en oversigt over kognitiv Afhjælpningsterapi til mennesker med alvorlig psykisk sygdom

abstrakt

kognitiv afhjælpning henviser til ikke-farmakologiske metoder til forbedring af kognitiv funktion hos mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Kognitiv afhjælpningsterapi (CRT) kan leveres via edb-programmer af varierende længde og kompleksitet eller kan udføres en-til-en af en uddannet kliniker. Der har været en betydelig interesse i kognitiv afhjælpning, drevet af anerkendelse af, at kognitive underskud er en vigtig determinant for resultatet hos mennesker med svær, kroniske psykiske sygdomme. CRT har vist sig at være effektiv, især hvis den kombineres med erhvervsrehabilitering.

1. Kognitiv svækkelse ved alvorlig psykisk sygdom

udtrykket “alvorlig psykisk sygdom” (SMI) tages generelt for at omfatte kroniske psykotiske lidelser. Mens mange mennesker i denne kategori lider af skisofreni, er lidelser som skisoaffektiv lidelse, vrangforestillinger og bipolar lidelse også ofte forbundet med vedvarende symptomer, kognitiv svækkelse og langvarig handicap . Data indsamlet fra 1875 mennesker med SMI viste, at deres nuværende kognitive evne var markant svækket sammenlignet med den generelle befolkning. I gennemsnit scorede personer med psykose 1,6 standardafvigelser under den generelle befolkning på en test af informationsbehandlingshastighed .

der er nogle forskelle mellem diagnostiske grupper. Børn, der senere udvikler schisofreni, er mere tilbøjelige til at være langsomme med at lære at tale og have nedsat sprog og aritmetisk evne i barndommen , hvilket afspejler neuroudviklingsprocesser, der ligger til grund for voksen schisofreni . I modsætning hertil har mennesker med bipolar lidelse en tendens til at have gennemsnitlig eller overlegen uddannelsesmæssig præstation som børn, hvilket antyder en anden sygdomsbane . Ikke desto mindre er kognitiv svækkelse på trods af premorbide forskelle tydelig i både affektive psykoser (bipolar lidelse og psykotisk depression) og ikke-affektive psykoser (schisofreni) selv i de tidlige stadier af lidelsen. Kognitiv svækkelse er generelt mest dybtgående og gennemgribende i schisofreni .

erhvervsmæssige resultater er dårlige hos mennesker med SMI, hvor mange oplever langtidsledighed og velfærdsafhængighed, på trods af bevis for, at de kunne få betydelig fordel af engagement i lønnet beskæftigelse . Talrige undersøgelser har vist en sammenhæng mellem sværhedsgraden af kognitiv svækkelse og funktionelle, sociale og erhvervsmæssige resultater i schisofreni . Tilsvarende har kognitive underskud i bipolar lidelse vist sig at være forbundet med nedsat psykosocial funktion . Kognitiv svækkelse er en vigtig determinant for dårligt engagement med erhvervsrehabiliteringstjenester og manglende opretholdelse af jobtid . Forskning i foranstaltninger til forbedring af kognition er derfor drevet af håbet om, at sådanne forbedringer kan føre til bedre langsigtede økonomiske såvel som funktionelle resultater sammen med større muligheder for social integration.

en række medikamenter er blevet afprøvet, specifikt rettet mod kognitiv funktion . Behandling med closapin er forbundet med forbedringer i arbejdshukommelsen, selvom normale præstationsniveauer ikke opnås . Mens andre atypiske antipsykotiske lægemidler har vist sig at være forbundet med forbedret kognition, ser det ud til, at meget af denne forbedring er en artefakt af undersøgelsesdesign med manglende korrekt adressering af praksiseffekter .

meget høje niveauer af tobaksbrug findes blandt mennesker med schisofreni , og interessant nok forbedrer nikotin deres evne til at filtrere irrelevant information og styre komplekse miljøer . Lægemidler, der virker på nikotinreceptorer, kan derfor have en rolle i at forbedre kognition ved schisofreni. En række andre mål for lægemiddeludvikling er blevet identificeret, men indtil videre har ingen af de tilgængelige lægemidler vist væsentlig fordel i kliniske forsøg . Denne mangel på fremskridt inden for psykofarmakologi har fremhævet behovet for effektive ikke-farmakologiske metoder til kognitiv afhjælpning.

