færdiggørelse Proctectomy for Crohns Colitis: erfaringer

abstrakt

kirurgisk behandling af Crohns sygdom er forbeholdt patienter, der er ildfaste til medicinsk terapi og dem, der udvikler komplikationer lindret ved kirurgi. Kirurgisk resektion kan være den mest effektive måde at genoprette helbred hos patienter med stricturing og eller fistuliserende sygdom i terminal ileum / tyndtarm. Imidlertid er beslutningstagning hos patienter med Crohns colitis vanskeligere. Fordelene ved segmental resektion versus subtotal / total colectomy versus total proctocolectomy med end ileostomi påvirkes af et utal af faktorer, herunder omfanget af tyktarmsinddragelse, patientens alder og patientens grad af ønske om at undgå en ileostomi. Hos patienter, der gennemgår en total proctocolectomy for Crohns colitis, skal analkanalen fjernes. Følgende tilfælde fremhæver den potentielle vanskelighed, der kan opstå, når analkanalen efterlades in situ.

introduktion

i Crohns sygdom er kirurgisk behandling forbeholdt patienter, der er ildfaste over for medicinsk terapi og dem, der udvikler komplikationer.1,2 kirurgi for Crohns sygdom udgør en udfordring for både kolorektal kirurg og patient, men i nøje udvalgte tilfælde kan det repræsentere den mest effektive måde at genoprette sundhed på, især i forbindelse med strengning og fistulisering af sygdom.3,4

selvom den operative plan skal individualiseres, gælder visse generelle principper. Ved håndtering af tarmsygdom bør den kirurgiske tilgang være konservativ, hvor kun det syge segment resekteres. Omfattende flere tarmresektioner kan resultere i kort tarmsyndrom; således er tarmbevarende kirurgi normen. Hos patienter med Crohns colitis har vi imidlertid en tendens til at anvende en omvendt tilgang, da forskning viser, at tilbagefaldshastigheder er lavest hos patienter med Crohns colitis, der gennemgår en total colectomy eller total proctocolectomy med ileostomi versus dem, der gennemgår en segmental colectomy. Undersøgelser tyder på, at sådanne patienter kun har en 10% tilbagefaldshastighed i tyndtarmen efter 10 år.5 faktisk er total proctocolectomy hos den korrekte patient forbundet med en reduceret tilbagefaldshastighed og en lav sygelighed.6 beslutningsprocessen hos patienter med Crohns colitis, der kræver operation, er imidlertid kompleks. Heri præsenterer forfatterne en sag, der illustrerer denne kompleksitet.

Case report

en 26-årig dame med kendt Crohns sygdom præsenteret for akutafdelingen med generaliseret krampagtig mavesmerter af 4 dages varighed, 10-15 episoder med blodig diarre om dagen, anoreksi, kvalme og opkastning. Ved undersøgelse viste hun sig utilpas, og hendes vitale tegn viste et blodtryk på 100/60, hjertefrekvens på 120/min, pyreksi på 38,5 og iltmætning på 97%. Hendes første hæmatologiske oparbejdning afslørede en CRP på 130 og leukocyttal på 16,5. Leverfunktionstest, amylase og hæmoglobin var alle inden for normale grænser. Efter klinisk undersøgelse viste hun sig at være øm i epigastrium og periumbilisk område.

hendes baggrundshistorie var af kompliceret Crohns sygdom, først diagnosticeret i 2009, som hun havde haft flere tidligere indlæggelser for. Hun var tidligere blevet behandlet med ASA-forbindelser, immunsuppressive midler , og for nylig havde hun ikke reageret på ASA. Hun bar også en byrde af medicinske comorbiditeter, herunder hidradenitis suppurativa, flere tandsår og abscesser, astma, cøliaki, og tilbagevendende dyb venetrombose. Hun var ryger.

