Hair Today Gone I morgen

Jerry Shapiro, MD

Dr Shapiro, en ekspert i Hårtabsbehandling, gav publikum en praktisk tilgang til behandling af hårtab. Dr. Shapiro praktiserer i Vancouver, Canada og Ny York. I Canada ser han 60-70 patienter om dagen, og 70 procent af hans patienter er kvinder. 35 procent er PHL og telogen effluvium, 30 procent er alopecia areata, og 35 procent er cicatricial alopecia.

hårtab hos kvinder: Del 1

det er vigtigt at vide, at mindst en tredjedel af kvinderne oplever hårtab, og effekten af hårtab på patienternes følelser er ofte stærkt undervurderet af læger. Som kliniker skal du næsten fungere som detektiv for at finde ud af årsagen til hårtab. Det er bydende nødvendigt, at du bruger en god mængde tid på at tale med dine patienter om deres hårtab, forsøger at vurdere en omtrentlig varighed af tid siden deres hårtab begyndte. Bemærk, de yngste tilfælde af MPHL og FPHL, som Dr. Shapiro har set, er otte år, og det sker pludselig versus gradvist. Spørg dine patienter, om deres hårtab var pludseligt eller gradvist. Et andet vigtigt skridt i evalueringen af hårtab er at vurdere mønsteret. Vi bør alle være bekendt med Ludvig klassificering af kvindelige mønster hårtab spænder fra klasse I til III. også af betydning er at tage fat på, om hårtab er udtynding eller udgyde. Det centrale spørgsmål til kaste er at spørge ” Er der hår på din pude?”og” er der hår i din mad? eller på komfuret? Er der hår i køleskabet?”Husk, at du er nødt til at miste 50 procent af hovedbundshåret for at bemærke enhver ændring klinisk. Så en person, der har 100.000 hår, og en person, der har 50.000 hår, ser nøjagtigt det samme ud, det kan du ikke nødvendigvis se klinisk.

det næste trin i evalueringen er at afgøre, om håret falder ud fra rødderne, eller om det går i stykker. Hårtab fra rødderne kan være forbundet med AGA, telogen effluvium eller alopecia areata; hårbrud med tinea capitis, kosmetik/trichotillomania eller abnormiteter i hårskaftet. En grundig evaluering inkluderer også at tage en god familiehistorie. Husk, at familiehistorie inkluderer søskende, tanter, onkler, og bedsteforældre—ikke kun mor og far. Hårplejepraksis er også meget vigtig, dvs. hvor ofte går de til frisøren, hvor ofte shampoo de, hvilke produkter anvender de på deres hovedbund? Der er former for hårpleje praksis, der kan forårsage hårtab.

når du taler med dine kvindelige patienter, skal du tage fat på eventuelle systemiske sygdomme, nylige fødsler, nylige operationer og eventuelle psykosociale stressfaktorer. Psykosociale stressfaktorer såsom dødsfald, sammenbrud/skilsmisse og konkurs kan indlede et telogen effluvium. Nye lægemidler kan indlede hårtab inden for en til tre måneder. (Nogle af disse lægemidler omfatter acetretin, heparin, interferon alfa, isotretinoin, ramipril og mange flere.)

faktorer, der kan indikere androgenoverskud og dermed kan bidrage til hårtab, inkluderer seborrheisk dermatitis, acne, hirsutisme og uregelmæssige menstruationscyklusser. Andre vigtige spørgsmål inkluderer tegn på hypo eller hyperthyreoidisme, tung menstruation og en vegetarisk diæt.

fem stadier af den kliniske evaluering

1. fordeling af hårtab—hvor er det på hovedbunden? Vi har en tendens til at tro, at dette bare er på toppen, men det er ikke tilfældet.
2. Inflammation, skala og erytem
3. ardannelse vs. ikke-ardannelse—du skal muligvis bruge dit dermatoskop for at se ostia.
4. kvalitet af hårskaft—Bestem, hvor meget de er vokset, og om hårene er brudt eller ej. Vokser der nye hår i? Dette kan fortælle dig, om behandlingen fungerer eller ej…patienter kan lide at høre, at der er genvækst.
5. træk test—slæbebåd på 60 timer for at se, hvor mange hår du kan få. Sørg for, at patienter ikke har shampooet den dag, fordi resultaterne kan give dig et falsk negativt.

diagnostiske værktøjer

der er flere nye diagnostiske værktøjer til rådighed for hovedbunden, og disse inkluderer dermascopy (10 gange forstørrelse), videodermascopy (50-100 gange forstørrelse) og folliscope, der forstørrer hovedbunden 50-100 gange. Dette kan tælle, hvor mange hår patienten har per kvadratcentimeter og bestemme, hvor bredt hårene er. Det vil fortælle dig, hvor mange mikron hvert enkelt hår er og give dig et gennemsnit i slutningen. Patienter sætter stor pris på dette, de ser dig gøre dette foran dem, og de føler, at du gør noget meget nyttigt. Dr. Shapiro føler, at han på grund af dette har været i stand til at reducere antallet af biopsier, fordi han nu ofte kan stille en diagnose ved hjælp af trichoscopy eller folliscope. Normalt vil du have dine hår mere end 60 mikron i hårskaftdiameter i gennemsnit, hvis de er mindre end 30, så ved du, at der er betydelig miniaturisering.