2. Kognitiv Afhjælpning: Undersøgelsespopulationer

stort set al forskning vedrørende kognitiv afhjælpning i SMI er blevet udført hos mennesker med schisofreni, måske fordi, som beskrevet ovenfor, schisofreni har vist sig at være forbundet med de mest alvorlige kognitive underskud. Der har været en undersøgelse, der sammenligner kognitiv afhjælpning i schisofreni og schisoaffektiv lidelse, som fandt, at kognitiv forbedringsterapi, en to-årig intervention inklusive både computertræning og sociale kognitive gruppesessioner, var lige så effektiv i begge grupper. Harvey et al. (2010) antyder, at mennesker med bipolar lidelse også kan drage fordel af de behandlinger, der bruges til at tackle kognitive underskud i schisofreni . Deckersbach et al. (2010) har rapporteret, at et 14-session kognitivt afhjælpningsprogram designet til at behandle både resterende depressive symptomer og kognitiv svækkelse hos mennesker med bipolar lidelse og leveret til hver deltager individuelt var effektivt til at reducere depression og forbedre erhvervsmæssig og psykosocial funktion. Dette var en lille undersøgelse () uden kontrolgruppe, men det giver en indikation af, at yderligere forskning i kognitiv afhjælpning i bipolar lidelse er berettiget .

3. Metoder til kognitiv afhjælpning

en ekspertkonsensusgruppe har defineret kognitiv afhjælpningsterapi (CRT) som “en adfærdstræningsbaseret intervention, der sigter mod at forbedre kognitive processer (opmærksomhed, hukommelse, udøvende funktion, social kognition eller metakognition) med målet om holdbarhed og generalisering” . En række forskellige metoder til kognitiv afhjælpning er beskrevet i forskningslitteraturen. Udgangspunktet for denne forskning var at fastslå, om det er muligt at opnå nogen forbedring i kognitiv funktion ved anvendelse af ikke-farmakologiske metoder. Nogle af de tidligste undersøgelser viste, at mennesker med schisofreni kunne læres at forbedre deres præstationer på Sorteringstesten . Enkle strategier som vokalisering (taler højt under udførelsen af opgaven) har vist sig at forbedre ydeevnen på komplekse opgaver . I andre tidlige studier blev computerprogrammer udviklet til at omskole opmærksomhedsunderskud på grund af lukket hovedskade brugt hos mennesker med schisofreni. Resultaterne var blandede, hvor nogle undersøgelser rapporterede forbedring, mens andre ikke fandt nogen ændring .

dernæst blev der udviklet programmer til at målrette de kognitive underskud, der er karakteristiske for schisofreni. Disse programmer adskiller sig betydeligt i deres teoretiske grundlag, metoder, varighed og målresultater. CRT-programmer tager generelt en af to tilgange, enten øvelseslæring, også betegnet øvelse og praksis, eller strategicoaching, hvor deltagerne hjælpes med at udvikle effektive strategier til at udføre kognitive opgaver. Kombinationer af disse to tilgange kan anvendes .

