Essential kontaktlinse practice 7 blød kontaktlinsetilpasning

bløde kontaktlinser dominerer fortsat det globale marked for kontaktlinser og tegner sig for omkring 90 procent af alle pasninger over hele verden.1 materialer, optisk design og yderligere funktioner fortsætter med at udvikle sig i et forsøg på at nå stadigt stigende niveauer af komfort, vision og sundhed for patienter. Da bestræbelserne på at forbedre succes på lang sigt med kontaktlinser fortsætter, bør opmærksomheden på valg af linser og optimering af pasform ikke ignoreres. Selvom der er færre parametre at overveje, når du monterer en blød linse sammenlignet med stiv gasgennemtrængelig linse for eksempel, er det stadig meget vigtigt at vurdere beslaget nøjagtigt og overvåge det okulære respons på slid på kontaktlinser.

kontaktlinser skal forstyrre minimalt med hornhindemetabolismen og give skarpt, klart stabilt syn, mens de altid er behagelige. Ordination af det rigtige materiale, linsedimensioner og slidmodalitet, der passer til bærerens okulære overflade og livsstil, bør være målet for enhver kontaktlinseudøver. Suboptimal pasform eller uhensigtsmæssig linsevalg kan resultere i ubehag og/eller have potentiel fysiologisk påvirkning. Til gengæld har dette vist sig at bidrage væsentligt til afbrydelse af kontaktlinseslitage, hvis det ikke behandles korrekt.2

en ideelt passende blød kontaktlinse består af en godt centreret kontaktlinse, der viser 0,2 til 0,4 mm bevægelse ved blink, fuld hornhindedækning i alle blikpositioner, regelmæssig kantjustering med bindehinden og let bevægelse ved push-up. Desuden skal patienten rapportere høje niveauer af komfort og skarpt, stabilt syn. Selvom det kan hævdes, at evnen til at opnå en ideel pasform er relativt ligetil, afhænger dens succes meget af at træffe korrekte beslutninger baseret på kliniske vurderinger, når man overvåger patientens okulære fysiologi over tid. Derudover er en’ acceptabel pasform ‘ ikke nødvendigvis den mest optimale pasform for den enkelte, så kommunikation med din patient forbliver altafgørende. Denne artikel giver et praktisk overblik over de vigtigste aspekter og principper forbundet med sfærisk blød kontaktlinse montering, og kan anvendes på både hydrogel og silikone hydrogel kontaktlinser. Fremtidige artikler i denne serie vil adressere torisk og multifokal blød kontaktlinse montering separat.

etablering af en rutine

god klinisk praksis involverer ikke at se en observation isoleret. Derfor opfordres klinikere til at følge en struktureret rutine og handle på suboptimale fund under hensyntagen til alle resultater. En skematisk oversigt over en blød kontaktlinsetilpasningsrutine er vist i tabel 1. Hvert element i monteringsprocessen er beskrevet mere detaljeret i de følgende afsnit.

tabel 1: Skematisk rutediagram over bløde kontaktlinsetilpasningsprocedurer

indledende valg af forsøgslinser

selvom kontaktlinseudøvere har relativt lidt kontrol over de tilgængelige linsedesign, skal den første forsøgslinse vælges ved hjælp af følgende kriterier så tæt som muligt. I rækkefølge af betydning er disse:

