Hvis du vil gøre Thoracotomy…do en Clamshell

18. April 2019

hvis du skal gøre det Thoracotomy…do en Clamshell

nu og da rejser nogen spørgsmålet på sociale medier om resuscitativ thoracotomi. Hvad er indikationerne (vi har østretningslinjerne for det), hvad er risiciene (fremhævet i dette vigtige nylige papir), og selvfølgelig, om EM eller kirurgi skal gøre det i traumabugten (gæt hvad – det er i læseplanen for begge specialiteter).

det er ikke meningen med dette indlæg. Dette indlæg handler om, hvordan jeg tror, at du som akutmedicinsk læge (EP), der arbejder i et system, hvor din kirurg ikke er internt, men er tilgængelig inden for en rimelig tid, skal fortsætte, når du står over for den patient, der opfylder indikationerne. Du har gennemgået din HOTTT (T) algoritme og er nu ved den endelige “T” – du skal åbne brystet.

jeg synes, den teknik, du bruger, er vigtig. Som en EP er en thoracotomi en sjælden begivenhed, der er en ekstremt høj adrenalin, høj kognitiv belastningssituation, og derfor bør du give dig selv (og vigtigere din patient) den bedste chance for at se og rette, hvad du kan. Og det betyder at lave en clamshell thoracotomi.

Clamshell du siger?

clamshell thoracotomi involverer et snit, der strækker sig over hele det forreste bryst (spejling af det, der er lavet til den sædvanlige venstre anterolaterale thoracotomi). Efter indsnit gennem det subkutane væv, interkostale muskler og brystbenet løftes brystvæggen op (som at åbne en clamshell), der tillader eksponering for de intrathoraciske organer og kar.

undervisningen er at gå videre til en clamshell, hvis du har mistanke om en højre brystskade. Så hvorfor er jeg fortaler for dette som en akut læge? Eksponering. Mens den venstre anterolaterale tilgang er den mest almindelige anvendte teknik i USA (og dette er acceptabelt), er den visning, Du får, begrænset, og adgang til al vigtig patologi kan være vanskelig for dem, der ikke opererer på kister regelmæssigt.

når du gør dette for første eller anden gang i din karriere, skal du kunne se, hvad du skal se, og clamshell giver dig meget bedre eksponering af de ting, du muligvis kan gribe ind på end en venstre anterolateral tilgang.

men tiden er af afgørende betydning!

nøglen til håndtering af traumatisk anholdelse er hastighed – jo længere varigheden af anholdelsen er, jo værre er resultatet, ikke? Så det går til grund, at åbning af hele brystet (clamshell) ville tage dobbelt så lang tid som at åbne halvdelen af det.

måske ikke. To undersøgelser har sammenlignet tiden til at åbne brystet ved at sammenligne de to teknikker og fandt, at det tog kirurgiske og ikke-kirurgiske klinikere på samme tid at udføre begge procedurer. Kontrol af et simuleret sår viste sig faktisk at være subjektivt lettere og hurtigere, når clamshell-snittet blev brugt.

så hvad skal jeg gøre næste?

lad os tage et skridt tilbage – som jeg nævnte, er der en potentiel risiko for procedureren, mens du udfører denne procedure, så sørg for, at du har passende personlige værnemidler.

jeg er også en stor fortaler for at have en forenklet ED-specifik thoracotomibakke, hvis det er muligt i dit genoplivningsrum. De traditionelle sæt hentet fra OR er for besværlige og forårsager unødvendig forvirring (og forsinkelse), når de åbnes. Tal med de personer, der er ansvarlige for at levere sterile forsyninger på dit hospital – du kan muligvis udvikle en enklere bakke, der ikke vil føje til din kognitive belastning, når den åbnes.

