forstoppelse efterligner: differentiel diagnose og tilgang til ledelse

forfattere: Roger Farney, do (overgangsår bosiddende, San Antonio, T) og Gillian Schmitts, MD (@GillianMD1, EM behandlende læge, San Antonio, TKS) // redigeret af: Aleks Koyfman, MD (@EMHighAK) og Brit Long, MD (@long_brit)

introduktion

forstoppelse er en almindelig hovedklager i beredskabsafdelingen (Ed). Mellem årene 2006 til 2011 steg forstoppelsesrelaterede besøg med 41,5% fra 497.034 besøg til 703.391 besøg (1). Forstoppelse i sig selv er ikke livstruende; det kan dog være forbundet med eller føre til en livstruende sygdom. Med stigningen i akutte ed-besøg for forstoppelse kan læger blive vildledt ved fejldiagnosticering af en livstruende sygdom, der forekommer godartet. Derfor skal akutlæger udføre en velafrundet historie og fysisk og opretholde en bred forskel i deres evalueringer.

forstoppelse kan være forårsaget af adskillige etiologier; eksempler er angivet nedenfor i tabellen:

sag

en 60-årig kvinde præsenterer ED med en klage over ikke at have afføring i de sidste 5 dage og mavesmerter. Hun har kroniske problemer med forstoppelse, men går aldrig så længe uden at have afføring. Hun beskriver smerten som kedelig, placeret diffust i hele maven. Hun har også en ny begyndelse af kvalme, men benægter enhver emesis. Hun benægter feber, hæmatokesi, hæmatemese eller dysuri. Hun har forsøgt at tage Miralaks 1 capful dagligt hjemme i de sidste to dage uden opløsning. Yderligere evaluering afslører en fjern kirurgisk historie med en total hysterektomi og cholecystektomi. Hun tager i øjeblikket Vicodin 5mg-325mg 1 fane hver 6.time for en venstre knæartroskopi 7 dage siden.

hendes vitale tegn er: Temp 98, BP 135/87, HR 110, RR 16, Sp02 98% på rumluft.

hendes maveundersøgelse afslører mild distension med godt helede kirurgiske ar, høje tarmlyde i alle kvadranter og moderat diffus ømhed uden at beskytte eller rebound. Resten af prøven er normal.

oprindeligt har du mistanke om forstoppelse på grund af hendes tidligere historie med lignende episoder, og hun har taget Vicodin. Men baseret på patientens personlige historie og hendes unormale abdominal eksamen, har du en øget mistanke om en mere alvorlig årsag. Du udfører en ultralyd ved sengen, der afslører udvidede, væskefyldte tarmsløjfer med tovejs peristaltik. En CT med IV-kontrast udføres derefter, hvilket bekræfter diagnosen tarmobstruktion. Kirurgi konsulteres, og patienten indlægges for ikke-kirurgisk behandling af hendes tarmobstruktion.

Diskussion

forstoppelse er traditionelt defineret i medicin som mindre end tre tarmbevægelser om ugen, men patienter definerer almindeligvis forstoppelse med udtryk som mavesmerter, oppustethed og belastning under afføring (2). Et nyttigt værktøj til at fusionere medicinsk leksikon og patientforståelse for funktionel forstoppelse er Rom-kriterierne, som gør det muligt for lægen ikke bare at stole på afføringsfrekvens alene. Rom-kriterierne for forstoppelse inkluderer løs afføring forekommer sjældent uden afføringsmiddel og to eller flere af følgende symptomer (3):

udover de ovennævnte symptomer i Rom-kriterierne kan patienter have lavere migrationssmerter, kramper, appetitløshed, kvalme og opkastning, rektal blødning, rektal smerte, intermitterende diarre, manglende evne til at passere flatus og uforklarligt vægttab. Mavesmerter er den mest almindelige klage hos 66% af patienterne med forstoppelse, og at passere hårde/sjældne afføring er den næst mest almindelige klage ved 46% (4).