efter indledende genoplivning med bedste medicinske ledelse afslørede en koloskopi alvorlig højre sidet sygdom, der strækker sig fra den tværgående tyktarm, med sparing af sigmoid og endetarm. Biopsier taget blev rapporteret som akut alvorlig aktiv inflammation med multiple granulomer, i overensstemmelse med colonic Crohns sygdom. På grund af manglende medicinsk behandling gennemgik hun en subtotal kolektomi med ileosigmoid anastomose. Hendes postoperative kursus var begivenhedsløs, og hun forblev asymptomatisk i 1 år efter operationen. Patienten fortsatte med at ryge igennem, på trods af råd om at stoppe, og overholdelse af medicin var dårlig.

et år postoperativt præsenterede hun igen for akutafdelingen med en 2-ugers historie med generaliseret krampagtig mavesmerter og lys rød blødning pr. Hun blev startet på intravenøs hydrocortison, mesalasin og steroid lavementer. En MR-opfølgning af tyndtarmen blev udført, hvilket viste transmural fortykning i det distale ileum. Baseret på dette blev beslutningen truffet af gastroenterology om at genoptage et forsøg med inflikamab. Desværre udviklede patienten en bivirkning, der involverede takykardi, paræstesi, brystsmerter og dyspnø efter administration. Efter tværfaglig diskussion blev patienten påbegyndt med humira, mesalasin og steroidklaver. Hun forbedrede sig med denne terapi og blev udskrevet.

seks måneder senere præsenterede patienten igen mavesmerter ledsaget af 15-20 episoder med blodig diarre/dag. En CT i maven og bækkenet blev udført, hvilket viste aktiv colitis, der strækker sig fra ileo–sigmoid anastomose til den resterende rektum. På grund af svigt i medicinsk terapi blev der truffet en tværfaglig beslutning om at udføre en færdiggørelse proctocolectomy med dannelse af end ileostomi. Hun havde en begivenhedsløs postoperativ bedring og blev udskrevet godt hjem.

tre uger efter afslutning proctocolectomy, patienten re-præsenteret for skadestuen med septisk chok og blev indlagt på intensivafdelingen. En CT af maven og bækkenet blev udført, der viste en bækkenopsamling . En perkutan dræning blev indsat, og et kursus af intravenøs Tac blev administreret i henhold til lokale antimikrobielle politikker.

et kontrol tubogram blev udført, hvilket viste, at bækkenopsamlingen var i kommunikation med en rektal stub . På tidspunktet for proctektomi var vores kliniske indtryk, at endetarmen var blevet delt ved anorektal krydset, med bare analkanalen tilbage In situ. Dette reducerede den operative tid, og på det tidspunkt troede vi, at det ville reducere morbiditeten af perineal dissektion. Imidlertid, i bakspejlet en rest af endetarmen var blevet efterladt. Fjernelse af analkanalen ville have negeret denne potentielle komplikation. Patienten blev udskrevet hjem og et par uger senere havde en lignende præsentation; således blev beslutningen truffet om at gå videre til anusektomi via laparotomi og perineal tilgang . Tilstedeværelsen af tyndtarm i bækkenområdet betød, at der også var behov for en abdominal tilgang for at reducere risikoen for enterotomi med perianal dissektion alene. Patienten forbliver godt 1 år postoperativt.

Diskussion

Crohns sygdom kan potentielt involvere ikke kun den terminale ileum, men også hele mave-tarmkanalen. Som diskuteret kan kirurgisk behandling af sygdommen være udfordrende og er derfor forbeholdt dem, der udvikler komplikationer eller er ildfaste over for medicinsk terapi. I dette tilfælde havde vores patient et godt indledende svar på inflikab og steroidklaver, før de efterfølgende ikke reagerede på disse midler. Interessant nok, selv om det oprindeligt var godt tolereret, udviklede patienten en bivirkning efter flere indgivelser, et sjældent fænomen, der tidligere var anerkendt i litteraturen.7,8

