Håndtering af savnet Rumsyndrom
der er skrevet meget om akut rumsyndrom, og et tilbagevendende tema i hele litteraturen er, at “den behandlende læge aldrig bør gå glip af diagnosen.”Tidlig diagnose og behandling er en velkendt faktor, der er integreret i optimale resultater efter akut rumsyndrom. Desværre vil mange kirurger, der er specialiseret i traumepleje, se patienter, der har et savnet rumsyndrom. Disse patienter kan have haft langsomt udviklende symptomer, der varede længere, end den behandlende kirurg var opmærksom på i eftertid, eller de kan have et klart savnet rumsyndrom. I disse situationer står kirurger over for vanskelige behandlingsbeslutninger og ubehagelige samtaler med patienter.
der er flere grunde til, at en patient kan forekomme med en forsinket præsentation af akut rumsyndrom. Desværre beskyldes mange kirurger ofte for medicinsk uagtsomhed i disse situationer. Nogle patienter kan forekomme med et klinisk billede, der er uklart og har et langsomt udviklende rumsyndrom. Patienter med opfattet dårlig smertetolerance eller en historie med overdreven opioidbrug kan have et akut rumsyndrom, der kan være vanskeligt at diagnosticere. Dårlig kommunikation med personale, der ikke forstår de alarmerende tegn på rumsyndrom, kan også resultere i forsinket diagnose og efterfølgende behandling af akut rumsyndrom.
til tider kan rumsyndrom være udfordrende at diagnosticere, og tegn og symptomer på denne tilstand kan være noget ufølsomme . Ulmer udførte en metaanalyse af kliniske studier af patienter med rumsyndrom og fandt, at “den positive forudsigelsesværdi af de kliniske fund var 11% til 15%, og specificiteten og den negative forudsigelsesværdi var hver 97% til 98%.”Som svar på disse fund sagde han, at “de kliniske træk ved rumsyndrom er mere nyttige ved deres fravær ved at udelukke diagnosen, end de er, når de er til stede ved bekræftelse af diagnosen.”Kirurger kan ofte hvile på denne sandhed, når de har mistanke om, at patienten er i fare for rumsyndrom, men endnu ikke har udviklet tilstanden fuldt ud. Vi kan mere pålideligt sige, at” det er ikke der”, end vi kan sige”det er absolut der”.
desværre har lukkede kravrapporter dokumenteret tilfælde af savnet rumsyndrom, hvor behandlingskirurgen syntes uagtsom med at tackle de stigende tegn og symptomer, som patienten manifesterede. Selvom der helt sikkert er situationer, hvor forsinket anerkendelse af diagnosen muligvis kan være forståelig, synes nogle tilfælde bare uforklarlige. Det påhviler den behandlende kirurg at forudse akut rumsyndrom og være lydhør, når der er klare tegn og symptomer. O ‘ Toole et al. demonstreret, at selv højtuddannede ortopædiske traumekirurger i deres niveau i traumecenter kan have signifikant forskellige tærskler til diagnosticering af rumsyndrom. I erkendelse af, at diagnosen kan være uklar, og at forsinkelser i diagnosen kan forekomme selv i gode systemer, bør vi bestræbe os på at gøre denne uheldige virkelighed så sjælden som muligt.
kendetegnende symptom forbundet med akut rumsyndrom er “smerte ude af proportioner.”Patienter, der er bedøvet og intuberet på ventilatorstøtte, hoved såret med en lav GCS eller lammet fra rygmarven eller anden skade, kan muligvis ikke kommunikere, at de har svær smerte, og chancen for at gå glip af diagnosen rumsyndrom øges markant i disse situationer. Kirurger skal kommunikere med personalet for at være meget forsigtige med akut rumsyndrom hos “udsatte” patienter og være opmærksomme på tegn på denne tilstand. Klinisk undersøgelse, for at inkludere øget tryk i rummet ved palpation, bleghed og pulseløshed, skal straks rapporteres til kirurgen. I erkendelse af, at pulselessness og bleghed kan indikere, at skader på lemmerne har overskredet vinduet til bjærgning, er det stadig ekstremt vigtigt, at dette fund meddeles de behandlende kirurger, så hurtige behandlingsbeslutninger kan overvejes. Ingen ønsker bestemt at høre disse fund som den første meddelelse om, at et rumsyndrom er til stede, men kirurgen skal overveje de bedste muligheder for patienten, hvis dette er tilfældet.
