grænser for Folkesundhed

Indledning

formidling og gennemførelse (D & i) forskning har vist, at bevis for effektivitet er utilstrækkelig til at fremme vedtagelse af evidensbaserede interventioner, hvis der ikke er taget fat på egnethed og gennemførlighed (1, 2). En voksende mængde forskning har også fundet, at selv gennemførlige interventioner muligvis ikke vedtages eller opretholdes fuldt ud, hvis organisatoriske krav relateret til markedskræfter (f. eks. eller andre strategiske imperativer (f.eks. patientens ønsker og behov) tages ikke i betragtning (3, 4).

D & i-rammer, såsom RE-AIM (rækkevidde, effektivitet, vedtagelse, implementering, vedligeholdelse) (5, 6), kan bruges under implementeringsplanlægning (7) til at styre udvælgelse, tilpasning og evaluering af interventioner på nøgleindikatorer forbundet med vellykket implementering af evidensbaserede interventioner. Ved at definere, hvis sundhed eller sundhedsadfærd vil drage fordel af interventionen( Reach), identificere hvilke komponenter i interventionen der betragtes som de “aktive ingredienser”, der er nødvendige for den ønskede virkning( effektivitet), beskrive relevante egenskaber ved leveringsindstillingen og de involverede i at levere interventionen (vedtagelse); evaluering af omfanget af, at de aktive ingredienser leveres med troskab til de etablerede protokoller (implementering) og beskrivelse af facilitatorer og barrierer, der kan påvirke organisatoriske beslutninger om at opretholde interventionen, efter at undersøgelsen er afsluttet (vedligeholdelse), RE-AIM giver praktisk information, der kan forbedre oversættelsen af evidensbaserede interventioner i praksis og deres indvirkning på folkesundheden (8). Rammens vægt på at afbalancere strenghed med relevans er helt klart vigtig for vedtagelse, gennemførelse og vedligeholdelse (9). Implementering succes (dvs. med protokoller og infrastruktur på plads for at sikre fortsat troskab) kan afhænge af, i hvilket omfang en organisation har intern kapacitet (10) og er villig til at imødekomme interventionen ved at ændre indstillingssystemer, protokoller og/eller roller (11); og i hvilket omfang forskere er villige til at tilpasse interventionen, så den passer og er mulig at opretholde langsigtet (3).

RE-AIM forklarer dog ikke de betingelser, der påvirker implementeringssucces (12). Andre rammer, såsom kronisk plejemodel (CCM) (13) og den praktiske, robuste implementerings-og Bæredygtighedsmodel (PRISM) (14), inkluderer konstruktioner fra forbedringsvidenskab, der er vigtige for interventionsdesign og accept, såsom ekstern og intern støtte til interventionen, intern beredskab/beredskab, kompatibilitet med interne systemer og observeret effektivitet af interventionen. De mangler dog klare definitioner, retningslinjer eller foranstaltninger til at hjælpe planlægningshold med at forstå eller forbedre resultaterne (15). Brug af kvalitative metoder, såsom at spørge interessenter og observere processer for at identificere barrierer for implementering, er blevet anbefalet for at fremme vores forståelse af, hvorfor implementatorer fik de resultater, de gjorde (12, 16). Selv om det er vigtigt at foregribe barrierer, kan forståelse af individuelle, situationelle og strukturelle påvirkninger af resultatforventninger, adfærd og beslutningstagning identificere specifikke mekanismer, der kan vurderes og adresseres under implementeringsplanlægningen (4, 15). Ud over forbedring videnskab, markedsplads principper, der omfatter forståelse kunder (dvs., betalere) og konkurrence (dvs.andre prioriteter, programmer) til interventionen kan være nyttige til at forbedre succes (eller forstå fiasko) (17). Lektioner fra marketingvidenskab beskriver, hvordan forskere har en tendens til at stole på “push” defineret som systematiske bestræbelser på at overbevise potentielle adoptere om værdien af vores interventioner (dvs.formidling), vs. “pull” defineret som allerede eksisterende præferencer, behov eller krav, der iboende motiverer potentielle adoptere til at ændre (dvs. diffusion) (3). Forbedring af modtageligheden for at vedtage interventioner kan kræve brug af push-teknikker til at fremkalde træk ved at skræddersy formidling til at imødekomme beslutningstagernes ønsker, behov og bekymringer i organisationen (18).

den konsoliderede ramme for Implementeringsforskning (CFIR) er en omfattende ramme bestående af konstruktioner forbundet med effektiv implementering (19). CFIRS 39 konstruktioner er organiseret i fem domæner: Interventionskarakteristik; ydre indstilling; indre indstilling; individers egenskaber; og proces (20). Ligesom CCM og PRISM trækker CFIR på teorier om adfærdsændring, forbedringsvidenskab og Diffusionsteori, men giver også en taksonomi med definitioner, kodebog og samtalespørgsmål for at lette dets anvendelighed som en forklarende model (21). Forståelse af, hvilke konstruktioner eller sæt konstruktioner der fremmer eller hæmmer vedtagelse, implementering og vedligeholdelse, kan informere udvikling under planlægning af skræddersyede og testbare implementeringsstrategier (22) for at afbalancere intern og ekstern gyldighed (4) samt push and pull (3). Med andre ord kan undersøgelse af tilstedeværelsen eller fraværet af CFIR-konstruktioner forklare “hvorfor” implementeringen var eller ikke var vellykket, mens RE-AIM beskriver resultaterne i form af “hvem, hvad, hvor, hvordan og hvornår” (12) (se figur 1).

