Intubation i intensivafdelingen: C-MAC Video laryngoscope versus Macintosh laryngoscope / Medicina Intensiva

introduktion

Intubation og mekanisk ventilation er vigtige og engang presserende under forskellige livstruende forhold i intensivafdelingen (ICU). Laryngoskopi og intubation er meget udfordrende og ikke fri for komplikationer som hypoksi, bradykardi, hypotension, skade på øvre luftveje, aspiration og hjertestop.1 Der er gjort forskellige forsøg på at forbedre succesraten og minimere komplikationer, som omfatter brug af neuromuskulær blokade, plejebundter, træning på simulatorer.2

i det sidste årti blev mange luftvejsudstyr, herunder forskellige typer videolaryngoskop (VL), udviklet og sammenlignet med den konventionelle Macintosh laryngoskopi (ML). Bedre visualisering af glottisk åbning kan resultere i den nemme og hurtige endotrakeal intubation, samtidig med at komplikationsgraden reduceres. Nylig systematisk gennemgang fandt beviser, der understøtter nedsat forekomst af intubationssvigt i forbindelse med vanskelig luftvej i operationsteater ved hjælp af videolaryngoskopi. Der er positive og negative rapporter om fordelene ved videolaryngoskopi over direkte laryngoskopi hos kritisk syge patienter i en ICU.1-3 fra Det Indiske subkontinent er der ikke rapporteret om undersøgelser af sammenligningen mellem VL og ML i ICU-indstillinger. Denne undersøgelse blev udført for at teste hypotesen om, at C-MAC Video laryngoscope øger succesraten for first pass orotracheal intubation i intensivplejeindstilling sammenlignet med Macintosh laryngoscope.

materialer og metoder

denne prospektive, randomiserede, sammenlignende undersøgelse blev udført i en 32-sengs tværfaglig voksen ICU på et tertiærplejeundervisningshospital. Efter godkendelse fra institutets etiske udvalg blev undersøgelsen gennemført over en periode på atten måneder (fra 1.januar 2017 til 30. juni 2018). Informerede samtykke blev opnået fra patienter eller deres juridiske repræsentanter, og data, der var relevante for intubation, blev indsamlet i et foreskrevet format.

Alle ICU-patienter, der havde brug for valgfri endotracheal intubation, blev inkluderet i undersøgelsen undtagen patienter i alderen under 18 år, gravide og ammende kvinder, patienter med ansigtstraume inklusive forbrændingsskade, mistænkt eller bekræftet cervikal rygsøjleskade, manglende tid til randomisering og inklusion på grund af løbende genoplivningsindsats, ude af stand til at få informeret samtykke. Efter inkludering i undersøgelsen blev sekventiel forseglet uigennemsigtig konvolutteknik anvendt til tildeling af laryngoskopimetode, enten Macintosh Laryngoscope (ML-gruppe), bladstørrelse 3 eller 4 eller Karl Storse C-MAC Video laryngoscope (VL-gruppe), Macintosh-formede knive Størrelse 3 eller 4 (Karl Storse GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Tyskland). C-MAC VL blade er en Macintosh type med et lille kamera og lyskilde på den distale en tredjedel af bladet. Det aftagelige elektroniske modul, interface mellem frontenden af VL og den bærbare skærmenhed, passer ind i laryngoskopets beholder, og efter intubation kan de adskilles til forberedelse af laryngoskopet til den næste intubation.

alle anæstesiologer, der arbejder i denne ICU, blev orienteret til videolaryngoskopi (ved hjælp af C-MAC VL) på manikin på tidspunktet for tilslutning til afdelingen. Intuberende anæstesiologer (laryngoskopist) havde erfaring med mindst halvtreds videolaryngoskopier ved hjælp af C-MAC VL. Laryngoskopister blev kategoriseret (baseret på eksponering) i junior (op til tre år), senior (mere end 3-8 år) og konsulent (mere end 8 år) baseret på deres års erfaring med anæstesi. Alle intubationer blev udført i nærværelse af to laryngoskopister, hvoraf den ene var enten senior eller konsulent anæstesiolog.