ligesom mange forhold er det vigtigste aspekt for evaluering af forstoppelse sammenlægning af patienthistorie og fysisk undersøgelse. Ofte kan karakteren og varigheden af symptomer sammen med personlig og familiehistorie betydeligt indsnævre differentialdiagnosen. Korrekt historie vil bidrage til at undgå manglende røde flag som nylige vægttab, rektal blødning, peritoneale tegn, feber eller neurologiske tegn (5). En del af den fysiske eksamen inkluderer også en rektal undersøgelse med omhyggelig inspektion og palpation for masser, hæmorroider, sprækker og anal og perianal betændelse. Farven og konsistensen af afføring skal bemærkes (6). Rektal undersøgelse bør også omfatte vurdering for fækal impaction og rektal tone for at vurdere for mulige neurologiske lidelser (7). I tilfælde, hvor der ikke er nogen bekymring for organiske årsager eller forhindringer, er laboratorier og billeddannelse sjældent nødvendige. Men når organiske årsager ikke kan udelukkes, eller hvis der er bekymring for obstruktion, kræves yderligere test og billeddannelse.

hvorfor skal en akutlæge være opmærksom på dette?

vi startede med en kort diskussion af forstoppelse. Som diskuteret kan flere farlige sygdomme forårsage forstoppelse. En akutlæge skal være flittig og altid have en velafrundet differentieret diagnose, når en patient præsenterer forstoppelse til ED, især hvis der er røde flag for organiske årsager eller obstruktion. Med en grundig evaluering kan man afdække andre sygdomme fra ikke-organiske og ikke-obstruktive årsager til forstoppelse.

Appendicitis

Appendicitis er en af de mest almindelige årsager til akut mavesmerter, der kræver kirurgisk behandling (9). I USA udføres omkring 300.000 appendektomier for akut blindtarmbetændelse hvert år (2). Appendicitis er mest almindelig i det andet årti af livet, med en mandlig overvejelse på 1,4:1 (10). Lærebogspræsentation er periumbilisk smerte, der migrerer til maven i maven. 50% af patienterne, og faktorer som alder og anatomisk position kan skabe variable præsentationer. Almindelige associerede symptomer er anoreksi, forstoppelse og subjektiv eller objektiv feber (10).

Diverticulitis

Diverticulitis kan være forbundet med tarmvaneændringer hos 37%, hvor den mest almindelige ændring er forstoppelse ved 14% (11). Den mest almindelige klage over diverticulitis er nedre venstre sidet abdominalsmerte. Andre associerede symptomer omfatter kvalme, opkastning, feber, leukocytose og diarre. Den valgte test er CT i maven og bækkenet med intravenøs kontrast (2). CT sammen med historie og fysisk undersøgelse vil afgøre, om patienten har kompliceret eller ukompliceret diverticulitis. Kompliceret diverticulitis fundet på CT omfatter perforering, abscess, obstruktion og fistulisering og bør modtage indlæggelsesbehandling (12).

• feber, forstoppelse og fokal ømhed bør øge mistanken for diverticulitis.

tarmobstruktion

den mest almindelige årsag til tarmobstruktion er adhæsioner fra tidligere abdominale operationer efterfulgt af brok og malignitet. Små tarmobstruktion ofte præsenterer med kvalme, bilious opkastning, mavesmerter, og udspiling. Obstipation kan forekomme, hvilket er manglende evne til at passere gas eller afføring (13). Desværre har obstipation ikke 100% følsomhed for obstruktion. Ved fysisk undersøgelse kan maven være tympanisk ved perkussion, og ved auskultation kan der høres høje tarmlyde. Store tarmobstruktioner er ofte forårsaget af tyktarmskræft, volvulus og divertikulær sygdom (14). Store tarmhindringer forekommer oftest med mavesmerter og distension sammen med obstipation, men de forekommer sjældent med kvalme og opkastning.