visse brudmønstre kan advare kirurgen om, at patienten har en øget chance for at udvikle et rumsyndrom, og kirurgen skal have øget bevidsthed om disse faktorer hos patienten, som er vanskelig at vurdere. Auld et al. fandt, at ao / OTA Type C underarmsbrud var mere tilbøjelige til at udvikle rumsyndrom end Type A-eller B-brud. Denne undersøgelse bekræfter ordsproget om, at ekstremiteter med brudtyper forbundet med skader med højere energi (såsom findelte mønstre) også opretholder øget energi i blødt vævskomponent, hvilket øger den efterfølgende risiko for akut rumsyndrom. Stark et al. det viste, at dislokationer af mediale tibiale plateaufrakturer har en højere frekvens af rumsyndrom end brud på tibial plateau-bruddet. Ortopædkirurger bør være ekstra opmærksomme, når de behandler patienter med skademønstre, der er velkendte for at være forbundet med rumsyndrom.
et interessant skademønster er fodrumssyndromet forbundet med svære calcaneale frakturer. Nogle kirurger mener, at behandlingen af fodrumssyndromer faktisk kan være værre end følgevirkningerne af syndromet. Rosenthal et al. fandt, at patienter med rumsyndrom i deres serie af calcaneale frakturer havde “tåkløvning, permanent tab af funktion, vedvarende smerter, muskelatrofi, kontraktur, smertefulde vorter, svaghed og sensoriske forstyrrelser.”De fandt ud af, at patienterne med rumsyndrom rapporterede funktionelle resultater, der var signifikant værre end dem uden rumsyndrom, og at Sanders III og IV frakturer var mest tilbøjelige til at udvikle rumsyndrom. Smerten forbundet med calcaneal frakturer kan være alvorlig, og kirurgen skal være opmærksom på, at der kan eksistere et rumsyndrom i disse situationer. Kirurgen skal kommunikere risici og fordele ved fasciotomi med patienten og familien, så de kan træffe en informeret beslutning om behandling.
øget tryk til palpation i rummet er en dårlig og inkonsekvent metode til diagnosticering af rumsyndrom, men denne manifestation kan være en af de meget få kliniske indikatorer, der er tilbage i den insensate eller ukommunikative patient. Shuler og diets undersøgte nøjagtigheden af Ortopædkirurgisk beboers evne til at estimere rumtryk gennem palpation af de berørte ekstremiteter. De fandt ud af, at den positive forudsigelsesværdi var 70%, og den negative forudsigelsesværdi var 63%. Selvom palpation af lemmerne og estimering af tryk ikke er en ideel metode til diagnosticering af rumsyndrom, er der situationer, hvor dette tegn kan være det bedste, vi har. Garner et al. foreslog, at serielle eksamener af fastheden i rummene kan være mere følsomme ved vurderingen af rumsyndrom, og de foreslog, at dette kan være en nyttig test i visse situationer.
fremskridt inden for teknologi har ikke leveret innovative og pålidelige metoder til at detektere akut rumsyndrom. Shadgan fandt ud af, at serologiske undersøgelser er ineffektive i diagnosen af denne tilstand. De fandt ud af, at kreatininkinase, myoglobin og fedtsyrebindende protein er forhøjet hos sårede patienter såvel som dem i akut rumsyndrom, og disse tests er ufølsomme i denne henseende. Et al. analyseret evnen hos en polarografisk sonde til at detektere rumsyndrom ved at måle forskelle i partialtrykket af ilt i en dyremodel, men dette er ikke testet hos humane patienter. Denne teknologi kan have klinisk anvendelse i fremtiden.
selvom de fleste ortopædiske traumekirurger er enige om, at diagnosen akut rumsyndrom skal baseres på patientens kliniske præsentation, kan brugen af intracompartmental trykmålinger være nyttig ved vurdering af den insensate eller obtunded patient. Collinge et al. udført en undersøgelse af den ortopædiske Traumeforening og fandt ud af, at disse påstande er bredt accepteret. Intracompartmentalt tryk kan betragtes som en del af vurderingen af kompartmentsyndrom, men disse målinger bør ikke stå alene som det eneste beslutningspunkt for behandlingsbeslutninger. Intracompartmental trykmålinger er ofte unødvendige hos den vågne og opmærksomme patient, men de kan give værdifuld information hos patienter, der ikke kan vurdere deres smerte og aktivt interagere med kirurgen vedrørende beslutningstagning.
