Håndledsbrud hos børn: hvordan behandles de bedst?

i denne blog, Lynda varer, vores Senior fyr i almen praksis, ser på de seneste Cochrane evidenceCochrane anmeldelser er systematiske anmeldelser. I systematiske anmeldelser søger vi efter og opsummerer undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f. eks. er paracetamol effektiv og sikker til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og opsummeres ved hjælp af en systematisk og foruddefineret tilgang. De informerer anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere om forskellige behandlinger for håndledsbrud hos børn.

en nylig samtale på kontoret afslørede mangfoldigheden af barndoms håndledsbrud og de forskellige måder, der er til behandling af dem. Jeg vandt prisen for at have det mest ulykkesudsatte barn, hvem, ved to separate lejligheder, opretholdt en håndledsbrud under rulleskøjter : en greenstick-brud første gang og en komplet pause den anden. Hver gang hun fik en stiv støbning (gul og rød) i seks uger. En kollegas barn brækkede både radius og ulna (se billeder nedenfor) og blev efter manipulation under bedøvelse anbragt i en fuldarms glasfiberstøbning, bøjet ved albuen. Endnu et barn med spændebrud fik en blød skinne, som blev fjernet hjemme efter kun tre uger.

forskellige behandlinger for de forskellige former for håndledsbrud-hvad er bedst i hvert enkelt tilfælde?

av! En grim håndledsbrud med både radius og ulna brudt.

problemets størrelse

håndledsbrud, der involverer radius (en af knoglerne i underarmen) er de mest almindelige brud hos børn og sker normalt efter at være faldet på en udstrakt arm. De tegner sig for anslået 500.000 Britiske beredskabsdeltagere om året, hvor omkring 3% har brug for hospitalsindlæggelse (Shah et al., 2015). De fleste af disse brud er ‘spænde’ eller ‘torus’ brud, hvor der ikke er noget rent brud i knoglen, men en kompression eller ‘buckling’ af barken (det ydre lag af knoglen) (Randsborg og Siversten, 2012; Thimmaiah og Bass, 2012). Disse brud har tendens til at være stabile, men forårsager deformitet og smerte. En anden type radial brud hos børn er ‘greenstick’ – bruddet, hvor knoglen kun går i stykker på den ene side og bøjer sig mod den modsatte side. Spænde-og grønstickfrakturer er almindelige hos yngre børn. Andre skader kan føre til en fuldstændig pause. Disse brud kan forårsage betydelig deformitet og er ustabile. Frakturer kan involvere knoglens vækstplade, noget der er mere almindeligt hos ældre børn. En alvorlig klinisk situation opstår, hvis bruddet er ‘åbent’, hvilket betyder, at knoglen udsættes gennem den overliggende hud og væv. Mindre hyppigt kan der være en brud på den distale ende af begge underarmsben (radius og ulna), men brud på ulna alene er sjældne.

Hvordan behandles håndledsbrud?

de fleste håndledsbrud hos børn har ikke brug for kirurgisk indgreben behandling, procedure eller sundhedsprogram, der har potentiale til at ændre forløbet af begivenheder i en sundhedsmæssig tilstand. Eksempler inkluderer et lægemiddel, kirurgi, motion eller rådgivning. Mere. Afhængig af typen af brud, behandlingnoget gjort med det formål at forbedre sundhed eller lindre lidelse. For eksempel ændrer medicin, kirurgi, psykologiske og fysiske terapier, kost og motion. Mere spænder fra fuld immobilisering ved hjælp af en stiv støbning til simpel spaltning med en blød eller elastisk bandage. Stive støbegods er normalt lavet af gips af Paris eller glasfiber og er tilpasset til at passe det enkelte barn. De kan helt omslutte armen op til eller nogle gange over albuen, eller de kan være ufuldstændige (en backslab) for at tillade hævelse at aftage. De har brug for specialansøgning og fjernelse efter 4-6 uger. Stabile brud behandles normalt ved spaltning, og typisk fjernes skinnen efter 3 uger, ofte derhjemme af forældre.

frakturer skal muligvis manipuleres under bedøvelse for at bringe knoglefragmenterne på linje. Nogle gange er ledninger nødvendige for at sikre, at fragmenterne forbliver på plads.