• Top 3 årsager til SBO: Adhæsioner, indespærrede brok og malignitet.
• Top 3 årsager til LBO: malignitet, Diverticulitis og Volvulus.

Cauda heste syndrom

den voksne rygmarv slutter på niveauet af L1-L2, og de terminale lænde-og sakrale nerverødder danner cauda heste (15). Cauda heste syndrom er en sjælden nødsituation neurologisk tilstand, der er forårsaget af kompression af lumbosacral nerve rødder. De mest almindelige årsager er disk herniation, spinal stenose, infektion eller traume. Patienter med cauda hestesyndrom er normalt til stede med et eller flere af disse røde flag: 1) svær lændesmerter, 2) sadelparæstesi 3) blære, tarm og seksuel dysfunktion eller 4) svaghed i underekstremiteterne. Patienter kan have en atonisk tarm og udvikle alvorlig forstoppelse, som menes at være resultatet af parasympatisk denervering af sigmoid og endetarm (17). Med en patient, der præsenterer disse symptomer, er der behov for en fremvoksende MR med en neurokirurgisk konsultation for mulig dekompression (16). 10 mg IV kan hjælpe med at lindre smerter og forbedre neurologisk funktion ved at mindske ødem (2, 15). I ED er det berettiget at opnå en blærescanning/ultralyd for at vurdere blærevolumen for at vurdere blærevolumen. Enkel forstoppelse bør ikke være til stede med svaghed, sadelparæstesi eller urinretention.

• svaghed eller følelsesløshed i nedre ekstremiteter og sadelparæstesi bør rejse mistanke for CES.

Megacolon

Megacolon eller udvidelse af tyktarmen kan forårsage nedsat peristaltik eller tarmlammelse. Det kan skyldes en række forskellige sygdomsprocesser. De gennemsnitlige diametre af cecum og sigmoid kolon er henholdsvis 8,7 cm og 5,7 cm. Megacolon henviser til cecal dilatation større end 12 cm og sigmoid dilatation større end 6,5 cm (18). Megacolon kan kategoriseres i 2 kategorier: aganglionisk og idiopatisk.

Aganglionic megacolon er typisk forårsaget af underliggende Hirschsprungs sygdom eller Chagas sygdom. Hirschsprungs er forårsaget af migrationssvigt i kolonganglionceller under drægtighed. Typisk diagnosticeres det ved fødslen; det kan dog præsentere senere i ungdomsårene, hvor de vigtigste symptomer er vedvarende forstoppelse og mavesmerter (19). Nyfødte kan forekomme med abdominal distension, dårlig fodring og manglende passage af meconium inden for 48 timer efter fødslen. Et almindeligt fund ved fysisk eksamen er eksplosiv afføring efter rektal eksamen. Hos unge vil den mest almindelige præsentation være et barn, der har kronisk forstoppelse, rutinemæssigt skal bruge enemas eller suppositorier og demonstrerer langsom vækst og abdominal distension. Endelig diagnose stilles med en rektal sugebiopsi, som viser fravær af ganglionceller i submucosa. Behandling omfatter fjernelse af den del af tyktarmen, der er påvirket. Ved tidlig behandling kan størstedelen af patienterne leve et langt og normalt liv uden bivirkninger (19).

Chagas sygdom er forårsaget af den enkleste Trypanosoma Crusi. Det påvirker typisk hjertet, nervesystemet og fordøjelsessystemet. Chagas sygdom vil forårsage degeneration af det enteriske nervesystem, men i modsætning til Hirschsprungs sygdom vil det påvirke hele GI-kanalen (21).