• materiale; udvælgelsen af det bløde linsemateriale betragtes som den vigtigste faktor for at opnå fremragende kontaktlinsekomfort og efterfølgende patienttilfredshed. Det kan også hævdes, at linsemateriale er den første parameter, der skal ændres, når man forsøger at optimere en linsefitting. Materialeegenskaber skal muliggøre tilstrækkelig iltoverførsel til at opretholde okulær sundhed, være modstandsdygtig over for aflejringer og opnå høj overfladevådbarhed. De to vigtigste materialevalg er hydrogel og silikonehydrogel, hver med deres egne fordele og ulemper,3,4 som diskuteret i den foregående artikel i denne serie (se Optiker 06.03.2020).
• tilbage toppunkt magt (BVP); bør være så tæt som muligt på patientens recept for at give dem mulighed for at bedømme de visuelle fordele ved kontaktlinseslitage korrekt og for at lette tilpasningen. Hvis den nøjagtige effekt ikke er tilgængelig, foretrækkes det, at linsen vælges til underkorrektion snarere end overkorrektion for at undgå unødvendig imødekommende indsats, der vil påvirke overbrydningen. Hvis brillekraften er over 4,00 DS i enhver meridian, skal der foretages justeringer for at tage højde for ændringen i ryghøjde.
• Total diameter; skal være større end den vandrette synlige irisdiameter (HVID) med cirka 2 til 3 mm for at give mulighed for fuld hornhindedækning. Størstedelen af sfæriske bløde linser fremstilles i diametre mellem 14,0 og 14,5 mm; derfor er valget meget afhængigt af tilgængelighed.
• rygoptisk radius; undertiden benævnt basiskurve (BC), den historiske generelle tommelfingerregel beskriver et valg af BSSR inden for området for fladeste keratometriaflæsninger plus 0,7 til 1,0 mm, men der er kun set lidt sammenhæng mellem BSSR og optimal montering.5 den underliggende antagelse af denne regel er, at stejlere hornhinder har en større sagittal højde og derfor kræver en linse med større sagittal dybde i form af en stejlere basiskurve. Imidlertid er sagittal højde en funktion af ikke kun hornhindekrumningen, men også hornhindens asfæricitet, hornhindediameter og krumning af den paralimbale sclera.6 som sådan, når et valg af BC er tilgængeligt inden for den samme linse, skal du følge producentens retningslinjer for at beslutte, hvilken linse der skal prøves først, uden hensyntagen til keratometriaflæsninger.

tilpasningsperiode

når linserne er påført, skal pasformen vurderes efter en passende bundfældningsperiode. Når de er placeret på øjet, mister bløde kontaktlinser vand, hvilket vil medføre en efterfølgende ændring i parametre inklusive diameter og basiskurve, hvilket igen kan have indflydelse på monteringsegenskaberne. Andre parametre, der har vist sig at ændre sig efter anvendelse af en kontaktlinse, er pH, temperatur og osmolaritet.7 intuitivt er det derfor vigtigt, at pasformen vurderes, når linsen er i ligevægt med tårefilmen.

det er vist, at linsens bevægelse falder markant inden for de første 30 minutter af slid, uafhængigt af vandindholdet i kontaktlinsematerialet.8 den samme undersøgelse rapporterede også, at hos 75% af patienterne er den mest effektive tid til at forudsige de endelige tilpasningsegenskaber cirka fem minutter efter, at linsen er påført. En anden undersøgelse har vist, at kontaktlinsetilpasningsegenskaber efter 10 til 20 minutters indledende linseslitage er forudsigelig for otte timers slid på kontaktlinser.9 som sådan ville almindelig klinisk praksis involvere valg af en alternativ forsøgslinse, hvis kontaktlinsens pasform er uacceptabel efter en sedimenteringsperiode på 10 minutter.9

mens 10 minutter kan være nok til at vurdere linsestabilisering, er det klart utilstrækkeligt at bedømme det okulære fysiologiske respons på linsen eller for patienten at forstå, hvad iført kontaktlinser indebærer, og at opleve en mere reel verden Ud over konsulentrumsstolen. I sidste ende er dette målet om løbende efterbehandling, der gør det muligt for udøveren at overvåge ikke kun det fysiologiske respons på linser, men også eventuelle ændringer i en persons rutine, herunder brugstid, arbejdsmiljø og aften-og helgeaktiviteter.

patientens subjektive respons

når kontaktlinsen er påført øjet, skal patientens respons på kontaktlinsen med hensyn til komfort og syn fastslås. I modsætning til en stiv kontaktlinse skal en blød linse føles næsten umærkelig på øjet. Ethvert indledende ubehag på grund af forskelle mellem osmolariteten og pH i linselagringsopløsningen og patientens tårer skal være hurtig at løse. Linsens fornemmelse skal være konsistent uden signifikante forskelle på versioner eller efter blink. Som en generel regel skal komfort rapporteres som otte ud af 10, på en 10-punkts skala eller bedre. Hvis komfort rapporteres som lavere end dette, bør et alternativt linsemateriale og/eller pasform overvejes.

forudsat at den korrekte recept er valgt, skal synet rapporteres som stabilt og klart, selvom patienter med højere brydningsfejl muligvis bemærker perifer forvrængning og kan støde på nogle indledende vanskeligheder med at bedømme afstande på grund af forstørrelsesændringer. Disse bør dog snart løse. Hvis synet rapporteres som svingende mellem blink, kan dette indikere en dårligt passende og/eller dårligt befugtende linse.