brugt sammen, RE-AIM og CFIR kunne forbedre effektiviteten af implementeringsplanlægningen ved at belyse forholdet mellem faktorer, der er understreget (eller savnet), hvilket potentielt kunne fremme implementeringskvalitet og adoption og dermed føre til optimale vedligeholdelsesresultater efter forsøget. RE-AIM og CFIR domæner, definitioner, konstruktioner og “hvem, hvad, hvor, hvordan, hvornår og hvorfor” spørgsmål til planlægning teams er opsummeret i tabel 1.

formålet med dette papir er at beskrive vores komplementære brug af RE-AIM evalueringsrammen og den forklarende ramme for CFIR for at gå ud over notering af barrierer; at identificere potentielt testbare mekanismer, der påvirker implementeringssucces og igen bidrager til den fremadrettede udvikling af Implementeringsvidenskab. Ved hjælp af en nylig teknologibaseret astmaintervention, Åndedrætsstudiet, som eksempel, vi: (1) identificere tilstedeværelsen eller fraværet af variabler, der bidrager til implementeringssucces; (2) udvikle potentielle implementeringsstrategier, der kan forbedre omfanget af implementeringsplanlægningsprocessen; og (3) anbefale områder til fremtidig forskning.

materialer og metoder

kontekst

Indstilling af egenskaber og Åndedrætsstudiebeskrivelse

indstillingen for Åndedrætsstudiet var Kaiser Permanente Colorado (KPCO), en integreret sundhedsorganisation, der betjener ~600.000 medlemmer i Denver-Boulder-området. Det Åndedrætsstudie er et pragmatisk randomiseret kontrolleret forsøg til eksperimentelt at teste en teknologibaseret opsøgende intervention målrettet mod patienter diagnosticeret med astma, der potentielt overbruger inhalerede beta-agonister (astmaaflastende medicin). Potentiel overforbrug identificeres, når (1) patienter anmoder om en genopfyldning af deres inhalerede beta-agonist (astmaflastende) medicin oftere end hver 60.dag; eller (2) anmode om en genopfyldning af en beta-agonist uden at have fyldt en astma-controller medicin (såsom et inhaleret kortikosteroid) inden for de sidste 4 måneder. Den teknologibaserede intervention brugte KPCOS interactive voice response (IVR) system og grænseflade mellem den elektroniske sundhedsjournal (EHR), patienter og udbydere (sygeplejersker og farmaceuter). Vi gennemførte vores planlægning for implementering af beta-agonist refill intervention fra November 2015 til januar 2017, hvilket er fokus for denne undersøgelse. Deltagerne i forsøget var Kaiser Permanente Colorado nuværende medlemmer, 18 år og ældre, med en diagnose af astma på tidspunktet for randomisering. Tilmelding fandt sted fra februar 2017 til februar 2018. Deltagerne blev randomiseret til 1 ud af 3 grupper: tekst/telefonopkald intervention, e-mail eller sædvanlig pleje. Deltagerne blev fulgt i 6-18 måneder afhængigt af tilmeldingsdatoen. Undersøgelsen blev godkendt af de institutionelle Gennemgangsudvalg for National jødisk sundhed og Kaiser Permanente Colorado. Detaljer om undersøgelsesdesignet er beskrevet andetsteds (23, 24).

årsager til implementering af Praksisændringen-øg effektiviteten af Astmapleje

i sædvanlig astmapleje hos KPCO fulgte en gruppe sygeplejersker kendt som astmaplejeledere (ACMs) op med patienter, der blev identificeret som for hyppige påfyldninger af deres astmaflastende medicin, fordi hyppige påfyldninger kan være en indikator for dårlig astmakontrol. ACMs fulgte en standard klinisk protokol, der omfattede tidskrævende gennemgang af patientens helbredsjournal sammen med telefon, EPJ-e-mail-portal eller mailkontakt til patienten for at vurdere patientens symptomer og forhindre forværring. ACMs indikerede til Åndedrætsstudieteamet, at mange patienter, De kontaktede om, hvad der syntes at være overforbrug af astmaflastende medicin, faktisk ikke overbrugte medicinen, men havde snarere situationer som at anmode om en ekstra astmaflastningsinhalator til at opbevare i deres gymnastikpose eller genopfylde medicinen tidligt på grund af rejser, etc. Som et resultat troede ACMs, at de brugte meget tid på at gennemgå poster og kontakte patienter, der ikke havde dårlig astmakontrol og ikke havde brug for ACM ‘ s ekspertise. Den teknologiaktiverede opsøgende Åndedrætsundersøgelse var designet til at afgøre, om patienten i øjeblikket havde symptomer til at guide ACM-kontakt.

sammensætning af Implementeringsteam

det tværfaglige planlægnings-og implementeringsteam med 13 medlemmer bestod primært (men ikke udelukkende) af forskere og sundhedspersonale fra KPCO. Sammensætningen af implementeringsteamet omfattede læge, psykolog og PharmD-medundersøgere, en ACM, to biostatistikere, en data manager, en dataanalytiker/informatikspecialist, en adfærdsforsker, en økonom, to projektledere og en forskningsassistent. Mens patienter med astma ikke deltog som implementeringsteammedlemmer, gennemgik og redigerede patienterne indholdet og ordlyden af interventionsmeddelelserne inden deres anvendelse i undersøgelsesudsøgningen.

tilgang

vi brugte en blanding af potentielle og retrospektive data og kvalitativt analyserede dokumenter og individuelle samtaleudskrifter til at beskrive og evaluere prioriteter, udfordringer og beslutninger truffet af implementeringsteamet i løbet af 14-måneders planlægningsperioden. Først udarbejdede vi alle mødedagsordener og minutter og analyserede dem derefter ved at kode for RE-AIM-domænejustering. Sekund, vi tilpassede en delmængde af CFIR-samtalespørgsmål for at fremme vores forståelse af konstruktioner på indstillingsniveau, der er vigtige for planlægningen af implementering af en teknologibaseret intervention designet til at forbedre effektiviteten af servicelevering. For det tredje deltog vi i implementeringsplanlægningsteammedlemmer individuelt i et privat kontor eller konferencelokale for at tilskynde til åbenhed og kodede udskrifter af RE-AIM-domæner og CFIR-konstruktioner for at hjælpe med at identificere, hvad der blev understreget (eller savnet) under planlægningen, der sandsynligvis påvirkede resultaterne for implementeringskvalitet og potentiale for vedtagelse og vedligeholdelse efter retssagen. For det fjerde validerede vi disse resultater med implementeringsplanlægningsteamet. Endelig opsummerede vi erfaringerne og formulerede en proces til udvikling af implementeringsstrategier for at forbedre fremtidig implementeringsplanlægning og implementeringssucces.

