Gardasil, Cervariks: ikke udskiftelig
med licens til Glasosmithklines humane papillomavirusvaccine Cervariks i oktober vil vi snart have to vacciner, der forhindrer livmoderhalskræft hos kvinder. Men de er ikke udskiftelige, og det kan føre til problemer.
Mercks Gardasil forventes at blive en del af det amerikanske marked i februar 2010. For første gang nogensinde i vaccinehistorien vil vi have en situation, hvor to konkurrerende vacciner har meget forskellige komponenter og hjælpestoffer, der kan komplicere beslutningen for praktiserende læger—såvel som forsikringsselskaber og købsgrupper—om hvilken man skal bruge. Jeg tror, vi er nødt til at se humane papillomavirus (HPV) vacciner som undtagelser fra de sædvanlige regler for “ækvivalent og udskiftelig” og overveje at opbevare begge. Forældre skal informeres om funktionerne i hver vaccine, og beslutningen om at bruge den ene eller den anden skal træffes med informeret samtykke.
de fleste klinikere ved, at begge vacciner beskytter mod HPV-serotyper 16 og 18, de dominerende årsager til livmoderhalskræft. Men Gardasil beskytter også mod HPV-6 og -11, primært forbundet med kønsvorter, og har for nylig modtaget godkendelse til brug hos mænd, hvilket Cervariks ikke har. Men andre forskelle mellem de to vacciner er mindre velkendte, og jeg tror, det vil vise sig at være vigtigt.
selvom begge vacciner fremstilles med lignende teknologi ved anvendelse af viruslignende partikler, indeholder Cervariks en ny adjuvans, ASO4, der menes at være ansvarlig for dets evne til at generere et større antistofrespons på HPV-16 og -18 sammenlignet med Gardasil. Ifølge en head-to-head sammenligning udført af GSK varierede geometriske middeltitere af serumneutraliserende antistoffer fra 2,3 – til 4,8 gange højere for HPV-16 og 6,8-til 9,1 gange højere for HPV – 18 efter vaccination med Cervariks sammenlignet med Gardasil i alle aldre (Hum. Vaccin. 2009;5:705-19).
selvom det ikke er bevist, kan vi udlede af disse data, at Cervar kan give længerevarende beskyttelse mod HPV serotype 16 og 18 og derfor en længere varighed, før en booster er nødvendig. Begge virksomheder studerer varigheden af beskyttelse med deres respektive vacciner, og en netop offentliggjort undersøgelse viste vedvarende effekt og immunogenicitet af Cervariks op til 6,4 år (Lancet 2009 Dec. 3 ). For begge vacciner skal vi have svar, før de nuværende vaccinerede begynder at miste beskyttelsen.
begge vacciner er indiceret til forebyggelse af livmoderhalskræft og cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) grad 1-3 på grund af HPV-16 og -18 og cervikal adenocarcinom in situ. Gardasil har imidlertid også indikationer for forebyggelse af vulvar og vaginale intraepiteliale neoplasier, hvilket Cervariks ikke gør.
selvom det ikke specifikt er nævnt i Gardasils etiket (www.merck.com/product/usa/pi_circulars/g/gardasil/gardasil_pi.pdf
i mellemtiden er data inkluderet i etiketten til Cervariks (http://us.gsk.com/products/assets/us_cervarix.pdf
disse forskelle kan virke små, men overvej en sag, hvor en ung kvinde, der modtog Gardasil, senere udvikler et tilfælde af livmoderhalskræft på grund af HPV-31. Kan hun være ret ked af, at hun ikke blev informeret om, at der var en anden vaccine, der kunne have forhindret det? Omvendt udvikler en mandlig eller kvindelig patient, der får Cervariks, senere kønsvorter, eller en kvinde udvikler cervikal atypi forbundet med HPV-6 eller -11. Kan disse patienter på samme måde føle, at de blev nægtet chancen for at have forhindret disse resultater?
Hvem bestemmer hvilken vaccine der anvendes? I administrerede plejeindstillinger træffes beslutningen ofte baseret på omkostninger, når vacciner er ækvivalente, men hvad med HPV-vaccinerne, hvor produkterne ikke er ækvivalente?
det samme gælder for de producentdrevne vaccinekøbsgrupper, der tilbyder rabatter til et stigende antal deltagende læger, der underskriver kontrakter, der pålægger strenge grænser for mængden af vaccine, der kan købes uden for de specificerede mærker.
dette er ikke sket før med vacciner: de to konkurrerende mærker er ikke udskiftelige. Jeg tror, at sundhedsplaner og vaccinekøbsgrupper skal anerkende disse faktorer og give en undtagelse til HPV-vacciner.
jeg tror, at vi alle bør lagre begge vacciner i vores praksis og forklare forskellene for forældrene. Jeg planlægger at distribuere pjecer til patienter og familier og lade dem vælge, med underskrifter, der bekræfter informeret samtykke. Jeg er konsulent for både GSK og Merck & Co. og har delt disse oplysninger med begge virksomheder.
dette bliver kompliceret.