Hårtab: Del 2: Hvordan behandler Dr. Shapiro nogle af disse tilstande?

alopeci hos kvinder kan kategoriseres som kvindelig mønster hårtab, alopecia areata og cicatricial alopecia: lichen planopilaris. Hos patienter med kvindelige mønster hårtab, dette er et afgørende tidspunkt at udnytte Ludvig Klassifikation for FPHL.

kvindeligt mønster hårtab

ved vurdering af kvinder med kvindeligt mønster hårtab er det vigtigt at teste for tegn eller symptomer på androgenoverskud. Hvis der ikke er tegn eller symptomer, kan du bestemme klassen af hårtab baseret på Ludvig-scenen. Hvis der er tegn eller symptomer på androgenoverskud, skal der udføres en endokrin oparbejdning for at udelukke polycystisk ovariesyndrom, en slags adrenal hyperplasi eller en anden form for androgenoverskud. Du kan overveje henvisning til enten en endokrinolog eller en gynækolog. Derfra kan du vurdere Ludvig-scenen.

hvis patienten har Ludvig fase III, kan et hårstykke overvejes, da det typisk er deres eneste mulighed. Priserne på hårstykker og parykker kan variere, så det er en vigtig overvejelse for patienterne. Hvis du tror, at tilstanden forsvinder, kan du foreslå en mere billig paryk/hårstykke fra et stormagasin.

Ludvig trin I eller II kan behandles med topisk minoksidilopløsning (5%) i et år. Der er dog flere og flere undersøgelser, der viser, at en gang om dagen behandling af minoksidil fem procent kan være så effektiv som minoksidil to procent bid. Kvinder kan typisk ikke lide morgenapplikationen, så Dr. Shapiro bruger 5% opløsning eller skum.

hvad fortæller Dr. Shapiro sine patienter?

Dr Shapiro foretrækker opløsningen frem for skummet, fordi det er mere præcist. Han instruerer sine patienter om at lave fem dele og lægge fem dråber i hver del og sprede det med fingrene bagefter. Det bør ikke tage mere end 90 sekunder. Hvis en patient klager over, at det tager dem lang tid, så spørg dem nøjagtigt, hvad de laver.

forebyggelse er nøglen, der er en 65 procent chance for at gøre det med fem procent.

hvis der ikke er nogen forbedring, kan du tilføje:

1. antiandrogenbehandling + Oca (hvis den fødedygtige alder)
2. hårtransplantation, hvis donorområdet er tæt
3. hårprotese
4. hårkosmetik

når det kommer til antiandrogenbehandling til kvinder, bruger Dr. Shapiro meget spironolacton. Han starter ved 50 mg to gange om dagen i en til to måneder og går derefter til 100 mg to gange om dagen, hvis patienten kan tolerere det. Han kontrollerer altid deres kalium ved baseline, en måned og hver tredje måned efter det. Dr. Shapiro kontrollerer også deres natriumniveauer. Det er vigtigt at kontrollere alle deres elektrolytter. Der er rapporter om fortyndingshyponatræmi med spironolacton, og du kan ende i problemer. I den ældre befolkning skal du kontrollere deres nyrefunktion, da det også kan påvirkes af spironolacton. Bemærk, spironolacton er godkendt til kvinder, mens vi ikke har en track record med alle de andre antiandrogener.

med hensyn til Propecia (finasterid) advarer Dr. Shapiro altid kvindelige patienter om, at han er usikker på, hvad det kan gøre med brysterne, æggestokkene eller livmoderen 20 til 30 år nede ad vejen. Vi har ikke de langsigtede data. Vi ved, at det virker. Dr. Shapiro vil bruge 2,5 mg om dagen hos kvinder; husk dog, at dette er et lægemiddel, og spironolacton er et lægemiddel i klasse D, så du skal advare patienter om graviditet.

hvad med orale præventionsmidler?