idiopatisk eller erhvervet megacolon påvirker normalt voksne og ældre. Det indebærer vedvarende forlængelse og dilatation af tyktarmen i fravær af organisk sygdom. Patofysiologien er dårligt forstået i idiopatisk megacolon. Det er imidlertid blevet foreslået, at psykiatriske patienter, ældre, visse lægemidler og patienter med afskedigelser i deres tyktarm er forbundet med øget risiko. I en gennemgang af 23 artikler blev følgende diagnostiske kriterier for erhvervet megacolon oprettet: 1) udelukkelse af organiske årsager; 2) sigmoid diameter på 10 cm; 3) symptomer, herunder forstoppelse, udspiling, mavesmerter, og gastrisk nød (20). Oprindeligt forsøges konservativ behandling, men hvis patienten udvikler en kolon volvulus eller har ufravigelige symptomer, der påvirker livskvaliteten, er kirurgi normalt nødvendig.

• læger bør være mistænkelige for megacolon med klager over forstoppelse og et sigmoid kolon > 6,5 cm.

graviditet

graviditet forårsager betydelige anatomiske og fysiologiske ændringer i den kvindelige krop. Forstoppelse forekommer hos cirka 11% til 38% af gravide kvinder (22). Disse anatomiske og fysiologiske ændringer kan påvirke gut motilitet og afføring konsistens. Forhøjede progesteronniveauer og nedsatte motilinniveauer øger vandreabsorptionen fra tarmene. Størrelsen på den forstørrende livmoder kan forårsage nedsat bevægelse af afføring (22). Primær behandling er øge kostfibre, vandindtag, og daglig motion.

tarmperforering

tarmperforering forekommer fra enten tarmskader i fuld tykkelse eller delvis tykkelse. Perforering præsenterer normalt med pludselige svære mavesmerter; patienten kender ofte det præcise tidspunkt for indtræden. Forstoppelse er generelt ikke en klage med tarmperforering; imidlertid kan kronisk forstoppelse og dens efterligninger som appendicitis, diverticulitis, forhindringer og brok være risikofaktorer for tarmperforering (26). Der er en sjælden situation, der er forårsaget af et fecalom fra patienter med kronisk forstoppelse, der fører til iskæmisk nekrose i tarmvæggen. Dette påvirker typisk det rektosigmoide kolon, kendt som en idiopatisk eller en stercoral perforering (25). Tarmperforeringer er livstruende situationer, der kræver akut kirurgisk indgreb, fordi lækage af tarmindhold i bukhulen kan føre til peritonitis, abscess eller udvikling af sepsis (24).

• hvis der er mistanke om perforering, skal der udføres en opretstående CKR.

brok

brok er defineret som et fremspring, bule eller fremspring af et organ eller en del af et organ, der troede, at kropsvæggen, der normalt indeholder den. De klassificeres efter deres placering, indhold og status for deres indhold (2). Reducerbare brok er bløde og let i stand til at blive sat tilbage gennem defekt. En fængslet brok er fast, smertefuld og ikke reducerbar. Hvis en fængslet brok udvikler nedsat blodgennemstrømning, kendt som en stranguleret brok, bliver det en kirurgisk nødsituation. Disse er alvorligt smertefulde, og normalt er patienten syg (27).

forekomsten af lyskebrok i USA er 5-10%, hvor indirekte lyskebrok er den mest almindelige type. Indirekte inguinal brok stikker ud gennem den indre inguinalring, hvor spermatisk ledning eller rund ligament forlader maven (28). Oprindelsen af sækken ligger lateralt til den ringere epigastriske arterie. Normalt lukker den indre inguinalring under udvikling, men en patentproces vaginalis kan øge risikoen for at udvikle en brok. Direkte inguinal brok stikker medial ud til den underordnede epigastriske arterie gennem hesselbachs trekant. Ofte skyldes dette svaghed i transversalis fascia og svaghed i mavemuskulaturen (28). Femoral brok stikker ud gennem lårbensringen, disse er de mindst almindelige, men det har den højeste tilknytning til komplikationer. Femoral brok er til stede som nødsituationer med fængsling eller kvælning omkring 40% af tiden (23).