Synsvurdering

afstand og nær synsstyrke skal nu vurderes, og der skal udføres en standardoverbrydning, herunder binokulær afbalancering efter behov. Til sfæriske linser med en enkelt vision kan en forsøgsramme af phoropter anvendes. Brydningen skal have et klart endepunkt, og synsstyrken skal være stabil og skarp. Svingninger i skarphed kan indikere en dårlig linsepasning. Ustabilt syn har tendens til at indikere en løs pasform; men hvis dette bliver tydeligere efter et blink, kan det indikere en tæt montering. Brug af retinoskopet anbefales at udelukke ukorrigeret brydningsevne og bekræfte, at det optiske område dækker eleven, især i kraftige linser.

Spaltelampeundersøgelse

linsepasningen skal vurderes ved hjælp af spaltelampens biomikroskop for at muliggøre tilstrækkelig forstørrelse, og vurderingen skal baseres på at flytte fra den mindste til den mest invasive teknik. Diffus direkte belysning og medium til høj forstørrelse anbefales for at visualisere hele kontaktlinsen på øjet.

følgende vurderinger skal foretages:

• Linseoverfladekvalitet
  før nogen af monteringsegenskaberne vurderes, skal linseoverfladekvaliteten registreres. Scan linsens overflade ved hjælp af en parallelepiped stråle ved medium forstørrelse (16 gange) eller observer det 1.Purkinje-billede for at vurdere linsens indledende befugtbarhed (figur 1). En Placido ring topograf (figur 2) eller et keratometer med en position kan alternativt bruges. Linseoverfladen forventes at være fremragende efter den indledende tilpasningsperiode, skønt dette afhænger af tårefilmens kvalitet og sammensætning samt kompatibilitet med kontaktlinsematerialet.
• Hornhindedækning og centrering
  med øjet i primær position skal linsen vise fuld hornhindedækning før, under og efter blinket (figur 3) og ideelt set vise omkring 1 mm limbal overlapning. Ufuldstændig hornhindedækning kan føre til mere linsebevidsthed, hornhindeudtørringsfarvning (figur 4) og mekanisk belastning på den perifere hornhinde.
• bevægelse på udflugter
  samt vurdering af dækning i den primære position, dækning og bevægelse bør også vurderes på udflugter, for at sikre fuld dækning i alle retninger af blik. Selvom traditionelle Trænings-og monteringsguider anbefaler at vurdere linsebevægelse på højre og venstre blik (kendt som forsinkelse, figur 5) og på op blik (kendt som sag, figur 6), viser undersøgelser,at disse mål har ringe forudsigelig værdi ved at beslutte,om en linsepasning er ideel eller ej, 8, 10 selvom bevægelse på vandret blik kan være mere nyttigt af de to.11 bevægelse skal kvantificeres i millimeter og kan vurderes ved at sammenligne bevægelsesmængden med den limbale overlapning, som ‘forventes at være’ omkring 1 mm. Alternativt kan bevægelse kvantificeres ved at sammenligne med en kendt strålebredde målt ved spaltelampegraticule.
• Kantjustering
  kanten af kontaktlinsen skal være på linje med bindehinden og ikke indrykke konjunktivalkarrene. Manglende opnåelse af en jævn overgang kan resultere i lokal limbal eller konjunktival hyperæmi og/eller limbal nipping. Indrykning ville indikere stagnation af tårer i denne region og reduceret iltforsyning til limbus. Hvis det er tilgængeligt, kan en fladere basiskurve afprøves eller et andet linsedesign med en anden kantprofil. Tegn på indrykning observeres mere almindeligt med silikonehydrogellinser med højt modulus. På samme måde bør linsen heller ikke vise nogen kantstand (linsespænding eller fløjtning, figur 7), hvilket kan føre til ubehag. Dette aspekt af linsemonteringen overses ofte, da der er behov for højere forstørrelse for at observere dette fund. Selv let kantafstand i en ellers optimal linsepasning kan forårsage ubehag på grund af dets interaktion med øjelåget. Hvis det er muligt, skal en stejlere basiskurve afprøves og vurderes. Ellers kræves et andet linsedesign eller materiale.
• primær Blik efter blink bevægelse
  dette skal ideelt måles med en graticule ved at se på bunden af linsen under blink eller, hvis det nederste låg tilslører den underordnede linsekant, klokken fire eller otte. I fravær af en graticule kan bevægelsen måles i forhold til en fast bjælkehøjde på 1 til 3 mm, for eksempel. Derudover er det nyttigt at se linsegrænsen bevæge sig i forhold til et underliggende konjunktival eller skleralt blodkar.
  den ideelle linsebevægelse skal være 0,2 mm til 0,4 mm; dette afhænger dog af linsematerialet. I moderne, tyndt, højt vandindhold og lavt elastisk modulobjektivdesign er bevægelsen ofte mindre sammenlignet med ældre, tykkere, lavere vandindhold. Endnu mindre bevægelse kan observeres med silikone hydrogel linser.12 i nogle tilfælde viser linsen ingen eller næsten ingen bevægelse, selvom linsen ellers har en god pasform. Som sådan er det vanskeligt at bedømme pasformen på bevægelse alene, og en bedre vurdering af linsedynamik kan foretages ved hjælp af push-up-testen.
• Push-up test
  push-up testen betragtes som den mest effektive måde at bedømme den dynamiske pasform af en kontaktlinse. For at udføre denne vurdering bevæger lægen linsen lodret gennem tryk på det nedre øjenlåg ved hjælp af deres finger (figur 8) og tillader derefter linsen at centrere sig naturligt. Linsens tæthed bestemmes ved at evaluere den relative kraft, der kræves for at bevæge linsen opad, sammen med hastigheden af dens genopretning til sin oprindelige position. En procentgrad kan bruges til registrering, hvor 100 procent repræsenterer en linse, der er umulig at bevæge sig, og nul procent en linse, der falder væk fra hornhinden uden lågstøtte. En optimal montering linse ville blive registreret som 50 procent.13

