Incident Report: Lost in a Cave

af Gareth Lock

Header foto af Kirill Egorov

et hold på fire dykkere, som alle var mindst fuld hule uddannet, udforskede et hulesystem i Kroatien. Holdet havde allerede lagt en betydelig mængde linje det foregående år, og planen for dette Dyk var at rette og udvide den aktuelle linje og gennemføre nogle grundlæggende opmåling. De planlagde også at bruge en ny kameramontering til at producere 360-graders billeder ved hjælp af flere GoPro-kameraer monteret på en speciel “selfie stick.”Selvom den maksimale dybde var 100 ft/30 m, i betragtning af dykkets længde, ville de bruge to 18′ ere (18 liters tanke) og en scene og scootere. Hulen havde en lille mængde strøm, men intet større.

dykket startede som planlagt, og efter 30 minutter eller deromkring nåede dykkerne slutningen af linjen og så den sidste uafgjort fra de tidligere undersøgelses-og efterforskningshold. Den ledende dykker pegede på en af de andre tre for at binde udforskningsrullen, så de ville være klar til at udforske, når resten af holdet havde sorteret kameraudstyret. På grund af kameraets og belysningsriggens komplicerede karakter var det blevet stuvet under den lange transit til dette punkt. Forudsat at linjen blev bundet ind, de andre tre beskæftigede sig med at sortere videoudstyret. Denne proces tog dem cirka tre til fem minutter at gennemføre.

når videoriggen var klar til at gå, signaliserede den ledende dykker til holdet, at de ville begynde at udforske hulen og skyde video. På dette tidspunkt bemærkede lederen, at hovedrullen, som skulle have været bundet, stadig var klippet til den første dykkers sele! Og fordi der var en lille mængde strøm i hulen, og det meste af holdet var blevet fikseret på at sortere videoriggen, de var drevet fra slutningen af linjen og var nu i hulen uden en fast linje til overfladen.

de var nu 40 minutter inde i dykket, 100 ft/30 m dybt, og anede ikke, hvilken vej der var ude. Ikke et godt sted at være! Den ledende dykker startede derefter lost line-protokoller, og det tog dem 15 minutter, før de fandt slutningen af linjen at binde sig til og starte deres udgang.

analyse

som med mange hændelser er det let at slutte sig til prikkerne og se, hvorfor holdet endte i den situation, de gjorde. Bagefter giver os en vision, der siger “det var tydeligt, at det ville ende sådan.”I dette særlige tilfælde kan vi let antage, at teammedlemmerne var opgavefokuserede, de mistede” situationsbevidsthed, var selvtilfredse, antog antagelser og lukkede ikke deres kommunikationssløjfer. Imidlertid sker alle disse negative handlinger regelmæssigt på andre dyk, men resulterer normalt ikke i negative konsekvenser. Det vil sige, at fejl typisk kun genkendes, når noget går galt!

mange gange ser vi ikke engang fejl, fordi vi ikke leder efter dem; plus de skaber ikke et negativt resultat. Ved at bruge en struktureret debrief), kan vi ikke se, hvordan processen havde fejl eller overtrædelser inden for den. Derfor er det de fejlproducerende forhold, vi skal fokusere på, ikke det (positive eller negative) resultat. At miste linjen er et resultat; hvorfor dykkernes opmærksomhed blev peget på noget, der opfattes som vigtigere eller relevant, er, hvor vi skal se, hvis vi skal forbedre sikkerhed og ydeevne.

ud over blot at bemærke resultatet, er vi hårdt forbundet til at fokusere på sværhedsgraden af resultatet. Jo mere alvorligheden øges, jo hårdere dømmer vi de involverede. For eksempel ville vores følelser omkring denne begivenhed være de samme, hvis holdet arbejdede i åbent vand, og de ikke huskede at binde sig og kunne stige direkte op til overfladen? Og hvad med om nogen var død, fordi de ikke kunne finde den oprindelige tie-off?

så hvorfor skete dette? I dette tilfælde var opgaven ny og udfordrende og tog en stor procentdel af dykkernes mentale kapacitet. Dykkeren, der skulle binde sig, var sandsynligvis mere interesseret i kameraet, lysriggen og holdet snarere end den primære opgave at binde ind. Selvom bindingsopgaven var vigtig, forskning i hjerneaktivitet har vist, at når man ikke aktivt styrer ens opmærksomhed, mennesker skifter fokus mellem fire nøglekategorier af information: farlig, interessant, behagelig og vigtig (DIPI). I dette eksempel var kameraopgaven / riggen interessant (ny aktivitet, en del af et projekt, der skubbede undersøgelsen) og behagelig (opmåling af ny hule, optagelse af 360-video); følgelig forsvandt “vigtig” og “farlig” ned på listen over ting, der blev anset for dykkernes opmærksomhed værd.

