endovaskulær behandling af en dissekeret Celiac Trunk aneurisme kompliceret med deraf følgende Pseudoaneurysm: primær behandling og behandling tilbagefald efter 5 år

abstrakt

vi rapporterer om en asymptomatisk 56-årig mand med tilfældig diagnose af celiac trunk aneurisme, diagnosticeret under en ultralydsscanning udført for at kontrollere polycystisk nyresygdom. CT-scanningen afslørede en 3,8 cm saccular aneurisme af cøliaki-arterien dissekeret i den overlegne væg med en deraf følgende 4,3 cm pseudoaneurysm; vi vedtog en endovaskulær tilgang til at udelukke læsionen ved at kateterisere cøliaki-stammen og placere en vaskulær prop i den fælles leverarterie og en dækket stent i miltarterien; endelig opfyldte vi aneurismesækken med Onyks. 30-dages kontrol CT-scanning afslørede proceduremæssig succes. Fem år senere kom han tilbage til vores afdeling for en aneurisme tilbagefald i den fælles leverarterie. Vi udførte en anden endovaskulær tilgang med en superselektiv kateterisering af pancreaticoduodenal arkade for at udelukke læsionen med Onyks og mikrospoler. I dag er patienten i gode kliniske forhold. Endovaskulær tilgang er en værdifuld metode til behandling af viscerale aneurismer; imidlertid er langvarig billedbehandlingsopfølgning vigtig for at overvåge risikoen for tilbagefald.

1. Introduktion

aneurismer af cøliaki trunk er ualmindelige og repræsenterer kun 4% af alle de viscerale aneurismer .

for at undgå deres brud er behandling indiceret hos patienter med aneurysmer > 20 mm .

spontan dissektion af disse læsioner er endnu mere sjælden, og i nærvær af en deraf følgende pseudoaneurysm er der indikationen for øjeblikkelig behandling på grund af den betydelige Risiko for blødning.

åben kirurgi er den klassiske behandling, men den har en postoperativ dødelighed på 5% .

den endovaskulære tilgang reducerer de postoperative komplikationer og varigheden af hospitalsopholdet og erstatter åben kirurgi som den foretrukne kirurgiske mulighed, i det mindste i udvalgte tilfælde .

vi rapporterer her om en 56-årig patient, der er ramt af en dissekeret saccular aneurisme af cøliaki-stammen med en deraf følgende pseudoaneurysm behandlet ved endovaskulær teknik.

2. Case præsentation

i juni 2009 kom en 56-årig mand ramt af polycystisk nyresygdom (PKD) til vores opmærksomhed, fordi det under en rutinemæssig renal ultralyd (US) kontrol blev diagnosticeret tilfældigt som en aneurisme af cøliaki stammen.

computertomografi (CT) undersøgelse (Figur 1(a) og 1(b)) påvist en 3.8 cm saccular aneurisme af cøliaki-stammen dissekeret i den kraniale del af læsionen med en deraf følgende 4,3 cm pseudoaneurysm; i den samme undersøgelse blev der også påvist en ektatisk pancreaticoduodenal arkade og en lille aneurisme af den venstre nyrearterie (1,3 cm).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

CT-scanning. (a) maksimal intensitetsprojektion (MIP) rekonstruktion af den arterielle fase i koronalplanet, der viser en 3,8 cm aneurisme af cøliaki-stammen (solid sort pil) med en 4,3 cm pseudoaneurysm (stiplet sort pil), der stammer fra dissektionen af den overordnede margen af aneurismesækken. En ektasisk pancreaticoduodenal arkade er fremhævet (grå pil). (B) volumengengivelse (VR) rekonstruktion i sagittalplanet, der viser aneurisme og pseudoaneurysm.

patienten var asymptomatisk og henviste ikke til noget abdominal traume. På grund af PKD led han af kronisk nyresvigt uden andre relevante patologier i anamnese.

på grund af den betydelige Risiko for brud besluttede vi os for en endovaskulær tilgang.

vi praktiserede en bilateral femoral adgang.

