskopet også ved hjælp af No-touch-teknikken. Den flade hornhindekomponent fjernes med absolut alkohol, overfladisk epitheliektomi uden forstyrrelse af Buemandens membran. Konjunktivaldelen fjernes med 2 mm til 3 mm margener og frigives ved limbus ved hjælp af flad episcleral dissektion. Hvis scleral invasion er til stede, anvendes plakstrålebehandling. Alle konjunktivalmargener behandles med dobbelt fryse-tø kryoterapi.
rekonstruktion involverer primære lukningsteknikker, rotationsklap eller fostervandsmembrantransplantation, ofte med symblepharonring med fostervandsmembran drapering. Melanom, der strækker sig ind i kredsløbet, kræver orbital eksenteration eller for nylig immunterapi med kontrolpunkthæmning.21
patienter med konjunktival melanom bør overvåges af en okulær onkolog for lokal gentagelse og af en systemisk melanom onkolog for metastatisk sygdom, især med regional lymfeknude palpation og sentinel lymfeknude biopsi. Metastaser forekommer oprindeligt i de præaurikulære eller submandibulære lymfeknuder, derefter senere i lungen og hjernen. Nye beviser tyder på, at melanommetastase kan være følsom over for BRAF-hæmmere eller immunkontrolhæmmere.21,22
Konjunktivaltumorer omfatter et bredt spektrum af tumorer. De mest almindelige maligniteter omfatter OSSN, lymfom og melanom. Anerkendelse af de klassiske kliniske træk, forståelse af forløbere og hurtig og passende håndtering af disse maligniteter er vigtige for de bedste patientresultater.
Drs. Shields, Lally og Shields arbejder i Ocular Oncology Service på testamenter Eye Hospital, Thomas Jefferson University, i Philadelphia. Støtte fra Eye Tumor Research Foundation, Philadelphia.
1. Shields CL, Chien JL, Surakiatchanukul T, et al. Konjunktival tumorer: gennemgang af kliniske træk, risici, biomarkører og resultater. 2017 J. Donald M. Gass Foredrag. Asien Pac J Ophthalmol. 2017;6:109-20.
2. Skjolde CL, Alset AE, Boal NS, et al. Konjunktival tumorer i 5002 tilfælde. Sammenlignende analyse af godartede versus ondartede modstykker. 2016 James D. Allen Foredrag. Am J Ophthalmol. 2017;173:106-33.
3. Shields CL, Shields JA. Tumorer i bindehinden og hornhinden. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
4. Grossniklaus han, Grøn, Luckenbach M, et al. Konjunktival læsioner hos voksne. En klinisk og histopatologisk gennemgang. Hornhinde. 1987;6:78-116.
5. Skjolde CL, Sioufi K, Alset AE, et al. Konjunktival tumorer hos børn. Funktioner, der adskiller godartet fra maligne tumorer. JAMA Ophthalmol. 2017;135:215-24.
6. Gichuhi S, Sagoo MS, Viiss HA, et al. Epidemiologi af okulær overflade pladeformet neoplasi i Afrika. Trop Med Int Sundhed. 2013;18:1424-43.
7. Skjolde CL, Ramasubramanian a, Mellen P, skjolde JA. Konjunktival pladecellecarcinom, der opstår hos immunsupprimerede patienter (organtransplantation, human immundefektvirusinfektion). Oftalmologi. 2011;118:2133-7.
8. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., EDS. AJCC kræft iscenesættelse Manual. 8. udgave. Chicago; Springer International Publishing: 2017.
9. Skjolde JA, skjolde CL, de Potter PV. Kirurgisk tilgang til konjunktival tumorer. 1994 Lynn B. McMahan Foredrag. Arch Ophthalmol. 1997;115:808-15.
10. Shields CL, Kaliki S, Kim HJ, et al. Interferon til okulær overflade pladeformet neoplasi i 81 tilfælde: resultater baseret på American Joint Committee on Cancer classification. Hornhinde. 2013;32(3):248-56.
11. Karp CL, Galor A, Chhabra S, et al. Subkonjunktiv / perilesional rekombinant interferon a2b til okulær overflade pladeformet neoplasi: en 10-årig gennemgang. Oftalmologi. 2010;117(12):2241-6.
12. Kirkegaard MM, Rasmussen PK, Coupland SE, et al. Konjunktival lymfom-en international multicenter retrospektiv undersøgelse. JAMA Ophthalmol. 2016;134:406-14.
13. Shields CL, Shields JA, Carvalho C, et al. Konjunktival lymfoide tumorer: klinisk analyse af 117 tilfælde og forhold til systemisk lymfom. Oftalmologi. 2001;108:979-84.
14. Yu GP, Hu DN, McCormick S, Finger PT. Konjunktival melanom: Er det stigende i USA? Am J Ophthalmol. 2003;135:800-6.
15. Tuomaala S, Kivela T. korrespondance vedrørende konjunktival melanom: er det stigende i USA? Am J Ophthalmol. 2003;136:1189-90.
16. Shields CL, Markus JS, Belinsky I, et al. Konjunktival melanom. Resultater baseret på tumoroprindelse i 382 på hinanden følgende tilfælde. Oftalmologi. 2011;118:389-95.
17. Shields CL, Fasiuddin af, Mashayekhi A, et al. Konjunktival nevi: kliniske træk og naturligt forløb hos 410 på hinanden følgende patienter. Arch Ophthalmol. 2004;122:167-75.
18. Gerner N, Norregaard JC, Jensen OA, Prause JU. Konjunktival naevi i Danmark 1960-1980. En 21-årig opfølgningsundersøgelse. Acta Ophthalmol Scand. 1996;74:334-7.
19. Shields JA, Shields CL, Mashayekhi A, et al. Primær erhvervet melanose i bindehinden: risici for progression til melanom i 311 øjne. I 2006 forelæsning. Oftalmologi. 2008;115:511-9.
20. Shields CL, Kaliki S, Al-Dahmash S, et al. American Joint Committee on Cancer (AJCC) klinisk klassificering forudsiger konjunktival melanomresultater. Ophthalm Plast Reconstr Surg. 2012; 5:313-23.
21. Sagiv O, Thakar SD, Kandl TJ, et al. Immunterapi med programmeret celledød 1 hæmmere til 5 patienter med konjunktival melanom. JAMA Ophthalmol. 2018 november 1; 136 (11): 1236-41.
22. Dalvin LA, Shields CL, Orloff M, et al. Checkpoint inhibitor immunterapi. Systemiske indikationer og oftalmiske bivirkninger. Nethinden. 2018;6:1063-78.