Præiltgenerering blev udført i mindst 3 minutter ved hjælp af enten poseventilmaske med iltstrøm på 15L pr.minut eller ikke-invasiv ventilation ved hjælp af 100% fraktion af inspireret ilt. Medikamenterne til induktion var intravenøs (IV) fentanyl (1-2 liter/kg) hos hver patient med enten propofol (1,5–2,0 mg/kg) IV eller thiopenton (3-5 mg/kg) IV. neuromuskulær blokade blev opnået ved anvendelse af succinylcholin (1-1, 5 mg/kg) IV (undtagen patienter med hyperkalæmi, forbrændingsskade ældre end 24 timer) eller Rocuronium (0,9 mg/kg) IV.Laryngoskopier blev udført ved anvendelse af metoden i henhold til tilfældig tildeling, efter tre mislykkede forsøg på intubationer blev alternative teknikker anvendt, og efterfølgende blev de ikke medtaget i analysen. Stylet blev brugt som når det var nødvendigt, og eksterne laryngeale manipulationer blev udført i henhold til laryngoskopistens instruktion. Alternative teknikker såsom tyggegummi elastisk bougie, laryngeal maske luftvej (LMA), intuberende LMA, intubationsendoskop, cricothyrotomisæt blev anvendt baseret på den interne vanskelige luftvejsalgoritme. Et intubationsforsøg blev defineret som introduktion af laryngoskop og dets efterfølgende fjernelse med eller uden placering af endotracheal tube (ett). Korrekt placering af ETT i første forsøg af en individuel laryngoskopist blev defineret som førstegangs vellykket intubation. Vellykket placering af ett blev bekræftet af både auskultation og mainstream capnografi (normal udseende bølgeform over fire eller flere vejrtrækningscyklusser).

laryngoskopisten dokumenterede det laryngoskopiske billede ved hjælp af den modificerede Cormack &Lehane (C & L) klassificering og procentdel af Glottisk Åbningsskala (POGO) og andre intubationsegenskaber såsom indikationen for intubationen, antal intubationsforsøg, intubationssucces og let intubation i forhold til video laryngoskopisk visning og tilfredshedsresultater.4,5

Macintosh laryngoskopi (ML) har op til 69% succesrate under first-pass orotracheal intubation, hvor som succesraten er 79% patienter, hvis der anvendes video laryngoskop (VL).1,3,6,7 under antagelse af 80% succesrate for first-pass orotracheal intubation under VL, med type i-fejl indstillet til 5% og type II-fejl indstillet til 20%, var der behov for 104 patienter i hver gruppe (dvs.208 patienter i alt) for at detektere en forskel på 18,5% i succesrate.

Baseline-og demografiske data blev udtrykt som den gennemsnitlige standardafvigelse for gaussiske variabler. Sammenligningen af de to proportioner blev udført ved anvendelse af chi-kvadratprøven eller Fischers nøjagtige test, når det var relevant. Sammenligningerne af midler og medianer blev udført ved hjælp af Student ‘ s t test og Mann–Hvidney test, henholdsvis. Forskellene blev betragtet som statistisk signifikante, hvis P

0,05. Data blev analyseret ved hjælp af MedCalc-programmer (version 16.0, Oostende, Belgien).Resultater

i alt 263 patienter blev evalueret, 248 patienter blev randomiseret i to grupper (VL – videolaryngoscopy og ML – Macintosh laryngoskopi) og data fra 218 patienter var tilgængelige til den endelige analyse (Fig. 1). Begge grupper var sammenlignelige med hensyn til deres demografiske variabler (tabel 1). Sekventiel organsvigt vurdering II score og indikationerne for intubation var ens mellem de to grupper (tabel 1).

Figur 1.

patientdiagram.

(0.21 MB).

vellykket first-pass intubation var signifikant højere i VL-gruppen (84% mod 57%, P

0,001) (tabel 2). Gensidigt havde et højere antal patienter i ML-gruppen brug for to eller mere end to forsøg på vellykket intubation (P0.05). Forekomsten af svær intubation, mindst to mislykkede intubationsforsøg, var henholdsvis 18% og 3% I ML-og VL-grupperne (tabel 2). Styletbrug (tabel 1) var højere i VL-gruppen sammenlignet med ML-gruppen under første (VL vs ML, 65,7% vs 37,3%, P0.0001) og andet forsøg intubation (VL vs ML, 92,8% vs 77,8%, P=0,23).