så hvad skal vi vide?

der er ingen konsensus om, hvordan man bedst behandler håndledsbrud hos børn og derfor betydelig variation i praksis. NICE (National Institute for Health and Care topkvalitet) udstedte retningslinjer i 2016 om håndtering af spændebrud hos børn (NICE, 2016). Kvaliteten af bevisensikkerheden (eller kvaliteten) af beviser er, i hvilket omfang vi kan være sikre på, at det, som forskningen fortæller os om en bestemt behandlingseffekt, sandsynligvis vil være korrekt. Bekymringer om faktorer som bias kan reducere bevissikkerheden. Bevis kan være af høj sikkerhed; moderat sikkerhed; lav sikkerhed eller meget lav sikkerhed. Cochrane har vedtaget KARAKTERMETODEN (klassificering af anbefalinger vurdering, udvikling og evaluering) til vurdering af sikkerhed (eller kvalitet) af bevis. Find ud af mere her: https://training.cochrane.org/grade-approach mere tilgængelig til at rådgive deres anbefalinger var lav (hvilket betyder, at yderligere forskning meget sandsynligt vil ændre konklusionerne) eller meget lav (hvilket betyder meget upålidelig). NICE konkluderede, at’bløde støbninger og bandage sandsynligvis var de optimale tilgange ud af de fire betragtede (bandage, blød støbning, aftagelig skinne og stiv støbning)’. I Storbritannien anvendes bløde aftagelige splinter mest.

det er vigtigt at have pålidelige beviser til støtte for bedste praksis om, hvordan man immobiliserer bruddet, og hvor længe. Virkningerne af disse beslutninger er vidtrækkende og påvirker ikke kun barnet og familien, men også de sundhedsressourcer, der er nødvendige for at gennemføre dem.

de seneste beviser

Cochrane Anmeldelsekrane anmeldelser er systematiske anmeldelser. I systematiske anmeldelser søger vi efter og opsummerer undersøgelser, der besvarer et specifikt forskningsspørgsmål (f. eks. er paracetamol effektiv og sikker til behandling af rygsmerter?). Undersøgelserne identificeres, vurderes og opsummeres ved hjælp af en systematisk og foruddefineret tilgang. De informerer anbefalinger til sundhedspleje og forskning. Mere: interventioner til behandling af håndledsbrud hos børn, offentliggjort i December 2018, er en opdatering af den oprindelige anmeldelse fra 2008 (Handoll et al., 2018). Det søgte dataData er de oplysninger, der indsamles gennem forskning. Mere fra trialsClinical trials er forskningsundersøgelser, der involverer mennesker, der bruger sundhedsydelser. De sammenligner ofte en ny eller anden behandling med den bedste tilgængelige behandling. Dette er for at teste, om den nye eller anden behandling er sikker, effektiv og bedre end hvad der i øjeblikket bruges. Uanset hvor lovende en ny behandling kan forekomme under test i et laboratorium, skal den gennemgå kliniske forsøg, før dens fordele og risici virkelig kan kendes. Mere sammenligning af interventioner til behandling af distale (den tredje nærmest tommelfingeren) radiusfrakturer hos børn for at finde ud af, hvilken der er den mest effektive og sikre. Forfatterne ledte efter data om, hvor godt normal håndledsfunktion blev etableret efter behandlingen, hvor lang tid det tog at komme sig fuldt ud, hvilken behandling der var bedst til at minimere smerter, hvor mange problemer der var resultatet af behandlingen, såsom manglende heling eller brydning, og hvor tilfreds barn og forælder var med behandlingen.