de orale præventionsmidler kan kategoriseres som fremragende, meget god, god eller dårlig afhængigt af østrogenkomponenten. Produkter, der indeholder drospirenon og cyproteronacetat (Fås i Canada og andre dele af verden) er fremragende valg. Meget gode muligheder inkluderer dem med norgestimat, desogesterol og norethindronacetat. Stop dem ikke, for når du først stopper og starter en anden, kan du fremkalde et telogen effluvium, eller du kan afmaske eller fremskynde deres androgenetiske alopeci endnu mere. Hvis de er på levonorgesterol (en god mulighed), er det fint, bare lad dem være på det. At stoppe og starte p-piller kan skabe kaos. Norgesterol og norethindron er dårlige progestogener. Hvis en patient er på disse, vil Dr. Shapiro få dem ud af det og skifte til noget andet.

omkring seks måneder er det vigtigt at vurdere patienttilfredshed med den aktuelle behandling. Hvis de er tilfredse, er det godt. Hvis de ikke er tilfredse, kan du overveje hårtransplantation, hvis donorområdet er tæt. En ud af tre kvinder har meget dårlige donorområder, og du kan normalt ikke foretage en hårtransplantation på dem. Dr Shapiro gør normalt strip høst hos kvinder, du behøver ikke at gøre follikulær enhed ekstraktion, fordi de normalt har langt hår og er ligeglad, hvis de har et ar i ryggen; hvis de gør det, skal du muligvis gå til follikulær enhed ekstraktion. For mænd vil du gøre follikulær enhedsekstraktion, fordi de normalt har kort hår. For kvinder vil Dr. Shapiro tage en strimmel normalt omkring 15-20 cm lang og normalt 1,3 cm i bredden. Du syr det derefter op og laver huller foran på hovedbunden og indsætter dem i hullerne.

Alopecia Areata

som dermatologer er vi alle bekendt med, hvordan man diagnosticerer og behandler denne tilstand til en vis grad. I århundreder er ikke-specifik råbehandling blevet brugt til behandling af alopecia areata. I 1800-tallet troede de, at behandlinger, der irriterede hovedbunden, syntes at virke. For at citere Batemen fra 1817″ jo mere kaustisk et stof og påføring af en blister er ofte ekstremt vellykket “og” salver af olie af mace, terpentin, sennep og sort peber.”Er det, de brugte, meget anderledes end det, vi bruger nu? Sådan behandler Dr. Shapiro alopecia areata…

først og fremmest ser han på patientens alder. Hvis de er mindre end ti år gamle, vil han bruge minoksidil 5% opløsning med eller uden et topisk kortikosteroid eller kort Kontakt anthralin. Hvis patienten er over ti år gammel, vil Dr. Shapiro se på omfanget af hovedbundsinddragelse. Hvis der er mindre end 50 procent involvering, bruger han intralesional kortikosteroider plus eller minus minoksidil 5% opløsning, plus eller minus en topisk steroid eller kort Kontakt antralin. I sin praksis vil Dr. Shapiro bruge 5 mg/cc triamcinolonacetonid og maksimalt 20 mg triamcinolonacetonid pr. Han føler, at det er sikkert og har aldrig haft nogen problemer i løbet af de sidste 25 år. Hvis en patient har et stort område, der skal injiceres, vil han gå ned til 2,5 mg/cc, og der syntes ikke at være meget forskel. Hvis du skal gøre hele hovedbunden, vil han bruge 25 mg / cc til i alt 8ccs, og han vil gøre 80 injektioner.

hvad med topiske kortikosteroider? En undersøgelse af 28 patienter viste, at clobetasolpropionat 0.05% under okklusion var effektiv til behandling af alopecia totalis/universalis. Dr. Shapiro begyndte at bruge clobetasol på sine patienter, og der var en forskel med hensyn til hårvækst. Anthralin en procent i en time dagligt (mange gange kombineret med fem procent minoksidil) har også vist sig at være effektiv.

når nogen har mere end 50 procent af hovedbundsinddragelse, bruger Dr. Shapiro kontakt immunterapi. Han bruger normalt DPCP og opnår en 78 procent svarprocent I ikke-totalis/universalis, men en 17 procent svarprocent i totalis/universalis. Der er en høj tilbagefaldshastighed på 62 procent, og kun halvdelen af disse patienter reagerer på terapi. Dr. Shapiro har flasker i forskellige koncentrationer og sensibiliserer ikke på armen, men i hovedbunden. Han anvender derefter to lag på halvdelen af hovedbunden oprindeligt i anteroposterior retning, derefter i lateral retning, igen kun på halvdelen af hovedbunden. Sørg for, at du beskytter dig selv, når den anvendes, fordi dette er ekstremt immunogent.