Figur 1: Vurdering af kontaktlinsens befugtelighed gennem observation af det 1.Purkinje-billede med tid til at sprede sig efter blink noteret som udtyndingstiden for linsen

figur 2: vurdering af tårefilmens brudtid for linsen for at give information om kontaktlinsens befugtbarhed. Dårlig kontaktlinse befugtning observeres som forvrængning af Placido ringe (venstre), versus god befugtning (højre)

figur 3: blød kontaktlinsecentrering og dækning i primær position, der viser 1 mm limbal overlapning

figur 4: Ufuldstændig hornhindedækning (venstre), kan føre til udtørring af hornhinden (højre)figur 5: blød kontaktlinseforsinkelse, undersøgt på venstre og højre blik figur 6: blød kontaktlinsesag, undersøgt på opadgående blik

Figur 7: Kantfluting set i en flad passende kontaktlinse

figur 8: push up-testen. Linsen bevæges manuelt ved at skubbe bunden af linsen (venstre) lodret op (højre) ved hjælp af det nederste låg, inden den frigøres og gendannes

fortolkninger af fund

nøjagtig vurdering af pasningen af en blød kontaktlinse involverer evaluering af både statiske og dynamiske kriterier, og i overensstemmelse med god klinisk praksis bør en observation ikke bruges isoleret til at drage konklusioner. Tabel 2 gennemgår både den fysiske pasform og ydelseskravene til en ideel linsepasning samt egenskaberne ved løse og stramme pasninger.

tabel 2: egenskaber ved ideelle, løse og stramme bløde kontaktlinsefittings

okulære faktorer, der påvirker blød kontaktlinsepasning

faktorer, der kan påvirke en blød kontaktlinsepasning og efterfølgende den subjektive ydelse af en linse på øjet, diskuteres mere detaljeret her. Som tidligere bør fortolkningen af disse ikke ses eller styres isoleret.