belysningsteamet ville være fokuseret på at konfigurere deres rig og derved reducere deres perifere syn. At være i en hule med lyse lys og være midt i vandet ville reducere det yderligere. Perifert syn bruges til at registrere bevægelse, og dette kan forklare, hvorfor de savnede at køre længere ind i hulen, og så faren blev savnet. Selv hvis de havde bemærket bevægelsen, ville den fungerende mentale model have været, at den første dykker havde bundet i linjen, og der var ingen grund til bekymring, da de så den første dykker igen.

antagelser og fejlkommunikation er almindelige i det moderne liv. Faktisk er antagelser vigtige for at fungere i det tempo, vi gør, da vi ikke er i stand til bevidst at behandle de enorme mængder information, vi modtager gennem vores sensoriske systemer. Ud over antagelser blev en kritisk instruktion bestået (dvs.binde i linjen), men kommunikationssløjfen blev ikke afsluttet. Lederen skulle have sikret, at bindingen var startet, før holdet begyndte at arbejde på videoriggen.

anvendelse af disse lektioner til din dykning

begrænsningerne af situationsbevidsthed. Hvis vi ikke ønsker at blive distraheret på det forkerte eller kritiske tidspunkt, er vi nødt til at forstå, hvordan vores opmærksomhedssystem fungerer. Vi har en begrænset kapacitet i vores arbejdshukommelse, vist sig at være syv +/- to elementer af information ad gangen. Bemærk, at dette er” elementer “og ikke” stykker ” af information, en kritisk skelnen, når det kommer til at forbedre situationsbevidsthed og mental kapacitet.

efterhånden som vi bliver dygtigere til en aktivitet, begynder vi at dele information sammen (f. eks., når vi først begynder at dykke, er vi nødt til aktivt at tænke over rækkefølgen af aktiviteter for at stabilisere sig ved et stop). Disse kan være: se på computeren / timeren, bemærk at vi er 3-5 ft / 1-2 m under stopdybden, nå tilbage og tag fat i OPV-dumpledningen (eller oppustningsslangen), træk i ledningen (tryk på deflate-knappen), Overvåg hvor meget gas der forlader vingen (eller det tidspunkt, hvor knappen trykkes/ledningen trækkes), og se computeren for at se, hvor vi er. Desværre får vi det ofte ikke rigtigt, enten stopper for tidligt eller for sent, og begynder derefter at svinge rundt om stopdybden.

men når vi er mere erfarne, kombinerer aktiviteten med at ankomme til et stop alle disse handlinger i et “element”, som vi ikke aktivt tænker på, og vi får det rigtigt første gang. Dette betyder, at vi har mere kapacitet til at se, hvad der ellers foregår omkring os, og til at forudse, hvad der kan ske næste gang. Det samme gælder for andre tekniske færdigheder, der skal udvikles.

Definition af fejl. Dykkere har en interesse i at sikre, at de træffer en beslutning, der sikrer, at de (eller en anden) ikke dør eller bliver såret. Som sådan, hvis en dykker ved med 100% sikkerhed, hvad resultatet vil være, og det er et negativt resultat, vil de ikke udføre denne beslutning. Fejl sker hele tiden, men ikke alle fejl ender som en hændelse eller ulykke. Hvis vi ønsker at forbedre vores sikkerhed, er vi nødt til at investere tid til at gennemgå, hvad vi lige har gjort, og ikke kun resultatet. I sidste ende skal vi forstå, hvordan det gav mening for de involverede.

ligesom hændelsesrapporter? Læs en anden.

Header foto af Kirill Egorov.

Gareth Lock er en OC og CCR teknisk dykker med det personlige mål at forbedre divingsafety og dykker ydeevne ved at forbedre viden, færdigheder og holdninger til menneskelige faktorer i dykning. Selvom han er baseret i Storbritannien, kører han uddannelses-og udviklingskurser over hele kloden såvel som via sin online portal https://www.thehumandiver.com.He er direktør for risikostyring for GUE og har været involveret i organisationen siden 2006, da han afsluttede sin grundlæggende klasse.