OK Jeg er klar … lad os gå (trin for trin)

1. som en del af din traumarrest-algoritme skulle patienten have været intuberet og have haft bilaterale thoracostomier (i 4.eller 5. interkostale rum, midtaksilær linje) nu. Hvis der ikke er nogen tilbagevenden af cirkulation, og du har den rigtige patient, den rigtige indikation, det rigtige system og de rigtige værktøjer, er det tid til at åbne brystet.
2. Husk, da dette er en nedbrudsprocedure, er fuld sterilitet ikke en prioritet – faktisk vil handlingen med at kaste Betadin over brystet sandsynligvis bare gøre tingene mere glatte for dig.
3. brug en 10-bladet skalpel til at forbinde de bilaterale thoracostomier. Gør dit snit tæller; skære gennem huden og subkutant væv ned til de intercostale muskler. Prøv at forblive i et enkelt interkostalt rum. Det kan være nødvendigt at udvide snittet sideværts, men hvis du gør det, skal du huske at ikke gå lige ned i sengen, men strække dig op i aksillerne.

1. brug tunge saks til at skære gennem de interkostale muskler mod brystbenet. For at beskytte lungen lægger jeg normalt først to fingre og derefter min hånd ind i snittet og skubber lungen væk, mens jeg skærer over min hånd.
2. brystbenet er den næste struktur, der kommer igennem – du kan bruge tunge saks, traumesaks, en Lebsche-kniv eller en Gigli-sav. Jeg tror, at de to første er meget mere velkendte for akutlægen og ret effektive. Du skærer også gennem de ringere brystarterier, når du gør dette, men du kan håndtere dem, efter at du har genoprettet cirkulationen.
3. nu hvor du er gennem brystbenet, løft brystvæggen op (clamshell) og udsæt brystorganerne. Placer din ribbespreder, så den ikke er i vejen (håndsvinget og den lange metalstang skal være lateral) og åbne hulrummet bredere. Der er ofte noget fibrøst væv mellem det forreste aspekt af perikardiet og det bageste brystben, som du skal opdele med en saks.

Hvad er mine prioriteter nu?

når brystet er åbent, er dine prioriteter som akutlæge:

• Åbn perikardiet for at lindre tamponade
• Identificer og reparer eventuelle hjerteskader
• Udfør interne hjertekompressioner
• Krydsklemme aorta om nødvendigt
• i nærvær af større lungeskade, kollaps og komprimere lungekompressionen, hvis det er nødvendigt

1. Åbn altid perikardiet-selvom du ikke er sikker på, at der er tamponade. En lille mængde blod, der akkumuleres hurtigt i det stramme rum, kan føre til tamponade. Mens du kan bruge pincet til at afhente perikardiet i den forreste midterlinie, kan det nogle gange være meget spændt og svært at forstå. Jeg laver et omvendt T – formet snit, med den lange stilk i den midterste lange akse, og det kortere segment over bunden-dette holder sig væk fra de freniske nerver, der løber ned ad hver side af perikardiet og åbner det op nok til, at du kan evakuere noget blod og derefter levere hjertet.

1. se hurtigt på alle hjertets overflader (inklusive ryggen) for eventuelle sår, der kan lukkes – mere om dette senere.
2. interne kompressioner er afhængige af, at du flytter blod fra toppen til aorta – en hånd skal placeres på begge overflader, og hjertet presses fra toppen opad. Sørg for, at du tillader hjertet at udfylde mellem slag – dette kan blive nedsat, hvis du ikke holder hjertet vandret. Flicking hjertet kan undertiden lokke det til at slå.
3. det kan være nødvendigt at krydse aorta-hensigten er at omdirigere blod for at forbedre cardiocerebral perfusion. Dette gøres bedst lige over membranen og involverer incision gennem det underordnede lungebånd, dissekeret helt ned for at adskille aorta fra spiserøret og placere en vaskulær (Satinsky) klemme. Det er udfordrende i en pulsløs patient at differentiere de to rør, og så har nogen droppet et orogastrisk rør ned for at hjælpe dig med at identificere spiserøret. Igen, hvis du ikke har været nødt til at gøre dette før, bliver det så meget mere udfordrende, så en midlertidig løsning ville være at få en assistent til at komprimere den distale thoracale aorta mod rygsøjlen med deres hånd.
4. interne padler vil være nødvendige, hvis hjertet fibrillerer – start med en 10-20J (og brug de samme forholdsregler, som du ville bruge med ekstern defibrillering).