• okulær sag. Den sagittale højde eller sag af hornhinden er en funktion af hornhindens formfaktor, diameter og radius såvel som den sklerale formfaktor og radius. Så hornhindegeometri, inklusive sagittal højde, bestemmes af hornhinden
  asfæricitet og diameter såvel som hornhindekrumningen. Selvom okulær sag spiller en væsentlig rolle i den optimale bløde kontaktlinsetilpasning, betragtes det ikke som en nøgleparameter, fordi det er vanskeligt at måle. Som et resultat er diagnostisk linsemontering ved hjælp af forsøgslinser den eneste måde at bedømme effekten af sag på linsens pasform.
• hornhindens spids. En forskudt hornhindespids vil typisk føre til en anstændig linse. For at sikre fuld hornhindedækning bør valg af en linse med en større total diameter forhindre eksponering og efterfølgende udtørring af hornhinden. I tilfælde af en forskudt hornhindespids vil ændringer i basiskurven have ringe effekt på Centrering.
• Lågtryk. Stramme låg kan resultere i høje ridelinser og muligvis overdreven linsebevægelse. Dette kan styres ved at genmontere med et tyndt linsedesign og/eller øge linsens diameter. Løse låg har generelt mindre effekt på linsen
  montering.
• Tåremorfologi. Både pH og osmotisk tryk kan ændre linseparametre og påvirke linsens pasform. En reduktion i pH fører til stejle parametre for ioniske kontaktlinser, og det har vist sig, at både ioniske og ikke-ioniske linser strammer i pasform, da tårefilmens tonicitet reduceres.14 dette er klinisk signifikant, fordi hvis en tilfredsstillende pasform ikke kan opnås med et kontaktlinsemateriale, kan det være værd at genmontere med et materiale med en anden ionicitet eller vandindhold.

Linsevariabler, der påvirker blød kontaktlinsetilpasning

ud over okulære faktorer kan linsevariabler også påvirke ydelsen og tilpasningsegenskaberne for bløde kontaktlinser. De vigtigste linsefaktorvariabler, der kan påvirke pasform, er som følger:

• tilbage optisk område radius. Selvom man traditionelt ville vælge en større optisk radius i ryggen for at øge linsens bevægelse, er det nu veletableret, at basiskurven ikke har nogen forudsigelig værdi på linsens bevægelse.15,16 dette betyder ikke, at en ændring i basiskurven overhovedet ikke har nogen indflydelse på linsens bevægelse, kun at en stejlere basiskurve ikke automatisk ville resultere i en strammere pasform, som man ville forudsige. Derudover skal udøvere være opmærksomme på, at skift til et andet kontaktlinsemærke med identisk basiskurve og total diameter ikke garanterer, at linsen opfører sig identisk på øjet. Dette skyldes variationerne i perifert linsedesign mellem kontaktlinsemærker, som informerer forholdet mellem de forreste og bageste perifere kurver. Ud over at have en markant effekt på linsens monteringsegenskaber påvirker det perifere design linsens håndteringsegenskaber og komfort.17
• Samlet diameter. Forøgelse af den samlede diameter vil udvide linsens sagittale højde og stramme pasformen, mens reduktion af den vil have den modsatte virkning. Den samlede diameter bør også øges for at forbedre hornhindedækningen i en linse monteret på en hornhinde med en forskudt spids. Ændringer i linsens diameter har en tendens til at have en større indflydelse på pasformen af en blød kontaktlinse sammenlignet med ændringer i objektivet.

Tilpasningsråd

traditionelt vil praktikere instruere alle nye kontaktlinsebrugere til at overholde en tilpasningsplan for at ‘lette’ linseslitage i et forsøg på at maksimere kontaktlinsernes kliniske ydeevne i løbet af de første par dage af slid. Det blev imidlertid for nylig vist, at dette ikke er nødvendigt med nuværende moderne bløde daglige engangs kontaktlinsematerialer, hvad enten det drejer sig om hydrogel-eller silikonehydrogellinser. Manglen på klinisk fordel for en gradvis tilpasningsplan understøtter vedtagelsen af en’ no need to adapt ‘ tilgang til neophyte daglige engangslinsebærere og vil sandsynligvis forbedre overholdelsen. En undersøgelse, der undersøger behovet for en tilpasningsplan for bløde kontaktlinser hver anden uge eller måned, er i øjeblikket i gang.

konklusioner

da bløde kontaktlinser fortsat dominerer det globale marked for kontaktlinser, er det vigtigt, at bløde kontaktlinser monteres nøjagtigt og vurderes for at sikre maksimal succes. Patientens subjektive respons, syn og spaltelampeundersøgelse skal alle tages i betragtning ved afgørelsen af, om en Linses pasform er optimal. Selvfølgelig ophører processen til vurdering af blød kontaktlinsepasning ikke efter den indledende vurdering. Virkningerne af faktorer som slidtid, miljøforhold og okulær fysiologi, herunder tørre øjne, skal overvåges konstant. Løbende efterbehandling er nøglen til fortsat succes med kontaktlinser.