Data

data inkluderet (1) implementeringsteammedokumenter bestående af mødedagsordener og detaljerede mødereferater hver anden måned registreret af en forskningsassistent og gennemgået efter hvert møde for nøjagtighed af en projektleder og en co-principal investigator; og (2) ordrette udskrifter fra retrospektive samtaler med medlemmer af implementeringsteamet.

analyser

Dokumentgennemgang

vi brugte metoder til historisk dokumentgennemgang (25) til at identificere og beskrive komponenter i RE-AIM-rammen, der blev prioriteret under implementeringsplanlægningen. At analysere disse dokumenter, vi kodede først uafhængigt mødets minutindhold ved hjælp af induktiv kodning til at identificere emner og temaer, der blev diskuteret i planlægningsfasen. For det andet blev de fem re-AIM-domæner anvendt på mødets minutindhold. For at sammenligne teamets relative anvendelse af re-AIM-domæner under planlægningen blev der tildelt fra 1 til 10 point til hvert domæne ved hjælp af en vægtningsmetode foreslået af et al.: 1-4 = lav applikation, 5-6 = medium applikation, 7-8 = høj applikation og 9-10 = meget høj anvendelse af rammen (7).

samtaler

efter at have afsluttet RE-AIM-kodningen af mødedagsordener og referater, gennemførte vi samtaler med planlægningsteamet og analyserede dem ved hjælp af komponenter i CFIR-rammen, organiseret af A -, I-og M-domænerne for RE-AIM, for at forklare, hvorfor planlægningsteamprioriteter påvirkede implementeringssucces. Intervju-Guiden er udviklet af en ekstern medforsker, der er fjernet fra den daglige projektdrift, og en intern projektleder ved hjælp af værktøjet til intervju-vejledning, der er tilgængeligt på CFIR ‘ s hjemmeside (20). Begge udviklere havde erfaring med at anvende RE-AIM (6, 26) og andre implementeringsrammer (2, 10). De gennemgik CFIR-vejledningsværktøjet til at identificere spørgsmål, der er relevante for vedtagelse, implementering og vedligeholdelse af en internt udviklet, teknologibaseret intervention efter retssagen. Spørgsmål var beregnet til at lede refleksion over problemer og beslutninger, der blev truffet for at maksimere interventionstilpasning, gennemførlighed og troskab på indstillingsniveauet, og at beskrive dets potentiale for bæredygtighed. Fordi vores fokus var på indstillingsniveauet, vi inkluderede ikke spørgsmål, der fokuserede på RE-AIM-domæner på individuelt niveau af rækkevidde eller effektivitet. I betragtning af at interventionen blev udviklet internt for at forbedre effektiviteten af servicelevering ved hjælp af teknologi, blev spørgsmål, der var direkte relateret til CFIR-domænerne for ydre omgivelser og enkeltpersoners egenskaber, udelukket. Femogtyve spørgsmål blev udviklet eller tilpasset fra samtalevejledningsværktøjet (Se tabel 2). Elleve ud af 13 implementeringsteammedlemmer blev afhørt (de to teammedlemmer, der udviklede samtaleværktøjet, blev ikke afhørt). Samtaler varede i gennemsnit 45 minutter (interval 30-75 minutter) og blev digitalt optaget og professionelt transkriberet.

to teammedlemmer analyserede uafhængigt alle intervju-transkripter og anvendte først a priori-koder, der omfattede indstillingsniveau re-AIM-domæner (vedtagelse, implementering og vedligeholdelse), de valgte CFIR-domæner (Interventionsegenskaber, indre indstilling og proces) og de specifikke CFIR-konstruktioner inden for de domæner, der var målrettet mod det specifikke samtalespørgsmål (8, 20). Udskrifter blev derefter kodet en anden gang, tilføjelse af relevante CFIR-konstruktioner eller underkonstruktioner, der opstod fra deltagernes svar. Efter kodning af tre samtaler sammenlignede kodere kodning, diskuterede uoverensstemmelser og nåede til enighed om kodefortolkninger. Efter at alle samtaler blev analyseret, kodere udfyldte et regneark, der angav hvert samtalespørgsmål, og dets respektive RE-AIM og CFIR-domænekoder, CFIR konstruerer koder, nye temaer, og samtale citater, der eksemplificerede de tildelte koder og temaer. Kodere sammenlignede derefter deres regneark, diskuterede eventuelle uoverensstemmelser og nåede endelig enighed om koder og temaer.

baseret på de endelige regneark oprettede en rater en matrice, der grupperede de relevante CFIR-konstruktioner under RE-AIM-kategorierne for vedtagelse, implementering og/eller vedligeholdelse. CFIR-konstruktioner, der er anført, var dem, der anses for potentielt at påvirke et eller flere af “AIM” – domænerne, og derfor blev nogle konstruktioner opført mere end en gang (f.eks. Hver rater uafhængigt udvundet repræsentative citater, der bekræftede og / eller negeret tilpasning af planlægning team aktiviteter med CFIR konstruktioner. Hver rater tildelte derefter en foreløbig vurdering af svag (et point), moderat (to point) eller stærk (tre point) tilpasning til CFIR-konstruktioner baseret på disse citater og opsummerede de beviser, der understøttede deres ratings. Raters sammenlignede derefter citater og vurderinger på tværs af de to matricer, diskuterede eventuelle forskelle og nåede til enighed om vurderinger og beviser. Under et implementeringsteammøde blev den kombinerede kvalitative matrice af resultater, vurderinger og tilbud præsenteret, og det fulde team nåede til enighed om datatolkning og hovedtemaer.