oprindeligt udførte vi en diagnostisk angiografi, der bekræftede CT-fundene (figur 2(a)).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

figur 2

diagnostisk og proceduremæssig angiografi. (a) Kontrastinjektion fra cøliaki-stammen, der bekræfter CT-scanningsrapport: (B) frigivelse af et 12 mm vaskulært stik i den proksimale tredjedel af den fælles leverarterie; ((c)-(d)) placering af et mikrokateter (Asteriks) inde i aneurismesækken og af en ledetråd i miltarterien til den følgende frigivelse af en 12 L 80 mm dækket stentgraft (sort pil); (C) – (d)) placering af et mikrokateter (Asteriks) inde i aneurismesækken og af en ledetråd i miltarterien til følgende frigivelse af en 12 L 80 mm dækket stentgraft (sort pil); (e) kontrastinjektion fra den overlegne mesenteriske arterie, der viser pancreaticoduodenal arkade (fast sort pil), der understøtter levervaskularisering efter okklusion af leverarterien med en vaskulær prop (hvid Asteriks), stent i miltarterien (sort Asteriks) og mikrokateter inde i aneurysmesækken (stiplet sort pil); (f) aortografi, der viser fuldstændig udelukkelse af aneurysmesækken opfyldt med Onyks (stiplet sort pil), patency af den overdækkede stent placeret i miltarterien (sort Asteriks) og okklusion af leverarterien med en aneurisme, der er en vaskulær prop (hvid Asteriks).

først kateteriserede vi cøliaki-stammen, og vi frigav en 12 mm Amplatser vaskulær stik II (St. Jude Medical) i den proksimale tredjedel af den fælles leverarterie (figur 2(b)).

derefter placerede vi et 2,4-fransk (Fr) mikrokateter inde i aneurysmesækken for at opfylde den aneurysmatiske læsion med et flydende embolisk middel, det vil sige Onyks 34 (ev3-Covidien) (figur 2 (c)); før vi leverede Onyks, placerede vi en 12 liter 80 mm dækket stentgraft (flydende, Bard perifer vaskulær) i miltarterien med den proksimale ekstremitet i aorta for at bevare miltvaskulariseringen (figur 2(d)).

efter stentpositionering fyldte vi aneurismesækken med Onyks 34.

de endelige kontroller viste udelukkelse af aneurismesækken med patency af miltarterien og hepatisk vaskulær strømning tilstrækkeligt understøttet af pancreaticoduodenal arkade (figur 2(e) og 2(f)).

CT-scanningen udført 30 dage efter interventionen bekræftede procedurens succes (figur 3).

figur 3

CT-scanning udført 30 dage efter proceduren, der bekræfter proceduremæssig succes. Hvis en aneurisme er en af de mest almindelige årsager til aneurisme, kan det være nødvendigt at fjerne aneurismen fra aneurismet. En 1,3 cm af den venstre nyrearterie kan genkendes.

fem år senere kom patienten tilbage til vores afdeling på grund af sygdomsfald; han stod under gode kliniske tilstande uden symptomer; imidlertid afslørede hans sidste CT-scanning igen en 3 cm aneurysmatisk læsion i overensstemmelse med det tidligere behandlingssted for den fælles leverarterie (figur 4). Den venstre nyreaneurisme var uændret.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

figur 4

CT-scanning efter 5 år efter intervention. (a) MIP-rekonstruktion i det aksiale plan, der viser aneurisme-tilbagefald i leverarterien; patency af stenten i miltarterien er også tydelig; MIP (b) og VR (c) rekonstruktioner i koronale og sagittale skrå planer, der demonstrerer pancreaticoduodenal arkade, der leverer aneurismens tilbagefald; det vaskulære stik, der tidligere er placeret, bemærkes. Nyre – og levercyster kan observeres i Figur (b).

denne nye læsion blev leveret retrogradely af pancreaticoduodenal arcade.

så vi udførte en ny endovaskulær tilgang: vi kateteriserede den overlegne mesenteriske arterie og pancreaticoduodenal arkade med et 2,7 Fr mikrokateter for at nå leverarterien retrogradely; endelig emboliserede vi sækken med Onyks 34 og 8 mm mikrospoler (Mikronester, kog medicinsk) (figur 5(A) og 5 (b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

figur 5

diagnostisk og proceduremæssig angiografi. Tilgang fra overlegen mesenterisk arteriekateterisering. (a) Superselektiv mikrokateterisering af pancreaticoduodenal arkade for at frigive Onyks og mikrospoler i den tilbagefaldende aneurismesæk; små fragmenter af Onyks er mærkbare i venstre leverarterie på grund af ufrivillig migration; (b) endelig injektionskontrol, der viser fuldstændig udelukkelse af læsionen med bevaret hepatisk vaskulær strømning.

den endelige kontrol viste det gode proceduremæssige resultat med fuldstændig udelukkelse af den aneurysmatiske sac og bevaret patency af den vigtigste hepatiske vaskulære strømning; små fragmenter af Onyks migreret i venstre leverarterie uden konsekvenser.

i dag er patienten i gode kliniske forhold.