typisk kan diagnosen udelukkende være fra historie og fysisk. En almindelig klage er en smertefri eller smertefuld bule i abdominalområdet, der er mere mærkbar ved hoste eller anstrengelse. Kedelig smerte eller tyngde i kønsområdet kan også være en almindelig præsentation med brok. Forstoppelse kan være både en risikofaktor og et symptom på brok. Ultralyd ved sengen kan hjælpe med at skelne mellem fængslet og stranguleret brok. Hvis der ikke er tegn på kvælning på ultralyd, kan sengeforsøg på at reducere brokken gøres (2).

• stranguleret brok er en kirurgisk nødsituation, da blodgennemstrømningen til vævet er kompromitteret.
• selvom de forekommer sjældnere, har lårbenhernier en højere forekomst af at blive en kirurgisk nødsituation.
• ultralyd ved sengen er et værdifuldt værktøj, der hurtigt kan hjælpe akutlægen ved sengen ved at skelne mellem fængsling og kvælning.

rektale fremmedlegemer

rektal fremmedlegeme diagnose kan være en udfordrende opgave for en akutlæge. Patienter er ofte flov og kan forsøge at skjule den sande årsag til, hvorfor de præsenterede for ED. Patienter vil typisk have klager over mavesmerter, anorektal smerte, blødning eller manglende evne til at passere gas eller afføring (2).

i op til 20% af tilfældene vil patienter ikke indlede bekymring for et rektalt fremmedlegeme (29). De mest almindeligt fundne genstande er typisk husholdningsartikler, men kan omfatte en lang række genstande såsom mad, knive, sportsudstyr, køn legetøj, eller lægemiddelpakker. Almindelig røntgenbillede af maven vil ofte være nok til at vise objektet og placeringen, men CT-scanning er nyttig til radiolucente objekter og påvisning af fri luft. Billeddannelse anbefales før forsøg på fjernelse for at sikre, at der ikke er skarpe genstande til stede. Fjernelse af objektet afhænger af placeringen og selve objektet. Hvis genstanden er lavet af glas, har skarpe kanter, patienten viser tegn på peritonitis, eller genstanden ikke kan palperes med digital rektalundersøgelse, har patienten typisk brug for operation (2,30). Transanal ekstraktion i ED bør forsøges, hvis ovennævnte er udelukket (2,30). Patienten kan placeres i en lithotomiposition med omvendt trendelenburg-vinkling. Mild sedation og korrekt smøring giver mulighed for større ekstraktionssucces. Almindeligt anvendte værktøjer til at forstå objekter omfatter obstetriske tang, Kocher klemmer og sugeanordninger (2,30). Når objektet er fjernet, skal der opnås en opfølgningsplan abdominal røntgenbillede for at revurdere for mulig perforering (2,30).

elektrolytter

tre større elektrolytforstyrrelser kan føre til kronisk organisk forstoppelse: hypomagnesæmi, hypokalæmi og hypercalcæmi (31). Hypomagnesæmi og hypokalæmi vil typisk forekomme sammen, da magnesium spiller en rolle i kaliumreabsorption i nyrerne (32). Ed-læger må ikke glemme at få et EKG med svær hypokalæmi, hypomagnesæmi og hypercalcæmi, da de alle kan føre til dødelige hjertearytmier. Kig efter T-bølge udfladning, KT afkortning og forlængelse, u bølger, og ST depression på EKG (2). Hvis asymptomatisk og > 2, 5, kan kalium fyldes oralt. Hvis symptomatisk eller <2, 5, skal IV kalium administreres (med oral repletion også, hvis patienten er i stand til det). Hos en asymptomatisk patient med et magnesiumniveau > 1.6, po magnesium kan gives, da dette skal hjælpe med at lindre patientens forstoppelse, ellers kan IV magnesium gives. For patienter, der viser sig at være symptomatiske med hypercalcæmi, skal du huske sten, knogler, stønn og stønn. Normal saltvand skal gives aggressivt til patienten (2).