resultater

Historisk Dokumentgennemgang

anvendelse af re-AIM-domænerne under planlægning varieret efter domæne med tildelte point fra 3 til 9 med et gennemsnit på seks, hvilket indikerer medium samlet anvendelse af rammen (se tabel 3). Vurderinger, der angiver meget høje (ni point) og høje (otte point) rammeansøgning om rækkevidde og implementering, afspejlede holdets hovedfoci under interventionsplanlægning. Parametre til design af interventionen inkluderet ved hjælp af teknologi til at forbedre sædvanlig pleje ved at adressere astma risikofaktorer. Mødereferater afspejlede et fokus på output af risikofaktordata fra EHR og input fra interessenter fra ACMs for at identificere processer og potentielle muligheder for forbedring. Process metrics til overvågning af troskab blev etableret under planlægningen, der skulle bruges under implementeringen, f.eks. procent af identificerede patienter kontaktet af ACM, ACM opfattelser af ændringer i, hvordan de tildelte deres tid, og ACM opfattelser af fordel ved interventionen til patienter. Derudover fandt flere samtaler om integration af teknologien i systemet for at løse teknologirelaterede udfordringer sted gennem hele planlægningsprocessen.

moderat rammeansøgning om effektivitet (seks punkter) blev påvist ved diskussioner i de tidlige stadier af planlægningen, der gennemgik præstationsindikatorer for astmapleje og patienthelsedata for at identificere en passende intervention. Endelig havde vedtagelse og vedligeholdelse lav rammeanvendelse (henholdsvis fire punkter og tre punkter), hvilket fremgår af begrænset diskussion af, hvad der kan kræves for, at den teknologiske intervention opretholdes ud over undersøgelsesperioden som en del af rutinemæssig pleje. Mens adoptionsdiskussioner, der overvejede Breathevells accept af ACMs og læger, der var involveret i direkte levering af tjenester, fandt sted med relativ hyppighed, strategiske og skattemæssige beslutningstagere blev ikke identificeret eller diskuteret under planlægningen. For eksempel blev vigtigheden af at indfange omkostninger, et emne, der anerkendes som yderst relevant for vedtagelse og vedligeholdelsesbeslutninger på sundhedssystemniveau (12), diskuteret med mellemrum ud fra et perspektiv af omkostninger, der er relevante for design og løbende vedligeholdelse af åndedræt, hvis et andet sundhedssystem ønsker at vedtage det. Holdet diskuterede også kvantificering af værdien af omfordeling af ACM-tid mod patienter med højere risiko for forværringer, og reducere tid brugt på at gennemgå diagrammer og give opsøgende til asymptomatiske, velstyrede patienter udelukkende baseret på deres anmodning om beta-agonist-påfyldning. Det blev erkendt, at det ville være nødvendigt at kommunikere, hvordan Åndedrætsværdi ville være nødvendig for dens fortsættelse, efter at undersøgelsen var afsluttet.

samtaler

resultaterne af vores kombinerede RE-AIM-og CFIR-analyser af intervju-udskrifter følger, organiseret efter stærkeste til svageste tilpasning inden for INDSTILLINGSNIVEAUET RE-AIM-domæner for implementering, adoption og vedligeholdelse.

implementering

teamrefleksioner bekræftede moderat til stærk tilpasning til CFIR-konstruktioner tilknyttet Procesdomænet. Hvor det var muligt, Åndedrætsinterventionen var designet til at tilpasse sig etablerede protokoller og minimere ændringer i eksisterende informationsstrømme mellem afdelinger. Som en person bekræftede,” der var virkelig intet inden for apoteksafdelingen, der ændrede sig, fordi hvor projektet virkelig fokuserede på, var i krydset mellem apoteket og astmaplejelederne… “et teammedlem forklarede også, at manuel daglig overvågning af patienter blev indført for at sikre, at hver patient fik passende pleje, og at ingen patient blev savnet,” data pull-delen er i det væsentlige automatiseret med undtagelse af IT-problemer, der kommer op fra tid til anden. Så den del er automatiseret, men den manuelle kontrol—det tager et par minutter hver morgen.”

teammedlemmer var enige om, at involvering af interessenter var nødvendig for at fremme deres buy-in og tilpasningen af interventionen inden for etablerede arbejdsgange. Der blev lagt vægt på at engagere opinionsledere, ” astma doc hjalp os med at få andre yderligere signoff vi …”

formelt at udnævne vigtige interessenter som medlemmer af implementeringsplanlægningsteamet tidligt, blev understreget af flere mennesker som kritiske, “…det betød, at sygeplejersken, som var en af astmaproducenterne, mødtes hver gang vi mødtes, og hun blev mellemmanden mellem og vores team og meget en del af vores team.”

