Er Vertebral Augmentation gavnlig for kompression frakturer hos ældre?

resultater fra seks randomiserede kontrollerede undersøgelser tyder på, at vertebral augmentation er effektiv til behandling af kompression frakturer hos ældre patienter med osteoporose, James S. Harrop, MD, fortalte deltagere på Spine Summit 2016 i Orlando, Florida.
vertebrale kompressionsfrakturer bidrager til en nedadgående spiral, der fører til rygsmerter, spinal deformitet, nedsat funktion, mindre aktivitet, mere knogletab, yderligere kompressionsfrakturer og lungesygdomme, sagde Dr. Harrop, som er Professor i afdelingerne for neurologisk og Ortopædisk Kirurgi ved Thomas Jefferson University i Philadelphia, PA. Faktisk øges den femårige dødelighed hos patienter med kompressionsfrakturer med cirka 20%, bemærkede Dr. Harrop.1

“den bedste mulighed for at gribe ind er før kompressionsbrud opstår,” sagde Dr. Harrop. Han understregede vigtigheden af tidlig diagnose og behandling af osteoporose for at forhindre vertebrale kompressionsfrakturer i at forekomme, og bemærkede, at den største enkeltstående risikofaktor for en vertebral kompressionsfraktur er en tidligere kompressionsfraktur.

derudover understregede han behovet for korrekt at screene patienter med risiko for osteoporose ved hjælp af knogletæthedsscanning, især i betragtning af at cirka to tredjedele af patienter med vertebrale kompressionsfrakturer er asymptomatiske.

kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder

i retningslinjerne fra 2010 fra American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) var calcitonin den eneste behandling, der blev anbefalet som et “moderat” evidensniveau, der understøtter effektivitet i behandlingen af symptomatiske osteoporotiske rygmarvskompressionsfrakturer.2 AAOS anbefalede mod vertebroplastik hos patienter, der er neurologisk intakte og betragtes som kyphoplastik for at være en “svag” mulighed.

desværre mister nogle patienter med vertebrale kompressionsfrakturer neurologisk funktion og kræver operation. “Hvis du ikke opererer på disse patienter, vil mange gå ned ad bakke,” sagde Dr. Harrop.

hos patienter, der har brug for operation for vertebral kompression fraktur, foretrækker Dr. Harrop at bruge flere fikseringspunkter, der ikke afslutter konstruktionen inden for kyphotiske segmenter og accepterer mindre grader af sagittal justering.

når man overvejer tilgangen til kirurgi for osteoporotisk vertebral sammenbrud, Dr. Harrop henviste til en retrospektiv undersøgelse af Uchida et al, der ikke viste nogen signifikant forskel i kyphotisk vinkel ved opfølgning mellem patienter (N=50), der fik en anterior versus posterior tilgang til kirurgi.3 Derudover blev der ikke fundet nogen forskel i neurologiske resultater eller komplikationsrate mellem de to grupper.

vertebroplastik Versus Kyphoplasty: hvilken er bedre?

i en sammenligning af data fra 6 randomiserede kontrollerede forsøg med vertebroplastik eller kyphoplastik (tabel), Dr. Harrop bemærkede, at forbedringen i smerte score var lidt større med vertebral augmentation, men ikke bemærkelsesværdigt så.4-9

“det interessante er, at der sandsynligvis ikke er en enorm forskel mellem vertebroplastik og kyphoplastik,” sagde Dr. Harrop. Mens vertebroplastik kan have en tidlig fordel i forhold til kyphoplasty, kan kyphoplasty have bedre effektivitet generelt, bemærkede han.

Kallmes et al forsøg

Dr. Harrop fremhævede data fra 3 af disse forsøg. I Kallmes et al-undersøgelsen modtog kontrolgruppen en alternativ procedure, der involverede en lokalbedøvelse injiceret i hudperiosteum, såvel som tryk og polymethylmethacrylat (PMMA) blandet for at efterligne vertebroplastikproceduren.6 Dr. Harrop bemærkede, at den psykologiske fordel ved at bruge en ikke-operativ intervention (snarere end en skamprocedure) tillod kontrolgruppen at gøre “utroligt godt” ved 1 måneders opfølgning med hensyn til forbedret smertevurdering.

“hvis du ikke beviser din hypotese, betyder det ikke nødvendigvis, at det er forkert; det betyder, at du ikke beviste din hypotese af flere grunde,” sagde Dr. Harrop. Ud over manglen på en ægte kontrolgruppe påpegede Dr. Harrop adskillige andre begrænsninger i undersøgelsen: 1) brudalder var tåget; 2) kun 131 tilmeldte sig undersøgelsen ud af 1.812 patienter, der blev screenet, hvilket indikerer en mulig selektionsforstyrrelse; og 3) placeringen af rygsmerter var ikke veldefineret.

et andet interessepunkt er, at flere patienter i kontrolgruppen valgte at gå over til vertebroplastisk gruppe ved 1 måneders opfølgning. Dr. Harrop bemærkede, at dette kan indikere, at patienter i kontrolgruppen kan have haft dårligere resultater, der ikke blev anerkendt ved hjælp af de resultater, der blev valgt til denne undersøgelse, at vertebroplastik er bedre for en bestemt ukendt undergruppe af patienter, eller at patienter lærte, at de modtog en kontrolgruppe og valgte at modtage operation i stedet.Forsøg

det åbne prospektive randomiserede forsøg kendt som VERTOS II understøttede brugen af vertebroplastik, sagde Dr. Harrop.8 Den gennemsnitlige forbedring i visuel analog smertescore viste en signifikant fordel ved vertebroplastik både efter 1 måned og 1 år (P<0, 0001 på begge tidspunkter). Der blev ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger eller alvorlige komplikationer i denne undersøgelse.

forsøg

i en randomiseret kontrolleret multicenterundersøgelse af kyphoplasty versus ikke-operativ pleje fandt vi, at kyphoplasty resulterede i en gennemsnitlig forbedring på 3,5 point i forhold til kontrolgruppen (P < 0,004).5 undersøgelsen omfattede yngre patienter (21 år og ældre), anvendte effektive resultatmålinger (kortform 36 fysisk Komponentoversigt) og havde fremragende opfølgningshastigheder (henholdsvis 92% og 85% af interventions-og kontrolgrupperne, afsluttet opfølgning efter 1 måned), sagde Dr. Harrop.

“denne undersøgelse bliver kritiseret, fordi den omfattede tumorpatienter,” sagde Dr. Harrop. “Imidlertid havde kun to patienter i denne undersøgelse tumorer, så det er faktisk en usædvanlig godt udført undersøgelse. De primære og sekundære resultater var signifikante til fordel for kyphoplasty,” tilføjede han.

konklusion

tilsammen antyder dataene fra disse 6 randomiserede kontrollerede forsøg, der er offentliggjort i højt ansete tidsskrifter, at kirurgisk behandling i form af vertebral augmentation er effektiv til behandling af osteoporotiske vertebrale kompressionsfrakturer, konkluderede Dr. Harrop.