3. Diskussion

viscerale arterieaneurismer er sjældne, og det mest almindelige distrikt involveret er miltarterien (60%). 40% af tilfældene er patologien polidistrektuel, og i 20% af tilfældene er forbundet med abdominal aorta-aneurisme .

Celiac trunk involvering er kun rapporteret hos 4% af forsøgspersonerne, og i mange tilfælde er de berørte patienter asymptomatiske .

uanset tilstedeværelsen af symptomer er diagnosen baseret på US og/eller CT-scanning.

risiko for brud er signifikant, når aneurismens diameter er større end 20 mm, og derfor er dette den vigtigste indikation for behandling ; dødeligheden af brudt aneurisme er faktisk mellem 40% og 100% .

denne form for læsion kan næres ved konventionel kirurgi eller endovaskulær behandling.

valget afhænger hovedsageligt af generelle og lokale forhold, det vil sige patientkomorbiditeter, aneurismestørrelse, interventionel radiologikompetence og så videre.

vores patient var asymptomatisk og med polidistrektuel sygdom (aneurismer i cøliaki-stammen og i venstre nyrearterie); på grund af den forhøjede risiko for brud på grund af størrelse og dissektion med den deraf følgende dannelse af en pseudoaneurysm besluttede vi at behandle denne patient. De unikke relevante patologier i anamnese var PKD og kronisk nyresvigt; vores patient udførte også en hudbiopsi for at vurdere tilstedeværelsen af kollagensygdom, men resultaterne var negative.

forskellige endovaskulære behandlinger af dissekerede cøliaki-trunkaneurismer er rapporteret, men fra litteraturdata fremkommer der ikke en standard tilgang.

under alle omstændigheder bør målet med behandlingen være at udelukke aneurismesækken, der bevarer vaskulariseringen til maveorganerne. Dette kan nås takket være det arterielle netværk af abdominale indvolde, som er rækkevidde af vaskulær anastomose, hvilket tillader embolisering af flere Kar uden iskæmisk skade.

for at drage fordel af dette er en nøjagtig præprocedural planlægning afgørende; dette skal udføres ved CT-scanning ved hjælp af det multiple genopbygningsprogram efter behandling, der almindeligvis er tilgængeligt i radiologiafdelinger.

vi fokuserede på den ektatiske pancreaticoduodenale arkade, og dette gjorde det muligt for os at embolisere leverarterien uden risiko for iskæmisk leverskade; for at bevare miltvaskulariseringen besluttede vi at frigive en dækket stent i miltarterien. Dette tillod også injektion af emboliserende materialer uden risiko for migration.

vi valgte at embolisere aneurismesækken med flydende embolisk middel på grund af læsionens størrelse; vi injicerede Onyks 34, fordi det giver en sikrere kontrol i sammenligning med lim, der undgår distal migration, på grund af mikrokateterets tætte position i læsionen.

embolisering af aneurismen blev pseudoaneurysmen også udelukket, som demonstreret af 30-dages kontrol CT.

patienten kom tilbage til vores afdeling 5 år senere, efter at have udført en CT-scanning, der præsenterede sygdomsfald med en ny aneurismesæk, der blev renoveret med arteriel strømning, der kommer fra pancreaticoduodenal arkade. Så vi emboliserede den nye læsion med både spoler og Onyks. Migrationen af små fragmenter af Onyks indebar ingen risiko for levervaskularisering; men hvis det er muligt, bør det undgås ved forsigtigt at injicere det emboliske middel.

vi vælger ikke at behandle den venstre nyrearterieaneurisme på grund af dens lille størrelse (1, 3 cm); faktisk viste den sidste CT-scanning ingen læsionsændringer.

på baggrund af vores viden er dette det første tilfælde, der er rapporteret i litteraturen om en celiac trunk aneurisme dissekeret med en deraf følgende pseudoaneurisme.

4. Konklusion

endovaskulær tilgang er en værdifuld teknik til behandling af viscerale aneurismer.

læsionsstørrelsen og tilstedeværelsen af komplikationer, det vil sige dissektion, pseudoaneurysm osv., repræsenterer en stærk indikation for behandlingen.

der skal dog udføres en streng og kontinuerlig billedbehandlingsopfølgning for at overvåge mulig sygdomsfald.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.