på den anden side var engagerende mestre begrænset til de interessenter, der formelt blev udnævnt til medlemmer af planlægningsteamet (dvs., astma pleje læge, klinisk apotek specialist, og ACM). For eksempel bemærkede en person, at snæver bevidsthed om undersøgelsen udgjorde en trussel mod troskab, da en gruppe utilsigtet foretog ændringer inden for EHR, der påvirkede interventionsprogrammering, idet han sagde, at “… ingen ville have troet, at ændring af et par ord i en skabelon, som de (farmaceuter) brugte, ville påvirke denne ting herovre, som vi gjorde i forskningsrummet.”Som svar indførte teamet daglig overvågning for at identificere uventede problemer, men erkendte, at dette ikke var en bæredygtig løsning, “overvåger vi tingene dagligt … for at sikre, at hvis der sker noget, vidste vi ikke, at det ville ske, vi fanger det.”En anden forklarede, at afregning for en overvågning vs. en programmeringsløsning skyldtes dels tid og budgetbegrænsninger for forskning, “at finde ud af, hvordan man ikke har det til at være en forskningsperson, der gør så meget tilsyn… det er en rigtig catch-22 af hvordan beslutter du, hvornår og hvor du skal lægge den indsats?”

teamaktiviteter og beslutninger, der især understøttede implementeringstroskab, dvs.at tage tid til planlægning og udførelse af interventionen i henhold til protokollen var tydelige:

…fra mit perspektiv har der været meget, meget få ujævnheder langs vejen med store ting, der skulle ændres …at disse ting identificeres i planlægningsprocessen og ikke venter, indtil de kommer til implementering.

et klart fokus for teamet ved udformningen af interventionen var også behovet for tilpasning til organisationens kultur, der lægger vægt på patientsikkerhed og servicekvalitet, en konstruktion forbundet med det indre Indstillingsdomæne:

perspektivet om at forsøge at tage en mere befolkningsbaseret tilgang til noget, at være mere altomfattende, for at sikre, at alle får konsekvent pleje for at sikre, at vi når alle, at det er så rettidigt og innovativt og så omkostningseffektivt som det kan være… Jeg tror taler til kulturen i … organisation. Så jeg ser det tilpasse sig rigtig godt…

CFIR-konstruktioner forbundet med Interventionsegenskaber stærkt påvirket planlægning, med moderat til stærk vægt. Design af en teknologibaseret intervention, der krævede interface med patientenheder, sundhedsdatasystemer og udbydere, blev anerkendt for at være meget kompleks:

så der var potentielle barrierer –for, hvordan man udtrækker data fra – flere databaser, og hvordan man integrerer dem og sætter dem sammen, og hvordan man brænder det eller fodrer det over, så det faktisk ville køre og arbejde, og hvordan man engagerer patienter….

denne kompleksitet begrænsede igen tilpasning og prøvbarhed. En person sagde: “Jeg tror, at tilpasninger under interventionen ville have været lidt vanskelige, fordi det allerede var “sådan vil det være i begyndelsen”.”

når man bliver spurgt om pilotkomponenter (dvs.”vi gjorde meget …for at få det til at fungere for den patientpopulation at teste det for at sikre, at alt fungerede, men der var ikke en egentlig pilot, hvor vi havde som en 100 mennesker start.”

Adoption

som beskrevet ovenfor var der et stærkt fokus på to indre Indstillingsdomæner, der var relevante for adoption: sammenhæng mellem interventionen og organisationskulturen og sikring af, at vejret var kompatibelt med teknologibaserede kommunikationsværktøjer og-systemer, der allerede var i brug. En person sagde:” kiggede på målene for innovation, god pleje, at bruge teknologi til vores fordel… “en anden kommenterede, at” vi allerede udførte outreaches som astmaplejeledere. Så det var en del af det, vi allerede gjorde.”

på den anden side to indre indstilling CFIR konstruktioner, der ville foreslå en “pull” mod at vedtage interventionen, dvs., at det var drevet af en spænding for forandring, og at det var en strategisk prioritet, blev ikke understøttet af teamrefleksioner. Som en person sagde, ” folk bad ikke nødvendigvis om interventionen.”

fraværet af et klart træk blev yderligere bekræftet, da holdet blev spurgt om, hvorvidt beslutningen om at implementere åndedræt var drevet af forskning, operationer eller organisatoriske ledere og mængden af ledelsesengagement i implementeringsplanlægningen. Teammedlemmer var enige om, at interventionen primært var baseret på deres identifikation af en mulighed for at forbedre effektiviteten af pleje, “jeg tror helt ærligt, at vi må sige, at dette er vores produkt. “

Interventionskarakteristika var også relevante for den potentielle adoption af interventionen efter retssagen, givet teammedlem tro på, at interventionen ville give en relativ fordel til sædvanlig pleje ved at strømline servicelevering og reducere byrden på ACMs. Teammedlemmer erkendte imidlertid også, at det ville være op til dem at “skubbe” interventionen til lederskab ved at demonstrere, at det gav en konkurrencemæssig fordel. “det var designet til at gøre en forskel på systemets effektivitet. … delvist op til os for at hjælpe andre med at forstå, hvilken niche vi udfylder.”

vedligeholdelse

fra et Procesperspektiv, på trods af holdets omhu med at designe interventionen, så den ville være kompatibel med eksisterende infrastruktur og tilpasse sig kulturelle værdier, at de” rigtige patienter får den rigtige pleje på det rigtige tidspunkt”, var der et par” arbejde rundt ” nødvendiggjort af begrænsninger for fuldt ud at integrere interventionen i eksisterende systemer. Planlægningen af modifikation efter forsøg og løbende vedligeholdelse af åndedræt var svag. Medlemmer af teamet erkendte, at interventionen ville have brug for investeringer fra Organisationen for fuldt ud at integrere den i eksisterende systemer, men havde endnu ikke vurderet omkostningerne. En person sagde, at ” den måde, den i øjeblikket er struktureret på, det er ikke så bærbart fra et teknisk synspunkt, og det er sandsynligvis den største bekymring, jeg har med hensyn til at oversætte det til – opretholde det i sædvanlig pleje.”