men hvad med de huller?

sår til myokardiet kan behandles på en række måder:

1. sæt en finger på den – især hvis den er lille
2. brug hæfteklammer – en standard hudhæftemaskine kan være meget effektiv til midlertidigt at lukke sår
3. sutur sårene – brug en stor størrelse, men vær meget forsigtig med ikke at utilsigtet binde en koronarbeholder

jeg går ikke ind for at placere en Foley i såret. Dette plejede at blive rådgivet, men det er problematisk af en række årsager. Spændingen på ballonen kan faktisk få den til at rive gennem myokardiet og forårsage endnu mere skade. Derudover er hjertekamrene ikke så store til at begynde med, og du kan utilsigtet reducere kammervolumen yderligere ved at have ballonen der, hvilket reducerer ventrikulær fyldning og dermed hjerteudgang.

endelig, i indstillingen af en ensidig lungeskade, der kan have forårsaget en massiv hæmotoraks, skal du være forsigtig med at klemme hilum eller vride lungen. Begge kan være vanskelige at gøre. I stedet kan du komprimere hele lungen ned på hilum. Dette kan give midlertidig kontrol.

Endelige tanker

slutpunktet er ideelt set ROSC, når et par ting kan ske. Patienten kan vågne op og så vil kræve passende sedation. De indre brystarterier kan begynde at bløde og bør kontrolleres med hæmostater eller bindes af. Husk-du skal have en plan for at få patienten hensigtsmæssigt til kirurgisk pleje, og genoplivning bør forblive i gang.

selvom du ikke opnår ROSC, vil du i det mindste vide, at når beslutningen blev truffet om at fortsætte med thoracotomi, gjorde du det bedste du kunne for patienten.

1. Seamon MJ, et al. En evidensbaseret tilgang til patientvalg til thoracotomi på akutafdelingen: en retningslinje for praksisstyring fra Eastern Association of Trauma. J Trauma akut pleje Surg 2015:159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Erhvervsmæssig eksponering under akutafdeling thoracotomi: en prospektiv multiinstituion-undersøgelse. J Traume Akut Pleje Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board of Emergency Medicine ‘ s 2016-Model for den kliniske praksis med akutmedicin. Link
4. American Board of Surgery Curriculum Outline for generel kirurgi 2018-2019 Link
5. Puchvein P, et al. Clamshell thoracotomi og åben hjertemassage-en potentiel livreddende procedure kan undervises til akutlæger: en pædagogisk kadaverisk pilotundersøgelse. Skade 2015:1738-1742 PMID: 26068645
6. Flaris AN, et al. Clamshell snit versus venstre anterolateral thoracotomi: hvilken er hurtigere, når du udfører en resuscitativ thoracotomi? Skildpadden og haren revisited. Verden J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Vik S. Den forkortede ed thoracotomy bakke. EMCritt RACC blog 2015.

Post Peer anmeldt af: Anand Svamithan, MD (kvidre: @Emsvami) og Salim R. Resaie, MD (kvidre: @srresaie)

de følgende to faner ændrer indholdet nedenfor.

• Bio
• Seneste indlæg

Dr. Kaf er en behandlende læge i akut medicin og kritisk pleje baseret på University of Pennsylvania i USA. Han har særlige interesser i traumer, præhospital pleje og Avanceret genoplivning inklusive endovaskulære teknikker. Du kan finde ham på kvidre som @ResusOne

Seneste indlæg af Jørgensen (se alle)

• skal vi gummi STAAMP Præhospital TCA? – 24. oktober 2020
• resuscitativ thoracotomi: Hvad er virkelig den hurtigste vej til en persons hjerte? – 15. oktober 2020
• traumatisk hjertestop-kan vi finde prognostiske faktorer, der forudsiger overlevelse? – Juli 23, 2020