• Husk at bestille EKG med alvorlige elektrolytabnormiteter.

hypothyroidisme

hypothyroidisme er forårsaget af utilstrækkeligt skjoldbruskkirtelhormon; dette kan være sekundært til en dysfunktionel skjoldbruskkirtel, fravær af skjoldbruskkirtel fra behandling af Graves’ sygdom eller en central årsag fra hypofysen eller hypothalamus. Kvinder har en højere grad af udvikling af hypothyroidisme (33). Hypothyroidisme kan let diagnosticeres med et serum TSH og frit T4 niveau. Tegn og symptomer, der er almindelige med hypothyreoidisme, inkluderer træthed, kold intolerance, tør hud, vægtøgning, forstoppelse, hårtab, ansigtsperiorbital ødem, mental svækkelse og bradykardi (33).

hos en patient, der præsenterer ED med kendt hypothyroidisme eller med et klinisk billede af hypothyroidisme med ny debut ændret mental status og/eller hypotermi, skal en akutlæge overveje myksødem koma. Hos komatosepatienter bør diagnosen overvejes med følgende triade: hypotermi, hyponatræmi og hypercapnia (34). Behandlingen består af følgende: 4 mcg / kg), glukokortikoider (hydrocortison 100 mg IV hver 8.time) og understøttende pleje (elektrolytter, passiv genopvarmning, antibiotikabehandling, væsker og vasopressorer til hypotension) (2,33,34).

• hypotermi er almindelig med myksødem-krise, at en normal temperatur stærkt antyder en underliggende infektion (2).

inflammatorisk tarmsygdom

inflammatoriske tarmsygdomme, som omfatter Crohns sygdom og ulcerøs Colitis, er idiopatiske sygdomme i mave-tarmkanalen identificeret ved et tilbagefaldende og remitterende forløb (35). Forskellen mellem de to sygdomme kommer fra deres definitioner. UC er defineret som en diffus inflammatorisk sygdom af ukendt årsag, der kontinuerligt påvirker kolonslimhinden proksimal fra endetarmen (36). Crohns er en kronisk inflammatorisk sygdom af ukendt årsag, kendetegnet ved diskontinuerlig transmural granulomatøs inflammation (2,36). I modsætning til UC kan Crohns påvirke hvor som helst fra munden til anus, selvom terminal ileum er kendetegnende placering. Mens sygdommene typisk er forbundet med diarre og ikke-livstruende nødsituationer, kan deres komplikationer blive livstruende.

både UC og Crohns kan udvikle strikturer, sekundært fra gentagne episoder af betændelse og ødem i tarmvæggen (37). Selvom strikturerne normalt er godartede, kan de udvikle sig og forårsage alvorlige tarmhindringer som en komplikation. En anden stor komplikation, der kan forekomme som forstoppelse i begge sygdomme, er malignitet. Patienter med Crohns sygdom har en 3 gange højere forekomst af malignitet, mens patienter med UC har en 10 til 30 gange højere forekomst af malignitet (2). Generelt når sygdommene forårsager en komplikation som tarmobstruktion, udover understøttende pleje, anbefales en tidlig konsultation til operation.

• hos patienter med mavesmerter og forstoppelse med kendt historie med UC eller Crohns, skal tarmobstruktion være på forskellen.

Resume

-en patient, der præsenterer forstoppelse, vil ofte have en hovedklager over mavesmerter.

-forstoppelse i sig selv er ikke livstruende; det kan dog føre til eller repræsentere en livstruende sygdom. En akutlæge skal have en bred differentieret diagnose for at undgå fejldiagnose eller tilskrivning af symptomer til funktionelle årsager.