fra en indre indstilling perspektiv, som beskrevet tidligere, udbydere og personale direkte involveret i astma pleje ledelse var engageret i hele planlægningen, men højere niveau organisatorisk lederskab var ikke. Der blev udtrykt usikkerhed om, hvilke personer eller godkendelsesniveau der ville være behov for for at fortsætte åndedræt som sædvanlig pleje, fordi der ikke var nogen forudgående forpligtelse fra operationsledelsen til at afsætte tilgængelige ressourcer til at opretholde åndedræt efter retssagen.

set fra et Interventionskarakteristikperspektiv, da åndedræt er en teknologibaseret intervention designet til at forbedre effektiviteten, udtrykte teamet potentialet til at fremme vedligeholdelse efter retssagen ved at demonstrere sin tilpasning til organisatoriske prioriteter om optimering af effektivitet uden at ofre kvalitet:

hvis vi kan demonstrere, at det er omkostningseffektivt for sædvanlig pleje, kan vi muligvis stadig få det oversat, men hvis det viser sig, at der ikke rigtig er nogen omkostningsimplikationer, tror jeg på kort sigt … ved at gøre det.

figur 2 opsummerer den relative styrke af tilpasningen mellem teamsvar på intervju-spørgsmålene og undersættet af CFIR-konstruktioner, der anses for relevante for indstillingsniveauet RE-AIM-domæner for vedtagelse, implementering og vedligeholdelse.

Diskussion

“det er lidt ligesom – du går denne retning, du løber ind i en mur, du bakker op, du går den retning, du løber ind i en mur. Du fortsætter bare, indtil du finder stien.”

i denne kvalitative evaluering af planlægning til implementering af en effektiv intervention af teknologiforbedret astmabehandling fandt vi, at formelt udnævnelse af nøgleinteressenter som planlægningsteammedlemmer, adressering af arbejdsgang og systemkompleksitet og sikring af kompatibilitet med organisatorisk kultur var nøglefaktorer til fremme af meget høj implementeringstroskab. Vi fandt også, at svag tilpasning af planlægningsaktiviteter med indre indstilling CFIR-konstruktioner, der fremmer ledelsesmodtagelse over for interventioner, såsom at identificere en spænding for forandring, tilpasse interventionen til relative prioriteter, og engagere lederskab i planlægning, sandsynligvis begrænset vedtagelse efter retssagen og vedligeholdelse af interventionen. Desuden, ved at udelukke CFIR-konstruktioner, der er forbundet med den udvendige indstilling og individuelle karakteristika domæner, vores analyser af planlægning overså potentielle facilitatorer for adoption og vedligeholdelse, der kan have yderligere informeret planlægningsaktiviteter, såsom konkurrencepres på organisationen, samt potentielle barrierer såsom viden og overbevisning om værdien af interventionen for organisationen.

dette er den første undersøgelse, vi kender, der omfattende evaluerede planlægningsaktiviteterne og teamrefleksionerne ved hjælp af RE-AIM og CFIR-rammer. Kombination af rammer forbedrede vores evne til at udvikle testbare, teoriinformerede implementeringsstrategier (27). Anvendelse af RE-AIM til de objektive og prospektivt dokumenterede mødedagsordener og protokoller, vi observerede, at teamet under hele planlægningen var fokuseret på at identificere problemer og løsninger for at sikre maksimal rækkevidde for målpopulationen, minimere forstyrrelser i eksisterende arbejdsgange, samtidig med at interventionen leverede patienttjenester effektivt, og med høj implementeringskvalitet. Diskussioner af barrierer på systemniveau relateret til kompleksiteten ved at integrere en teknologibaseret intervention i flere elektroniske kommunikationssystemer demonstrerede holdets bekymringer over trusler mod at opretholde interventionen ud over undersøgelsen. Imidlertid, mangler fra dagsordener og protokoller var diskussioner om, hvem der i sidste ende skulle godkende og afsætte organisatoriske ressourcer for at opretholde åndedræt. Resultatet var en intervention med relativt høj rækkevidde (dvs. 1080 patienter (84,5%) af dem, der potentielt overbrugte en beta-agonist, blev nået til EHR-vurdering); og høj troskab (dvs.Åndedrætsinterventionen blev afsluttet som designet med få undtagelser). Interventionen forbedrede også effektivt effektiviteten af plejeafgivelse, da 41% af for hyppige anmodninger om astmaflastende inhalator blev løst ved IVR-interventionen (dvs.krævede ikke ACM-opsøgende) (24). På trods af succes med Reach, effektivitet (dvs.forbedret effektivitet) og implementering var teamet enige om, at der var lav sandsynlighed for, at åndedræt ville blive vedtaget og vedligeholdt. Mens delvis brug af RE-AIM (dvs., brug af udvalgte domæner) er blevet understøttet af dets forfattere i de seneste anmeldelser af rammen (6, 12), opmærksomhed på alle fem re-AIM domæner under planlægning er nødvendig for implementering succes. Diskussioner om vedligeholdelse ved starten og gennem hele implementeringsplanlægningen er især vigtige for flerårige projekter for at identificere uventede ændringer i de ydre og/eller indre indstillingsdomæner, der kan påvirke organisatoriske prioriteter.

når man kombinerer rammer, er det vigtigt at sikre, at de kan give supplerende oplysninger og undgå alt for komplekse, modstridende eller overflødige sæt konstruktioner (27). Anbefalinger og værktøjer til valg af de mest hensigtsmæssige rammer til forskellige formål er under udvikling (28, 29) og kan i fremtiden potentielt hjælpe implementeringsforskere med at vælge de mest relevante rammer for deres specifikke projektbehov. Der bør som minimum gives en begrundelse for, hvorfor der er valgt en ramme eller en kombination af rammer (30).