indbyggede trykkatetre, der giver konstant måling af rumtryk, har vist sig at være ineffektive til nøjagtig diagnosticering af akut rumsyndrom. Harris et al. fandt ud af, at 18% af deres patienter med indbyggede katetre havde en registreret RRP mindre end 30 mm Hg. Ingen af disse patienter manifesterede nogensinde et rumsyndrom, og ingen blev behandlet med fasciotomi. Den samlede forekomst af akut kompartmentsyndrom i deres undersøgelse var 2,5%, og udførelse af fasciotomi kun baseret på rapporterede øgede trykmålinger ville have været uindiceret. Ligeledes, Prayson et al. fundet i deres undersøgelse, at 84% af patienterne havde en LARP-måling mindre end 30 mm Hg, og at 58% af patienterne havde mindst en måling mindre end 20 mm Hg. Ingen af patienterne i deres undersøgelse udviklede et rumsyndrom. Ho et al. målt trykket i alle fire rum i benet i begyndelsen af operationen og umiddelbart efter reaming af tibia. De fandt ud af, at 23% af patienterne havde REP < 30 mm Hg, men ingen af dem manifesterede nogensinde kliniske tegn på kompartmentsyndrom eller havde brug for fasciotomi.
der er situationer, hvor en kirurg kan acceptere en patient i overførsel, der har udviklet et rumsyndrom under transit eller stadig i pleje af den henvisende læge. Dette kan være ekstremt udfordrende, da kirurgen ofte ikke har nogen god information om, hvornår rumsyndromet begyndte, og hvor langt patienten har været i den aktuelle tilstand. Dette er især udfordrende hos den ukommunikative eller insensate patient. Kirurgen har dilemmaet med at skulle forudsige fremtiden uden fordel af meningsfuld information om, hvad der er sket. Det er altafgørende i disse situationer for kirurgen at kommunikere grundigt med patienten og familien om de aktuelle problemer og risikoen ved alle beslutningsveje.
konsekvent årvågenhed er påkrævet, da genkendelse af et udviklingsrumssyndrom er kritisk ved udførelse af fasciotomi inden for det acceptable tidsvindue. I en tid med bosiddende arbejdstidsrestriktioner og spredning af mellemniveauudbydere er det forståeligt, hvordan Kommunikationsfejl kan øge sandsynligheden for en forsinket diagnose af rumsyndrom. Garner et al. Beskriv en algoritme, der kan forbedre kommunikationen i behandlingsteam og dermed mindske risikoen for at gå glip af et rumsyndrom. Deres første skridt var at identificere patienter “i fare” og sikre, at alle medlemmer af behandlingsholdet var opmærksomme på bekymringen for rumsyndrom. Det andet trin var, at den vagthavende beboer eller midlevel-udbyder skulle udføre rumkontrol af patienten hver 2-4 timer, og denne person fik til opgave at kommunikere resultaterne til teamet. “Rumkontrollen” bestod af subjektiv smertevurdering, gennemgang af de smertestillende krav siden sidste kontrol og vurdering af rumets fylde ved palpation, passiv strækning af musklerne og en fuld neurologisk og pulsundersøgelse.
behandling
ortopædkirurgiske beboere læres, at rumsyndrom skal behandles med fasciotomi. Dette er en af de få “altid” udsagn i kirurgi, og overtrædelse af denne regel hævdes at resultere i betydelig skade. Litteraturen antyder dog, at dette ordsprog muligvis ikke gælder i tilfælde af savnet eller forsinket behandling af rumsyndrom. Den tilgængelige litteratur om savnet rumsyndrom består af retrospektive sagsrapporter eller serier, og potentielle randomiserede forsøg ville være etisk utænkelige. Ikke desto mindre antyder den tilgængelige litteratur, at i visse situationer kan et savnet rumsyndrom, der har udviklet sig forbi den akutte skadefase, behandles ikke-operativt hos visse patienter.
kirurgen skal forsøge at fastslå, hvor længe iskæmien har været til stede, og hvor meget skade der formodes at være til stede i rummet. Denne bestemmelse er en ekstremt udfordrende proces, og ingen kan konsekvent bestemme det kliniske resultat i disse tilfælde. Ikke desto mindre er en forståelse af, hvor længe den iskæmiske skade har fundet sted, meget vigtig for at afgøre, om fasciotomi kan forhindre yderligere skade, eller om den samme procedure vil begynde processen mod amputation af lemmerne. Alt for ofte er en klar bestemmelse af iskæmi tid umulig at bestemme, og kirurgen skal træffe den bedst mulige beslutning baseret på begrænsede og mangelfulde data.