mens tidligere studier ofte brugte KLINIKERADMINISTRERET CRT, bruger nyere studier oftest computeriseret CRT. Edb-metoder har fordelene ved at være standardiserede og mere effektive. Mindre personaletid er nødvendig, da en medarbejder kan føre tilsyn med flere deltagere, og personalet kræver ikke specialiserede færdigheder. De større og mere succesfulde undersøgelser har brugt programmer som Cogpack og CogRehab . Cogpack og Cogrehab består af en række computerbaserede programmer, der adresserer en række kognitive funktioner. Kognitive domæner, herunder hukommelse, opmærksomhed, visuel informationsbehandling, sprog og motorisk funktion er målrettet ved hjælp af interaktive træningsprogrammer. Genevsky et al. (2010) tilfældigt tildelte deltagere til enten 50 timers computerspil eller til 50 timers edb-træning af auditiv opfattelse og lydoptagelse i 10 uger. Disse øvelser blev brugt, da det antages, at tidlige auditive behandlingsunderskud er forbundet med nedsat verbal hukommelse, læseevne og følelsesmæssig anerkendelse. Emner, der påtog sig denne træning, viste forbedringer i arbejdshukommelse, verbal læring og hukommelse og global kognition sammenlignet med sammenligningsgruppen . Disse programmer gør det muligt at udvide terapi gennem uafhængig træning på en hjemmecomputer. Computerleverede programmer er generelt acceptable for deltagerne, især yngre mennesker, for hvem disse programmer ligner rekreative computerspil. Nogle undersøgelser bruger en kombination af de to metoder; for eksempel, Royer et al. (2012) beskrive en kombination af psykologassisteret blyant-og papirøvelser og et edb-træningsprogram .

4. Resultatmål

der er en betydelig variation i resultatmål, og dette gør sammenligning mellem undersøgelser vanskelig. Det National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (måling og Behandlingsforskning for at forbedre kognition i Schisofreni) initiativ forsøgte at tackle manglen på standardisering af instrumenter, der blev brugt til at måle kognition i schisofreni. En konsensus neuropsykologisk batteri af 10 tests blev udviklet til at evaluere ydeevne på tværs af syv domæner, der tidligere viste sig at være nedsat i schisofreni. Disse domæner er hastighed på behandling, opmærksomhed/årvågenhed, arbejdshukommelse, verbal læring, visuel læring; ræsonnement og problemløsning; og social kognition. Normative data for MATRICS testbatteriet er opnået på 300 voksne . På trods af tilgængeligheden af MATRICS-batteriet anvendes der dog fortsat en lang række resultatmål til forskningsevaluering af CRT .

5. Effekt af CRT

Vykes et al. (2007) beskrev en undersøgelse ved hjælp af et klinikerleveret CRT-program hos unge med schisofreni. Programmet krævede 40 timers individuelt arbejde med hver patient . Opgaver blev designet til at forbedre informationsbehandlingsstrategier og omfattede hukommelse, kompleks planlægning og problemløsning. Tre kognitive resultatmål blev valgt, og sammenligninger mellem CRT-gruppen og kontrolgruppen fandt statistisk signifikant forbedring i kun en af disse mål uden nogen signifikant effekt af CRT på symptomens sværhedsgrad eller social funktion. Der var en vis kontrovers om, hvorvidt sådanne beskedne gevinster er værd at investere tid og ekspertise .

men i en meta-analyse af 40 undersøgelser af kognitiv afhjælpning i schisofreni, Vykes et al. (2011) fandt ud af, at CRT resulterede i betydelige forbedringer i global kognition med en gennemsnitlig effektstørrelse på 0,45. Næsten alle kognitive domæner, herunder opmærksomhed og årvågenhed, behandlingshastighed, arbejdshukommelse, ræsonnement, problemløsning og social kognition viste signifikante effektstørrelser fra 0,25 til 0,65. Det er vigtigt, at virkningerne på global kognition blev opretholdt 3-12 måneder efter CRT var afsluttet (effektstørrelse = 0,43). Den gennemsnitlige behandlingsvarighed var 32,3 timer i løbet af 16,7 uger; stikprøvestørrelsen i de fleste undersøgelser var dog lille og varierede fra 10 til 145 personer. Et al. (2011) konkluderede, at CRT kan give fordele til patienter med kognitive vanskeligheder uafhængigt af terapikarakteristika såsom individuel versus gruppeterapi, patientkarakteristika eller prøvestørrelse .