baseret på modificeret C&l-klassificering havde højere antal patienter i ML-gruppen vanskelig visualisering af glottis sammenlignet med VL-gruppen. Glottis kunne ikke visualiseres hos 33 (30%) og 10 (9%) patienter (C&l grad 3 eller 4), blev kun delvist visualiseret hos 28 (25%) og 7 (6%) patienter (C&L grad 2) og blev fuldt visualiseret hos 49 (44%) og 91 (84%) patienter (C&L grad 1) i henholdsvis ML-og VL-grupper. Pogo-skalaen viste signifikant forbedring i glottis-visningen i VL-gruppen sammenlignet med ML-gruppen (81 vs 54, P0.0001) (tabel 1). Junior laryngoskopister kunne med succes intubere højere antal patienter i VL-gruppen i første forsøg (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Intubationssuccesraterne var ens i begge grupper, når anæstesiologens erfaring var bekymret, undtagen i undergruppen som nævnt ovenfor (tabel 3).

Diskussion

Endotrakeal intubation hos kritisk syge patienter adskiller sig fra intubation i det velkontrollerede operationsteatermiljø på mange måder, såsom: sygdom og ustabilitet hos patienter, begrænsninger med hensyn til tidsforbrug forberedelse, patientpositionering, udstyr, medicin, præiltgenering, operatøroplevelse, optimal glottisk visualisering. I den foreliggende undersøgelse forbedrede brugen af C-MAC-larp-videolaryngoskopet signifikant procentdelen af glottisåbning under luftvejsstyring i ICU. Under videolaryngoskopi forbedrer det at se rundt om hjørnet den optiske adgang, men der kan være vanskeligheder med at forhandle spidsen af røret ind i strubehovedet med øget risiko for kontakt med den forreste strubehovedvæg. Øget brug af stylet i VL-gruppen under alle forsøg var resultatet af dette fænomen, som er blevet beskrevet tidligere ved brug af flere videolaryngoskoper.8

hos patienter med svær laryngoskopi i anamnesen havde C-MAC laryngoskopi bedre glottis-visning hos 94% af patienterne.9 patienter med forudsagt vanskelig luftvej havde bedre optisk adgang og mere vellykket første forsøg intubation under C-MAC laryngoskopi sammenlignet med Macintosh laryngoskopi.10 der har været blandet resultat fra forskellige undersøgelser, når VL blev sammenlignet med ML i ICU-indstilling. En nylig multi-center randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) (MACMAN-forsøg) udført syv ICU ‘ er i Frankrig fandt ingen forbedring i hyppigheden af vellykket first-pass intubation ved hjælp af VL sammenlignet med ML.2 resultatforskellen mellem nuværende undersøgelse og MACMAN-forsøg kan tilskrives enkelt center vs multicenter, type video laryngoskop, observatør bias, laryngoskopists baggrund og færdighedsniveau og erfaring med VL. Forskellige undersøgelser11-14 inklusive to metaanalyser8,15 havde rapporteret øget first pass intubation succesrate på VL over ML i ikke-ICU-indstillinger, men der var metodologiske mangler og heterogenitet. På samme tid, beviser fra andre undersøgelser, herunder to RCT ‘ er i ICU, havde ikke vist nogen forbedring i succesraten for videolaryngoskop over direkte en under first-pass intubation.9,10

En nylig systematisk gennemgang, som omfattede intubationer udført i operationsteater, havde rapporteret reduceret intubationssvigt, lettere intubation hos patienter med kendt eller forudsagt vanskelig luftvej og sandsynlig forbedring af glottisk syn og reduktion i antallet af laryngoskopiforsøg. Der var mangel på evidens til støtte for VL ‘ s evne til at reducere den tid, der kræves til intubation, og mindske forekomsten af hypoksi eller respiratoriske komplikationer.16 i denne undersøgelse, selvom VL-gruppen havde signifikant højere vellykket first-pass intubation, men med hensyn til samlet vellykket intubation var begge grupper ens.