Glass et al. udført en systematisk gennemgang af den begrænsede litteratur vedrørende savnet syndrom i nedre ekstremiteter. De identificerede ni undersøgelser, der omfattede 57 patienter med savnet rumsyndrom. De klassificerede disse undersøgelser som enten” lav “eller” meget lav ” kvalitet. Alle undtagen en patient i disse rapporterede serier havde fremvoksende fasciotomi, og den efterfølgende amputationshastighed var alarmerende. De opsummerede, at af de 63 lemmer i de 56 patienter, der blev administreret kirurgisk, blev der til sidst krævet 21 amputationer, og to patienter døde. Forfatterne beskrev beslutningen om at udføre emergent fasciotomi i tilfælde af savnet rumsyndrom som en handling, der “forpligter kirurgen til en amputation, hvis omfanget af muskelnekrose er ugunstigt.”
de samme forfattere udførte en retrospektiv gennemgang af savnet rumsyndrom på deres anlæg og kommenterede, at dette er et ” sjældent og komplekst problem.”De fandt ti tilfælde af savnet rumsyndrom som følge af forsinket præsentation, klinisk fejl eller deprimeret bevidsthed, der maskerede de præsenterende symptomer. De havde ligeledes dårlige resultater fra kirurgisk behandling af de første seks tilfælde, og anekdotisk lykkedes de de næste fire uden kirurgi. Alle fire af disse tilfælde var hos personer med rumsyndrom, der påvirkede et eller to af de fire rum i benet. Alle fire af disse patienter syntes at klare sig bedre end de patienter, der var blevet behandlet med fasciotomi.
et rimeligt spørgsmål er “hvis der er betydelig iskæmisk skade i rummet, der fører til nekrose, hvordan kan ikke-operativ behandling være en mulighed for disse patienter?”Glass Et al. erklærede ,at ” iskæmisk skade afhænger af størrelsen af tryk, muskelmasse og metaboliske krav, korrelerer forsinkelsens varighed ikke lineært med de observerede patologiske følger.”Kirurger bør omhyggeligt evaluere patienten og overvåge for tegn på sepsis eller nyreskade fra udviklende nekrose i rummene. Hvis der er bekymring for, at belastningen fra iskæmisk skade er ud over det niveau, der kan føre til et tilfredsstillende resultat uden kirurgi, skal kirurgen straks udføre fasciotomi og debridement forståelse for, at denne beslutning kan føre til amputation.
forfatterne erklærede også, at beslutningen om at overvåge savnet rumsyndrom i stedet for fasciotomi kun skulle overvejes i den nedre ekstremitet. De går ind for, at savnet rumsyndrom i den øvre ekstremitet skal behandles med fremvoksende kirurgi. Savnet rumsyndrom i den øvre ekstremitet “repræsenterer en anden klinisk enhed, hvor bevarelse af finmotorisk funktion er af afgørende betydning.”
juridiske spørgsmål
desværre forekommer savnet rumsyndrom, og det er en førende årsag til krav om medicinsk ansvar indgivet mod ortopædkirurger . Patientpleje skal altid være centrum for vores indsats og opmærksomhed, men man kan ikke ignorere den udbredte trussel om retssager om medicinsk ansvar og den enorme indflydelse, det har på medicinske udbydere. Mens vi skal bestræbe os på altid at gøre, hvad der er bedst for patienter, er en overvejelse af de medicinske juridiske risici passende.
Bhattacharyya og Vrahas undersøgte 19 lukkede krav på 16 patienter, der sagsøgte deres læge og hævdede uagtsomhed i behandlingen af deres akutte rumsyndrom. Lægen sejrede i 10 af de 19 krav, og alle 3 af de krav, der gik til retssag, blev fundet til fordel for lægen. Ikke overraskende resulterede dårlig kommunikation mellem læge og patient og øget tid til fasciotomi mere sandsynligt i en skadesløsholdelse. I deres undersøgelse fandt de, at fasciotomi inden for 8 timer efter præsentation af symptomer resulterede i et vellykket forsvar.
det er vigtigt for ortopædkirurger at tydeligt dokumentere deres fund og deres tankeprocesser, når de behandler patienter med mistænkt rumsyndrom. Forsvarsadvokater foretrækker klare diagrambemærkninger, der belyser, at kirurgen overvejede muligheden for akut rumsyndrom og deres oparbejdning for at udelukke eller udelukke diagnosen. Mens disse kort noter kan også være yderst nyttigt at kommunikere med andre læger og personale omsorg for patienten, de er yderst værdifulde i en medicinsk ansvar forsvar år senere.
Resume
et ubehandlet rumsyndrom kan være en ødelæggende tilstand, der kan forårsage tab af lemmer eller endda liv. Desværre kan diagnosen rumsyndrom blive forsinket eller helt savnet, og der er begrænsede undersøgelser i litteraturen, der giver indsigt i behandlingsbeslutninger. I visse tilfælde kan savnet rumsyndrom overvåges nøje ved at splinte den nedre ekstremitet i den funktionelle position og observere patientens metaboliske og renale respons på skaden. Hvis der er bekymring for betydelig muskelnekrose, kan fasciotomi og debridement være påkrævet, men dette kan ofte føre til amputation. Kirurger bør bestræbe sig på at være hypervigilant for at undgå at gå glip af et rumsyndrom hos deres patienter.