Husk, at der ikke er nogen kur mod alopecia areata. Nogle gange reagerer visse områder ikke, og du må muligvis kombinere behandlinger, ligesom i psoriasis, når du kan bruge polyterapi. Dr. Shapiro vil injicere de områder, der ikke reagerer en gang om måneden med triamcinolonacetonid, og om tre ud af fire uger får de DPCP eller dyphencyprone. Dr. Shapiro vil også gøre øjenbrynene, hvis han ser, at det har fungeret i hovedbunden. Problemer med dette omfatter eksem, blærer og markeret ødem. Sørg for, at din institution vil dække dig i tilfælde af, at der er nogen problemer, da dette ikke er FDA-godkendt. Patienter skal underskrive et informeret samtykke. Lymfeknudeforstørrelse kan også forekomme, og sikkerheden ved dette er ukendt; Dr. Shapiro har dog aldrig haft et tilfælde af lymfom i over 20 år. Det eneste tilfælde af lymfom, han nogensinde havde fra alopecia areata, var en patient, der var på cyclosporin. Når du har at gøre med mørkhudede individer, skal du være forsigtig med hypopigmentering. Giv aldrig dette til en patient at tage med hjem.

hvis folk reagerer, fortsættes behandlingen. Hvis de ikke reagerer, kan du overveje minoksidil 5 procent opløsning plus eller minus et topisk kortikosteroid eller kort Kontakt anthralin og PUVA. Methotreksat har vist en vis effekt i en dosis på 20-25mg om ugen. Dr. Shapiro vil bruge 25 mg om ugen i seks måneder og har set en vis fordel hos patienter, især for øjenbrynene.

Lichen Planopilaris

der er forskellige typer lichen planopilaris, dvs.klassisk lichen planopilaris og frontal fibrosing alopeci. De fleste dermatologer er kun bekendt med den klassiske type, og når vi ser på den under trikoskopi, kan vi undertiden se mange hår komme op fra et hul. Vi begynder at se mere og mere af frontal fibrosing alopecia, faktisk ser Dr. Shapiro mindst to eller tre nye tilfælde om dagen. Det forekommer normalt hos postmenopausale kvinder; imidlertid, han har også set det hos unge kvinder, den yngste sag er i en atten år gammel. Disse patienter vil begynde at miste deres øjenbryn, hårgrænsen begynder at trække sig tilbage, og den kan også gå rundt i hele hovedbunden.

Hvordan behandler vi disse personer?

dette er alt baseret på erfaring, da der ikke er noget bevis. Dr. Shapiro klassificerer patienterne baseret på omfanget af tilstanden. Hvis det er mindre end ti procent hårtab, vil han bruge clobetasol lotion plus injektioner med triamcinolonacetonid 10 mg/cc i alt 2ccs. Hvis han ser forbedring, vil han fortsætte med prn. Hvis der ikke er nogen forbedring, vil han behandle patienten, som om de havde mere end ti procent hårtab udnytte doksycyclin 100mg to gange om dagen eller hydroksychlorokin 200mg to gange om dagen, plus eller minus ultra-potente topiske steroider, plus eller minus injektioner. Dr. Shapiro kan også bygge bro over ting med prednison 40 mg om dagen over otte uger. Hvis der er forbedring, vil han aftage til den laveste effektive dosis, og hvis der ikke er nogen forbedring, er der andre muligheder at overveje. Disse muligheder inkluderer topisk tacrolimus, cyclosprorin a, griseofulvin, mychophenolatmofetil, lavdosis isotretinoin eller alefacept.

det er blevet foreslået, at disse personer har lav PPAR gamma i hovedbunden. Actos karrus, en PPAR gamma, hjalp med symptomer; der er dog en FDA sort boks advarsel for blærekarcinom. Dette er bekymrende for klinikere; imidlertid, mange af patienterne ønsker behandlingen. Hvis patienten er opmærksom på advarslen og ønsker produktet, vil Dr. Shapiro give 15-30 mg pr.

Take-home Message

når det kommer til cicotricial alopeci, er de trichologic nødsituationer. Tidlig indgriben kan potentielt afværge ardannelse og sekundære komplikationer. Diagnosen skal stilles med en biopsi. Husk, at sygdomsrettet medicinsk terapi kun er indiceret hos dem med aktiv sygdom. Som et resultat, er det vigtigt at vide, at det er muligt at få en læge til at tage medicin.

Trichotillomania

der er en ny medicin, N-acetyl-cystein, der har vist et fald i obsessiv kompulsiv adfærd hos patienter, der tager 1200-2400 mgs om dagen. Der er næppe nogen bivirkninger, og det kan findes i enhver sundhedsbutik.

afslutningsvis er det vigtigt at huske, at patientuddannelse er afgørende. Der er hjemmesider tilgængelige såsom www.carfintl.org, www.naaf.org og www.nahrs.org.

MauiDerm nyhedsredaktør: Judy Seraphine