-det er op til akutlægen at kigge efter røde flag. Vægttab, rektal blødning, peritoneale tegn, feber, neurologiske tegn og historie med forstoppelse, der kræver regelmæssig brug af klyster, er nogle af de røde flag, der kan opnås i en god historie og fysisk eksamen.

–ikke-organisk forstoppelse bør behandles med kostændringer, stigning i fiber-og vandindtag og korte kurser med medicin såsom polyethylenglycol efter andre årsager er udelukket.

referencer / yderligere læsning:

1. Sommers T, Corban C, Sengupta N, et al. Emergency Department byrde af forstoppelse i USA fra 2006 til 2011. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 572-579. doi: 10.1038 / ajg.2015.64.
2. Stapcynski JS, Tintinalli JE. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: en omfattende studievejledning, 8. udgave. København: Aarhus Universitet; 2016.
3. Shih, kj. Alle veje fører til Rom: opdatering af Rom III-kriterier og nye behandlingsmuligheder. Gastroenterol Rep. 2007;1 (2): 56-65.
4. Miller MK, Dud MD, Fraker M. Emergency department management og kortsigtet resultat af børn med forstoppelse. Pediatr Emerg Pleje. 2007 Jan, 23 (1): 1-4. doi: 1097/01.pec.0000248690.19305.a5.
5. Beck de. Evaluering og håndtering af forstoppelse. Ochsner J. 2008; 8 (1): 25-31.
6. Arce da, Ermocilla CA, Costa H. evaluering af forstoppelse. Am Fam Læge. 2002 1. Juni;65 (11): 2283-90.
7. McAninch S, Smithson III CC. Gastrointestinale Nødsituationer. I: sten C, Humphries RL. EDS. Nuværende diagnose & behandling: akutmedicin, 8e Ny York, NY: Mcgrav-Hill; http://accessemergencymedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2172&sectionid=165065027. Adgang Til 19. August 2018.
8. Shih, kj. Alle veje fører til Rom: Opdatering om Rom III kriterier og nye behandlingsmuligheder. Gastroenterol Rep. 2007 Vinter;1 (2): 56-65.
9. Cole MA, M. N. (2011). Evidensbaseret håndtering af mistænkt blindtarmbetændelse i akutafdelingen. Emerg Med Pract. 2011 oktober;13 (10): 1-32.
10. Humes DJ, Simpson J. akut blindtarmsbetændelse. 2006 9. September;333 (7567): 530-534. doi:10.1136 / bmj.38940. 664363.ae.
11. lærebog om gastroenterologi, Yamada T, Alpers DH, Kaplovits N, et al (Eds), Lippincott Vilhelms & Vilkins, Philadelphia, PA 2003.
12. Janes SE, Meagher a, Friselle FA. Behandling af diverticulitis. BMJ. 2006;332(7536):271-5.
13. Baiu I, hø MT. Lille Tarmobstruktion. JAMA. 2018;319(20):2146. doi: 10.1001 / jama.2018.5834
14. Sule, Det, En Ajibade. “Voksen tarmobstruktion: en gennemgang af klinisk erfaring.”Ann AFR Med, 2011 Jan-Mar; 10 (1): 45-50. doi: 10.4103 / 1596-3519.76586.
15. Levis JT. Cauda heste syndrom. Vest J Emerg Med. 2009 Februar;10 (1): 20.
16. Gardner a, Gardner E, Morley T. Cauda heste syndrom: en gennemgang af den nuværende kliniske og medico-juridiske stilling. Eur Spine J. 2011 Maj;20 (5): 690-697. doi: 10.1007 / s00586-010-1668-3.
17. vinge K, Rasmussen D, lm. Forstoppelse i neurologiske sygdomme. J Neurol, Neurosurg Psykiatri 2003 Jan; 74: 13-19.