Dr Byki Huntjens er lektor ved City, University of London og en betalt konsulent for Johnson & Johnson Vision.

Dr. Rachel er en professionel uddannelse & udviklingschef, UK & Irland for Johnson & Johnson Vision Care.

• denne artikel er en del af en revideret og opdateret serie ‘Essential Contact Lens Practice’, oprindeligt skrevet af Jane Veys, John Meyler og Ian Davies. Denne artikel blev produceret uden yderligere input eller gennemgang fra de oprindelige forfattere.

1. Morgan PB, et al. International kontaktlinse ordination i 2019. Kontaktlinse Spektrum. Adgang Til 8. Februar 2020. https://www.clspectrum.com/issues/2020/january-2020/international-contact-lens-prescribing-in-2019
2. Sulley A, Ung G, Hunt C. Faktorer i succes for nye kontaktlinsebrugere. Kontaktlinse og forreste øje. 2017;40(1):15-24
3. Stapleton F, Stretton S, Papas E, Skotnitsky C, søde DF. Silikone hydrogel kontaktlinser og den okulære overflade. Den okulære overflade. 2006;4(1):24-43.
4. Bhamra TS, Tighe BJ. Mekaniske egenskaber ved kontaktlinser: bidraget fra måleteknikker og klinisk feedback til 50 års materialeudvikling. Kontaktlinse og forreste øje. 2017;40(2):70-81.
5. Young G, Schnider, Hunt C, Efron S. Hornhindetopografi og blød kontaktlinse pasform. Optom Vis Sci, 2010;87:358-366
6. Unge G . Okulær sagittal højde og blød kontaktlinse pasform. J BCLA, 1992; 15:1 45-49.
7. Fonn D. målretning af kontaktlinse induceret tørhed og ubehag: hvilke egenskaber vil gøre linserne mere behagelige. Optometri og Vision Science. 2007;84(4):279-85.
8. Brennan NA, Lindsay RG, Mccra KA, Young L, Bruce AS, Golding TR. Blød linsebevægelse: tidsmæssige egenskaber. Optometri og vision science. 1994;71(6):359-63.
9. Boychev N, Laughton DS, Bharvani G, Ghuman H, Ulffsohn JS. Hvordan skal initial fit informere ordination af blød kontaktlinse. Kontaktlinse og forreste øje. 2016;39(3):227-33
10. unge G. evaluering af bløde kontaktlinse montering egenskaber. Optometri og vision science. 1996;73(4):247-54.
11. Hunt OA, Basra AK. Forenklet optagelse af blød kontaktlinse pasform. Cont Linse Forreste Øje. 2009;32(1):37-42
12. Brennan NA, Coles ML, Ang JH. En evaluering af silikone-hydrogel-linser, der bæres dagligt. Klinisk og eksperimentel Optometri. 2006 Jan;89(1):18-25.
13. Chalmers R. Oversigt over faktorer, der påvirker komfort med moderne bløde kontaktlinser. Kontaktlinse og forreste øje. 2014;37(2):65-76.
14. Stahl U, Stapleton F. osmolalitet og tårefilmdynamik. Klinisk og eksperimentel Optometri. 2012;95(1):3-11
15. unge G. evaluering af bløde kontaktlinse montering egenskaber. Optometri og vision science. 1996;73(4):247-54.
16. Roseman MJ, Frost a, Lov mig. Effekter af basiskurve på pasformen af tynde kontaktlinser i midten af vandet. International Kontaktlinseklinik. 1993;20(5-6):95-101
17. Young G, Holden BR, Cooke GE. Indflydelse af blødt kontaktlinsedesign på klinisk ydeevne. Optometri og vision science. 1993;70(5):394-403.
18. JS, et al. Hurtig versus gradvis tilpasning af bløde daglige engangs kontaktlinser hos neophyte-brugere. Kontaktlinse og forreste øje. 2019;20. (Artikel i pressen)