i den omhyggeligt udvalgte patient kan kirurgisk behandling af Crohns sygdom lindre symptomer og forbedre livskvaliteten. Det kan også være livreddende i nogle tilfælde.1,2 bestemmelsen af omfanget af resektion og sygdomsfri margener bør individualiseres og baseres på bruttoinspektion snarere end histopatologi, da tilstedeværelsen af den mikroskopiske sygdom ved margenerne ikke er relateret til øget gentagelseshastighed.9 patienter, der gennemgår total colectomy med ileostomidannelse, har en lavere tilbagefaldshastighed end dem, der gennemgår segmental resektion af sygdom involverede områder i fordøjelseskanalen.6 nogle gange kan segmentkolektomi alene være tilstrækkelig til isolerede områder med koloninddragelse hos udvalgte patienter.10 Total proctocolectomy er indiceret til patienter med omfattende, diffus kolorektal sygdom, mens subtotal kolektomi med ileostomi normalt udføres i nødindstillinger. Abdominoperineal resektion med permanent endekolostomi er normalt forbeholdt patienter med svær Crohns sygdom med anorektal involvering. En intersphincteric proctectomy anbefales for at minimere risikoen for et ikke-helende sår. Generelt forbliver valget af kirurgi afhængigt af omfanget af kolonsygdom. Hos yngre patienter, der ønsker at undgå en stomi, og som har sparing af venstre kolon / endetarm, vil jeg overveje en subtotal kolektomi med primær anastomose til sund rest kolon/endetarm. For nogle patienter, hvis de kan undgå en stomi i deres tidlige ungdom / unge voksne liv, kan dette være vigtigt for deres livskvalitet. Med stigende alder kan de derefter efterfølgende være mere tolerante over for en permanent stomi. Imidlertid, Jeg tror, at den kolorektale kirurg, der træffer denne beslutning, personligt skal vurdere endetarmen og den resterende venstre kolon for at afgøre, om patienten er makroskopisk sygdomsfri og egnet til en anastomose. En procentdel af patienterne kan se makroskopisk sygdomsfri ud, men vil have colitis på histopatologisk analyse af biopsier.

i dette tilfælde gennemgik vores patient en subtotal kolektomi med Ileo–sigmoid anastomose, men desværre genpræsenteret i 1 år med aktiv betændelse i ileo-sigmoid anastomose, den distale ileum og endetarmen, hvilket førte til kravet om en færdiggørelse proctocolectomy. Forladelse af analkanalen in situ på operationstidspunktet sparet på operativ tid, men resulterede i, at resterende endetarm blev efterladt in situ, hvilket var en medvirkende faktor til bækken sepsis. Mange kolorektale kirurger forlader stadig analkanalen in situ på grund af bekymringer for sygelighed med fjernelse, hvor nogle vender tilbage på et senere tidspunkt for at udføre en anusektomi nedenfra. Men hvordan man tackler analkanalen afhænger af omfanget af perineal disaese. Hvis patienten har en vandkande–type perineum sekundær til perianal Crohns sygdom, og der er omfattende kanaler, der går sideværts, vil fjernelsen af analkanalen efterlade en meget stor perineal huddefekt, der kan kræve en myokutan klap, hvilket resulterer i et forlænget hospitalsophold. Således skal hver sag individualiseres.

erfaringerne fra denne komplekse sag antyder imidlertid, at patienter med Crohns sygdom, der gennemgår afsluttet proctocolectomy, bør overvejes til intersphincterisk dissektion med resektion af analkanalen, hvis gendannelse af tarmkontinuitet ikke er mulig.Dette sikrer, at ingen resterende endetarm er tilbage in situ.

finansiering

der blev ikke modtaget noget økonomisk bidrag.

interessekonflikt

forfatterne involveret i denne sagsrapport har ingen interessekonflikt.

Forfatterbidrag

væsentligt bidrag til Koncept, ide og design af sagsrapport: Yvonne Mihes, Myles r Joyce. Udarbejdelse af artiklen eller revision af den kritisk for vigtigt intellektuelt indhold: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles r Joyce. Endelig godkendelse af den version, der skal offentliggøres: Myles r Joyce, Larry Egan.

forfatter noter