18. Bharucha AE, Phillips SF. Megacolon: akut, giftig og kronisk. Curr Behandle Muligheder Gastroenterol.1999 Dec;2 (6): 517-523.
19. Kessmann J. Hirschsprungs sygdom: diagnose og ledelse. Am Fam Læge. 2006 oktober 15; 74 (8): 1319-1322.
20. Cuda T, Gunnarsson R, de Costa A. symptomer og diagnostiske kriterier for erhvervet Megacolon – en systematisk litteraturgennemgang. BMC Gastroenterol. 2018 Jan 31;18 (1): 25. doi: 10.1186 / s12876-018-0753-7.
21. Ferreira-Santos R, Carril C. erhvervet megacolon i Chagas’ sygdom. Dis Kolon Endetarm. 1964 Sep-Okt; 7: 353-364. doi: 10.1007 / BF02616842.
22. Trottier M, Erebara A, bokso P. behandling af forstoppelse under graviditet. Kan Fam Læge. 2012 August;58 (8): 836-838.
23. Ruhl, C. E., J. E. Everhart. Risikofaktorer for Inguinal brok blandt voksne i den amerikanske befolkning. Am J Epidemiol. 2007 May15;165 (10): 1154-61. Doi 10.1093 / aje / kvm011.
24. Moore L. J., Moore F. A. tidlig diagnose og evidensbaseret pleje af kirurgisk Sepsis. J Intensiv Pleje Med. 2013 Mar;28 (2): 107-17. Doi 10.1177/0885066611408690.
25. Celayir MF, K Rirksal HM, Uludag M. Stercoral perforering af rektosigmoid kolon på grund af kronisk forstoppelse: en sagsrapport. Int J Surg Sag Rep. 2017;40: 39-42. doi: 10.1016 / j. ijscr.2017.09.002.
26. Re GL, Mantia FL, Picone D, Salerno s, Vernuccio F, Midiri M. perforeringer i tyndtarmen: hvad radiologen har brug for at vide. Seminarer i ultralyd, CT og Mr. 2016;37(1):23-30. Doi: 10.1053 / j. sult.2015.11.001.
27. Jenkins JT, PJ. Lyskebrok. BMJ. 2008;336(7638):269-72.
28. Larsen S, Andresen K, Rosenberg J. Etiologi af Inguinal brok: en omfattende gennemgang. Front Surg. 2017; 4: 52. Udgivet 2017 September 22. doi: 10.3389 / fsurg.2017.00052
29. Køln KG, Ault GT. Rektale fremmedlegemer: Hvad er den nuværende Standard? Clin Colon Rektal Surg. 2012 Dec;25 (4): 214-218. doi: 10.1055 / s-0032-1329392.
30. Kasotakis G, Roediger L, Mittal S. rektale fremmedlegemer: en sagsrapport og gennemgang af litteraturen. Int J Surg sag Rep. doi: 2011;3(3):111-5.
31. barndom forstoppelse: evaluering og ledelse. Clin Colon Rektal Surg. 2005;18 (2): 120-7.
32. Huang CL, Kuo E. Mekanisme for hypokalæmi i magnesiummangel. J Am Soc Nephrol. 2007 oktober;18 (10): 2649-52. Epub 2007 Sep 5. Doi: 10.1681 / ASN.2007070792.
33. Kostoglou-Athanassiou I, Ntalles K. hypothyroidisme – nye aspekter af en gammel sygdom. Hippokratia. 2010;14(2):82-7.
34. medlem af Europaparlamentet, Burman KD. Koma. J Intensiv Pleje Med. 2007:22(4):224-231. Doi: 10.1177 / 0885066607301361.
35. Nimmons D, Limdi JK. Ældre patienter og inflammatorisk tarmsygdom. Verden J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(1):51-65.
36. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis for inflammatorisk tarmsygdom. J Gastroenterol. 2018;53(3):305-353.
37. de Dombal FT, vand, vand, g, Goligher JC. Lokale komplikationer af ulcerøs colitis: stricture, pseudopolyposis og carcinom i tyktarm og endetarm. Br Med J. 1966;1(5501):1442-7.