Intubation på andre steder end operationsstuen mødes ofte med mange vanskeligheder. Forekomsten af vanskelige laryngoskopier rapporteret for operationsstuen (5%) er signifikant mindre hyppig end i andre indstillinger.17 forskellige undersøgelser har anført, at forekomsten af vanskelige intubationer hos kritisk syge patienter varierer fra 10 til 22%.18-20 i vores undersøgelse var hastigheden af vanskelig laryngoskopi (C&l grad 3 og 4) ved anvendelse af ML 30%. Vi tilskriver involvering af anæstesiologer med forskellige års erfaring til den højere forekomst af vanskelig luftvej i den aktuelle undersøgelse. I tidligere undersøgelser havde VL en bedre glottisk visualisering, men ikke højere førstegangs vellykket intubation og højere brug af stylet eller tyggegummi elastisk bougie.1-3 i den foreliggende undersøgelse rapporterede vi bedre glottisk visualisering, laryngoskopists tilfredshed, højere vellykket first-pass intubation og øget styletbrug i VL-gruppe sammenlignet med ML-gruppe. Svarende til resultatet af MACMAN-forsøg,3 Vi havde en signifikant højere brug af stylet i VL-gruppen sammenlignet med ML-gruppen. Gum elastisk bougie sammenlignet med stylet forbedrede succesraten under Macintosh laryngoskopi i tilfælde med dårlig glottisk visualisering.21 samtidig har tyggegummi elastisk bougie vist sig at være lige så effektiv som stylet under videolaryngoskopi.22 rutinemæssig brug af stylet under video laryngoskopi havde ikke forbedret hastigheden for vellykket første-pass intubation, og franske retningslinjer anbefaler undgåelse af stylet og brug af elastisk bougie i tilfælde af vanskelig orotracheal intubation.23

med hensyn til erfaring havde juniorer en signifikant højere vellykket first-pass intubation ved hjælp af VL, men forskellen var ikke signifikant i hænderne på senior-og konsulentanæstesiologer. I en tidligere prospektiv undersøgelse udført i ICU var der ingen signifikante forskelle i vellykket intubationsforsøg, når erfaring blev taget i betragtning ved hjælp af video og direkte laryngoskopi.1 Fundet fra den aktuelle undersøgelse indikerer, at video laryngoskop i hånden af mindre erfarne laryngoskopister kan øge succesraten for laryngoskopi og intubation i intensivplejeopsætning. Men yderligere undersøgelser er nødvendige for at sammenligne den nødvendige tid til intubation og komplikationshastigheder mellem de forskellige laryngoskopier. Forskellige faktorer, der kan forvirre, inkluderer undersøgelsespopulationen, anvendelsessted, anvendelse og type neuromuskulær blokade, laryngoskopistiske egenskaber, type VL, vanskelig maskeventilation og intubation, involvering af uafhængig uddannet dataindsamler.

begrænsninger af vores undersøgelse var: (a) Kun Macintosh-blad af C-MAC ikke det mere buede D-blad blev sammenlignet med direkte laryngoskopi blev brugt, (b) forudsigere for vanskelig laryngoskopi blev ikke taget i betragtning, (c) neuromuskulær overvågning blev ikke brugt til at vurdere tilstrækkeligheden af muskelafslapning, (d) tid, der kræves til vellykket intubation og komplikationer af intubation, såsom ændringer i iltning og hæmodynamiske parametre blev ikke taget i betragtning, (e) antallet af intubationer udført af forskellige laryngoskopister var ikke det samme, juniorer udførte signifikant højere antal laryngoskopier, og (f) anvendelse af subjektive vurderingsmetoder som Cormack og Lehane grade, POGO score og laryngoscopists tilfredshed introducerer altid observatørens bias. Fremtidige undersøgelser kan planlægge alternative objektive måder at vurdere for at minimere en sådan bias.

konklusion

brug af VL forbedrede ikke kun glottis-visualisering, men øgede også hastigheden for vellykket first-pass intubation og især i mindre erfarne hænder i ICU. På trods af tvetydig støtte til video og direkte laryngoskopi kræves yderligere undersøgelser, der involverer laryngoskopister med forskellig ekspertise, for at evaluere nytten forskellige tilgængelige videolaryngoskoper sammenlignet med Macintosh laryngoskop.

finansiering

ingen at afsløre.

forfatterens bidrag

Samarjit Dey, undfangelse og design af undersøgelsen, dataindsamling.

Debasis Pradhan, undfangelse og design, analyse og fortolkning af data.

Priyam Saikia, analyse og fortolkning af data, udkast til artiklen, endelig godkendelse.

prithvis Bhattacharyya, undfangelse og design, kritisk gennemgang af det intellektuelle indhold og endelig godkendelse.

Hariom Khandelval, dataindsamling, udkast til artiklen.

Adarsha KN, dataindsamling, udkast til artiklen.

interessekonflikter

Ingen.