i dette projekt belyste brugen af CFIR-konstruktioner til at guide teamreflektion tilstedeværelsen eller fraværet af motiverende og strukturelle faktorer, der, hvis de blev overholdt, kunne have forbedret sandsynligheden for adoption og vedligeholdelse. Til stede var karakteristika ved selve interventionen, der var omhyggeligt tilpasset organisationskulturen og forsikrede dens kompatibilitet med eksisterende infrastruktur. Fraværende var flere indikatorer relateret til institutionelt klima og beredskab, som, hvis de var til stede, potentielt kunne øge motivationen eller “trække” for at vedtage interventionen. De fraværende faktorer omfattede mangel på en kendt spænding for forandring, relativ prioritet eller en allerede eksisterende aftale fra Ledelse om at forpligte tilgængelige ressourcer til fuldt ud at integrere og opretholde vejret, hvis det var effektivt. Holdet erkendte, at manglen på ledelsesengagement eller mestre uden for implementeringsteamet og astmaplejeledere (f.eks.

det var lysende at reflektere over vores planlægningsprocesser gennem en CFIR-linse. I modsætning til RE-AIM, hvor overvejelse af alle fem domæner kan forbedre implementerings-og formidlingsresultaterne på tværs af forskellige interventioner (31), kan relevansen af de CFIR-domæner og-konstruktioner, der bruges til at forklare, hvorfor implementeringen lykkedes eller mislykkedes, variere afhængigt af intervention og indstilling (32). For eksempel accepteres konstruktioner, der er forbundet med adfærdsændring, såsom selveffektivitet og individuelt ændringsstadium (33, 34) som vigtige for menneskeskabte interventioner, men er sandsynligvis mindre nødvendige for en vellykket implementering af en automatiseret intervention. På den anden side kan vedtagelse og vedligeholdelse af en internt udviklet intervention efter forsøg stadig kræve demonstration af dens relative fordel fra et patient -, konkurrent-eller regulatorperspektiv (17). Således, mens CFIR er designet til at være fleksibel, alle fem CFIR-domæner skal gennemgås under planlægningen for proaktivt at identificere, hvilke sæt konstruktioner der kan påvirke fuld integration af interventionen i sædvanlig pleje, såvel som modtagelighed eller “pull” for at vedtage og vedligeholde interventionen efter forsøget, og eventuelle konstruktioner, der ikke er relevante i betragtning af projektet.

praksisændringslitteraturen anbefaler, at organisationer tager tid til planlægning før implementering for at sikre, at interventionen passer inden for eksisterende systemer, strukturer og arbejdsgange (35, 36) og kan leveres med høj troskab (2). Vi fandt ud af, at vores stærke fokus på flere vigtige determinanter for implementeringssucces: engagement af nøgleinteressenter for at forstå deres arbejdsgangsudfordringer; viden om organisationens strukturelle kompleksitet kompatibilitet med dets komplekse systemer; og forståelse af dens kultur, der prioriterede patientoplevelser og kvaliteten af pleje, resulterede i en teknologibaseret intervention, der blev udført med høj troskab. Imidlertid var planlægningen for at maksimere pasform og troskab utilstrækkelig til at sikre vedtagelse og vedligeholdelse efter retssagen i betragtning af fraværet af flere determinanter, der er forbundet med “pull” i diffusionslitteraturen (3, 37). Fraværet af disse pull-faktorer signalerer et behov for at bruge målrettet formidling eller “push” – strategier for at fremkalde en “pull” for at vedtage og opretholde interventionen (3, 4). Dermed, vores Implementeringsteam kunne muligvis bruge” push “- strategier til at skabe” pull ” ved at fremme dens tilpasning til organisationens kultur, dens kompatibilitet med eksisterende systemer og tjenester, og bevis for dens relative fordel i forhold til status. En vigtig lektion er, at mens proaktiv opmærksomhed på RE-AIM og CFIR faktorer i hele planlægningen er ideel, kan brugen af disse rammer til at styre refleksion til enhver tid under implementeringen hjælpe implementeringshold med at øge træk ved (1) at kommunikere, hvordan interventionen specifikt vil opfylde organisatoriske ledere, interessenter og patientens ønsker og behov; og (2) specificere, hvilke investeringer der er nødvendige for at sikre, at der er organisatorisk kapacitet til at opretholde det. En oversigt over vores vigtigste lektie kan findes i tabel 4.

anbefalinger til Implementeringsplanlægningsteams for at forbedre oddsene for Implementeringssucces

på spørgsmålet om, hvorvidt der var forventet specifikke udfordringer under planlægningen, svarede et implementeringsteammedlem,

Jeg har lært, at der ikke er meget begrundelse for at sidde og prøve at finde ud af, hvad der vil gå galt, i sig selv, fordi det aldrig vil være det…du er nødt til at planlægge en proces for, hvordan du skal træffe en beslutning, når noget går galt, eller når du løber ind i en barriere, men ikke hvad den specifikke er.

den ekstreme variation i eksterne og interne sammenhænge, strukturer og typer af interventioner kan begrænse generaliserbarheden af vores specifikke fund om faktorer, hvis tilstedeværelse eller fravær sandsynligvis påvirkede vores adoptions -, implementerings-og vedligeholdelsesresultater. Også faktorer som spændingen for forandring og organisatoriske prioriteter kan skifte i løbet af en flerårig undersøgelse i betragtning af den dynamiske kontekst, hvor sundhedsvæsenet fungerer. Vi anbefaler derfor, at implementeringsteams tager sig tid til at identificere et sæt relevante system – og interventionsspecifikke determinanter for vedtagelse, implementering og vedligeholdelse, skræddersy deres implementeringsstrategier og opbygge en proces til periodisk at reflektere og revurdere faktorer og strategier for fortsat relevans. Dette vil skabe en løbende metode til at identificere og løse problemer, når de opstår. For specifikke strategier til at øge RE-AIM vedtagelse, vedligeholdelse og implementering succes (Se tabel 5).