forfatterne inkluderede data fra 30 undersøgelser. Gennemsnitsalderen for de børn, der blev rekrutteret i forsøgene, var mellem 8 og 10 år, og der var flere drenge end piger. Ikke overraskende var der en høj risikoen måde at udtrykke chancen for, at en begivenhed finder sted, udtrykt som antallet af begivenheder divideret med det samlede antal observationer eller personer. Det kan angives som ‘chancen for at falde var en ud af fire’ (1/4 = 25%). Denne foranstaltning er god uanset forekomsten af begivenheder, dvs.almindelig eller sjælden. Mere af biasenhver faktor, anerkendt eller ej, der fordrejer resultaterne af en undersøgelse. For eksempel er rapportering af bias en type bias, der opstår, når forskere eller andre (f. eks. lægemiddelvirksomheder) vælger ikke at rapportere eller offentliggøre resultaterne af en undersøgelse eller ikke give fuldstændige oplysninger om en undersøgelse. Mere hele siden det var umuligt for deltageren person, der deltager i et forsøg, ofte men ikke nødvendigvis en patient. Mere og den medicinske rådgiver for ikke at vide, hvilken intervention der blev brugt! Undersøgelserne så på en række forskellige former for håndledsbrud og sammenlignede forskellige måder at behandle dem på.

hvad var resultaterne, og hvilke konklusioner kan drages?

desværre var kvaliteten af beviserne for alle sammenligninger lav eller meget lav, hvilket betyder, at vi stadig mangler endelige beviser af høj kvalitet for at tackle usikkerheder i håndteringen af disse brud.

seks forsøg sammenlignede brugen af en aftagelig skinne med en støbning under albuen til spændebrud. En lille undersøgelseen undersøgelse af et sundhedsproblem. Der er forskellige typer undersøgelser, der bruges til at besvare forskningsspørgsmål, for eksempel randomiserede kontrollerede forsøg eller observationsundersøgelser. Flere (66 børn) viste, at der muligvis ikke er nogen forskel efter fire uger for at opnå en tilbagevenden til fuld funktion af håndleddet. En anden undersøgelse med 87 børn rapporterede ingen alvorlige bivirkninger, ligesom andre forsøg sammenlignede bandage versus cast og hjem versus hospital fjernelse af casts.

andre sammenligninger inkluderede blød eller elastisk bandage versus under-albue støbt til spændefrakturer; fjernelse af kaster derhjemme sammenlignet med fjernelse i hospitalets brudklinik; under-albue versus over-albue kaster til fordrevne eller ustabile dobbelt håndledsbrud (dvs. både radius og ulna brudt); kirurgisk fiksering med perkutan (gennem huden) ledningsføring med støbt immobilistaion versus støbt immobilisering alene efter intern kirurgisk fiksering af bruddet. Kvaliteten af bevis for alle resultaterresultater er målinger af sundhed (for eksempel livskvalitet, smerte, blodsukkerniveau), der kan bruges til at vurdere effektiviteten og sikkerheden af en behandling eller anden intervention (for eksempel et lægemiddel, kirurgi eller motion). I forskning er de resultater, der anses for vigtigste, ‘primære resultater’, og de, der betragtes som mindre vigtige, er ‘sekundære resultater’. Mere i disse sammenligninger var meget lav, forlader os ude af stand til at drage nogen faste konklusioner.

der er behov for beviser af høj kvalitet for at hjælpe med at tackle udestående usikkerheder i behandlingen af håndledsbrud i barndommen.

resultaterne af undersøgelsen FORCE (underarm fraktur Recovery in Children Evaluation) er meget afventet (Perry, 2018). Dette er et stort multicenter forsøgetforsøg udført på flere geografiske steder. Forsøg gennemføres undertiden blandt flere samarbejdende institutioner snarere end på en enkelt institution – især når der er behov for et meget stort antal deltagere. Mere søger at give et endeligt svar på spørgsmålet om, hvad der er den bedste og mest omkostningseffektive behandling for Spænde frakturer hos børn. Forsøget vil sammenligne blød bandage og øjeblikkelig udledning hjem med stiv immobilisering.

et andet forsøg ser på distale radiusfrakturer, der er vinklede (dvs.knoglen på hver side af pausen er ikke i justering). Forskerne sammenligner to behandlinger : grov justering (dvs.ingen formel manipulation) plus en stiv støbning til manipulation, perkutan ledning og stiv støbning.

så…

for øjeblikket vil behandlingerne fortsætte med at variere. Lad os håbe, at de snart vil være evidensbaserede. Heldigvis har børns knogler evnen til at heles hurtigt og ombygges effektivt, hvilket heldigvis betyder, at langt de fleste børn med distale radiusfrakturer vil komme sig fuldstændigt.