Vikes et al. (2011) foreslog også, at næsten alle kognitive domæner reagerer på afhjælpning i behandlingen af schisofreni. Da kognitiv afhjælpning ikke er domænespecifik, foreslår de, at udfaldsmålet for enhver kognitiv afhjælpningsterapi skal være den effekt, det har på samfundets funktion .

6. Virkelige anvendelser af CRT

forbedring af ydeevne på kognitive tests er ikke i sig selv til gavn; CRT ‘ s mål er at forbedre virkelige resultater som arbejde, socialisering og uafhængige livsfærdigheder. En af manglerne i CRT-forskning har været, at denne terapi ofte er blevet leveret uden samtidige rehabiliteringsprogrammer, og de mere vellykkede studier kombinerer CRT og psykosocial og/eller erhvervsrehabilitering. For eksempel fandt McGurk og Meltser (2000), at en kombination af computerstøttet CRT og erhvervsrehabilitering var mere vellykket med at returnere folk til arbejde end erhvervsrehabilitering alene . En meta-analyse af McGurk et al. (2007) rapporterede, at undersøgelser, der omfattede supplerende psykiatrisk rehabilitering, havde signifikant bedre resultater sammenlignet med kognitiv afhjælpning alene . Dette giver mening, da deltagerne har mulighed for at anvende deres forbedrede kognitive færdigheder direkte på arbejdspladsens udfordringer, hvilket resulterer i iterative læringsmuligheder.

dette understøttes af en metaanalyse, der konkluderede, at CRT var mere effektiv, når den blev forsynet med anden supplerende psykiatrisk rehabilitering . På kort sigt havde CRT-programmerne, der udelukkende fokuserede på kognitive færdigheder, en lille til medium effektstørrelse, men viste ingen signifikant forskel ved opfølgningsvurdering . Disse resultater indikerer, at deltagerne for at maksimere fordelene ved CRT skal arbejde eller være involveret i beskæftigelsesfokuseret rehabilitering. Dette vigtige fund, rapporteret for mere end et årti siden, er ikke desto mindre ikke blevet oversat bredt til tjenester for mennesker med SMI.

CRT har også vist sig at forbedre symptomerne ved schisofreni. Deltagere i en undersøgelse foretaget af Lecardeur et al. (2009) modtog 2 nye CRT ‘ er, den ene rettet mod mental tilstandsattribution og den anden mental fleksibilitet og sammenlignede begge grupper med en kontrolgruppe, der fik behandling som normalt. Symptomerne faldt efter terapi, men ikke i kontrolgruppen. Den mentale fleksibilitetsgruppe viste den mest forbedring . Derudover rapporterede denne undersøgelse, at deltagerne beskrev en subjektiv reduktion af deres kognitive underskud.

i det store og hele har CRT vist sig at have moderate forbedringer på global kognition og i mindre grad fungerer. Imidlertid kan større forbedring af funktionelle resultater opnås ved at kombinere psykosocial rehabilitering og CRT .

7. Afhjælpning af sociale kognitive underskud

Social kognition er et domæne for kognitiv funktion, der inkluderer evnen til at forstå og styre sociale interaktioner. Social kognition henviser til aspekter af kognition, der er kritiske for social funktion og interpersonelle relationer, såsom nøjagtig opfattelse af andres følelser, evnen til at genkende vigtige sociale signaler, sindsteori (TOM) og styring af følelser i sociale situationer . Forskellige komponenter i social kognition har vist sig at være nedsat hos mennesker med schisofreni . Lindenmayer et al. (2012) konkluderede, at CRT kombineret med sanering af følelsesopfattelse frembragte større forbedringer i følelsesgenkendelse, følelsesdiskrimination, social funktion og neurokognition sammenlignet med CRT alene ved kronisk skisofreni . Som det tidligere er vist i kognitiv afhjælpningsforskning, kan træning inden for et område af kognition generalisere til andre sociale kognitionsdomæner, som ikke var det primære fokus for behandlingen . Penad Kriss et al. (2010) rapporterede, at forbedring i udøvende funktion forudsagde forbedret daglig funktion og social kognition blandt mennesker med schisofreni, der havde negative symptomer og neuropsykologisk svækkelse . Dette giver yderligere støtte til generaliserbarheden af CRT-træning til en række kognitive domæner. En meta-analyse af edb CRT fundet en signifikant medium effekt størrelse på 0,64 (CI 0,29–0,99) for Social kognition .