begrænsninger

mens vores brug af de to rammer i kombination gjorde det muligt for os ikke kun at evaluere, hvem, hvad, hvor, hvornår og hvordan (RE-AIM), men også at forklare, hvorfor (CFIR) implementering kan have lykkedes eller mislykkedes, især med hensyn til tilstedeværelsen eller fraværet af pull-faktorer (f. eks., spænding for forandring eller gruppepres), andre rammer, såsom prisme, inkluderer kontekstuelle variabler, der er nyttige til at tilpasse interventioner for at forbedre deres pasform og gennemførlighed (38). Desuden kan resultatspecifikke rammer som programmet Bæredygtighedsvurderingsværktøj (39), der fokuserer på vedligeholdelse af indstillingsniveau, bruges til at definere de sæt betingelser, der skal være til stede eller fraværende for at opretholde praksisændring (10, 40).

vi tog også nogle teoriinformerede beslutninger i et forsøg på at identificere, hvilke CFIR-konstruktioner der sandsynligvis påvirkede specifikke RE-AIM-domæner. Vi opdagede imidlertid, at mens nogle konstruktioner var velforståede som vigtige determinanter for succes inden for et specifikt domæne (f.eks. spænding for ændring til Adoption; forpligtelse af tilgængelige ressourcer til vedligeholdelse) (41); andre kan være relevante for ydeevne på flere RE-AIM-domæner (f. eks. ledelsesengagement til Adoption og vedligeholdelse og kultur til Adoption og implementering) (1). Formelt måling af CFIR-konstruktioner og modellering af dem kvantitativt kan være nyttigt til at bestemme omfanget specifikke konstruktioner, modereret eller medieret de individuelle re-AIM-domæneresultater (42). På den anden side, da flere af CFIR-konstruktionerne overlapper hinanden (f.eks. ledere, interessenter eller mestre kan være de samme eller forskellige mennesker, afhængigt af deres rolle i implementeringen), hvad eller hvem der skal måles skal defineres for den specifikke indstilling og intervention (43). Det kan være tilfældet, at det ikke er praktisk at måle organisationer på en lang række hypotetiske determinanter, og upraktisk at generalisere, hvilke CFIR-faktorer der er determinanter for hvilke re-sigte domæner.

vores undersøgelse afslører flere områder for fremtidig forskning. For det første er der behov for supplerende anvendelse af RE-AIM og CFIR til andre implementeringsundersøgelser for at bekræfte nytten af at bruge CFIR-konstruktioner til at forklare og forbedre ydeevnen på RE-AIM-domæner. For det andet kan anvendelse af analytiske metoder, såsom kvalitativ komparativ analyse (10), til at sammenligne sæt af faktorer eller betingelser, der er tilstrækkelige eller nødvendige for implementeringssucces, bidrage til at informere om passende implementeringsstrategier. For det tredje kan anvendelse af foranstaltninger til kvantitativt at modellere de veje, hvor CFIR-faktorer modererer (pull) eller formidler (push) re-AIM-resultater, føre til en integreret konceptuel model, der vil forbedre deres komplementære anvendelse. Sidst, eksperimentelt test af implementeringsstrategier, der er designet til at fremme betingelser, der er gunstige for implementeringssucces, som dem, der anbefales i tabel 5, vil bidrage til at forbedre effektiviteten af implementeringsplanlægningen.

konklusioner

vores undersøgelse adresserer et vigtigt hul i implementeringsvidenskab—illustrerer, hvordan komplementær anvendelse af evaluerings-(RE-AIM) og forklarende (CFIR) rammer kan identificere tilstedeværelsen eller fraværet af variabler, der er nødvendige for implementeringssucces. Denne tilgang viste, at opmærksomhed på faktorer, der er vigtige for at maksimere pasformen til en intervention inden for et sundhedssystem, og overvågning af patientens modtagelse af de mest passende tjenester, gav en intervention med høj rækkevidde og implementeringskvalitet, men lav sandsynlighed for vedtagelse eller vedligeholdelse efter forsøget. Vi identificerede modificerbare CFIR-konstruktioner, der kunne forbedre modtageligheden for at vedtage og vedligeholde evidensbaserede interventioner. Vi anbefaler tidlig vurdering og opmærksomhed på disse konstruktioner for at informere skræddersyning af implementeringsstrategier for at maksimere implementeringssucces.

data Tilgængelighedserklæring

datasættene genereret til denne undersøgelse er tilgængelige på anmodning til den tilsvarende forfatter.

Etikerklæring

undersøgelserne, der involverede menneskelige deltagere, blev gennemgået og godkendt af det institutionelle Gennemgangsudvalg i Kaiser Permanente Colorado. Skriftlig informeret samtykke til deltagelse var ikke påkrævet for denne undersøgelse i overensstemmelse med den nationale lovgivning og de institutionelle krav.

Forfatterbidrag

DK og JS udviklede designplanen, valg af rammer, analytisk tilgang, udvikling af samtalespørgsmål og a priori koder. JS og CA bistod med udarbejdelse og kodning af historiske dokumenter og gennemførte implementeringsteamsamtalerne. DK og JS kodede og analyserede interventionstranskripter, som blev valideret af BB, MR, DR, NV og CA. Alle forfattere bidrog med indhold, gav feedback på tabeller og figurer, gennemgik manuskriptet og bidrog til konceptet og designet af undersøgelsen.

finansiering

udviklingen og offentliggørelsen af denne artikel blev finansieret af National Institute of Allergy and Infectious Diseases (R01HL126125).

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at forskningen blev udført i mangel af kommercielle eller økonomiske forhold, der kunne fortolkes som en potentiel interessekonflikt.