8. Afhjælpning af kognitive forstyrrelser

kognitive illusioner eller forstyrrelser er opfattelser eller vurderinger, der afviger fra virkeligheden på en systematisk måde og afspejler iboende tænkningsfejl, der er foretaget i behandlingen af information. Metakognitiv træning (MCT) er udviklet som en behandling for mennesker med skisofreni for at tackle kognitive forstyrrelser, der menes at bidrage til vrangforestillinger . MCT er en kombination af psykoeducation, kognitiv afhjælpning og kognitiv adfærdsterapi (CBT). CBT er en fokuseret tilgang til terapi, der hjælper enkeltpersoner med at identificere uhensigtsmæssige tanker eller adfærd og lære sunde tankemønstre og vaner. I modsætning hertil er CRT konceptualiseret som et adfærdsbaseret træningsprogram for forskellige områder af neurokognition og udøvende funktion, som har generaliserbare effekter på funktionen. Ved at kombinere disse to terapeutiske tilgange uddanner MCT folk om deres kognitive forstyrrelser og lærer dem strategier til at håndtere forstyrrelser, der kan påvirke funktionen .

MCT har vist sig at være effektiv til omskoling af “Spring til konklusioner” bias og i sindsteori . Balsan et al. (i pressen) tilmeldte 24 deltagere med schisofreni og en historie med vrangforestillinger til et metakognitivt træningsprogram. I en times individuelle sessioner blev deltagerne opfordret til at tænke over den kognitive understøttelse af vrangforestillinger og overveje, at deres vrangforestillinger kan opretholdes ved en hypersalience af evidenshypotesekampe . Hypersalience of evidence-hypotesekampe er en type “spring til konklusioner” – bias, hvor folk skaber stærke forbindelser mellem eksisterende tro og svage beviser . Efter to ugers MCT var sværhedsgraden af vrangforestillingerne og omfanget af vrangforestillinger og overbevisning faldet sammenlignet med en behandling som sædvanlig sammenligningsgruppe .

9. Fremtiden for CRT

CRT er endnu ikke almindeligt vedtaget i klinisk praksis. I Nature (2010) foreslår vi, at CRT ‘ s fremtid ligger i en mere personlig tilgang. Hun foreslår, at forskningsdeltagere skal stratificeres, måske efter alder eller læringsstil, for at identificere de metoder, der er mest effektive i henhold til disse individuelle faktorer . Målet ville være at skræddersy et optimalt afhjælpningsprogram for hver enkelt person. I sidste ende kan biologiske forskningsmetoder, der bruger biomarkører eller hjerneafbildning, have en rolle i at undersøge virkningerne af CRT på hjernefunktionen og til sidst matche behandlingsmetoden til den enkelte patient.

klinisk ligger fremtiden for CRT sandsynligvis i at udvikle effektive programmer, der kombinerer CRT og psykosocial og erhvervsmæssig rehabilitering. Selvom resultatmålene er forskellige, sammenligning mellem resultaterne af klinikerleverede programmer og edb-CRT-programmer antyder, at de edb-programmer generelt er lige så effektive . Edb-programmer er mere tilbøjelige til at blive vedtaget i klinisk praksis, med kliniker-leverede programmer, der primært anvendes til forskning. CRT-programmer skal standardiseres med indbyggede effektivitetsmål, så de let oprettes i samfundets mentale sundhedstjenester, kræver minimal personaletilsyn og viser tilstrækkelig forbedring til at retfærdiggøre den løbende forpligtelse af ressourcer. Fremtidig forskning på dette område bør fortsat se på den optimale modalitet for CRT og virkningerne på bestemte kognitionsområder samt evaluere virkningen på det generelle funktionelle resultat.