isoleret primær kold abscess i brystbenet: en sagsrapport
TB kan sprede sig til næsten hvert organ efter en primær infektion eller reaktivering af latent foci. I henhold til Global TB report 2018 opstod 10 millioner nye tilfælde i 2017, og ti lande tegnede sig for 80% af tilfældene, hvor de tre øverste var Indien (26%), Indonesien (11%) og Nigeria (9%) . Dette indebærer, at Indien tegner sig for omkring en fjerdedel af verdens tilfælde af TB . Antallet af ekstrapulmonal TB (EPTB) på verdensplan er blevet 10-15% med unge patienter, kvinder og mennesker fra Afrika eller Asien, der synes at have en højere risiko . Ud af alle tilfælde af EPTB har 10-25% muskuloskeletal TB, hvor det mest almindelige berørte sted er rygsøjlen (50-69%) efterfulgt af hofte, knæ og ankel/fod (10-13% hver) .
cirka 60 til 80% af tilfældene med skelet-TB involverer rygsøjlen eller vægtbærende led, mens brystbenet er involveret i cirka 1% af tilfældene . TB i brystbenet er en sjælden form for flad knogle TB, der kan forekomme isoleret eller i forbindelse med pleuropulmonal eller lymfeknudeinddragelse. Isoleret primær kold abscess i brystbenet bliver et diagnostisk puslespil, især hvis pulmonal TB ikke er forbundet. De fleste tilfælde er en forlængelse fra et primært fokus i brystet og til stede med sårdannelse, udledning af sinus eller en hævelse med forfatningsmæssige symptomer, mens en stor kold abscess uden forfatningsmæssige symptomer var til stede i vores tilfælde.
sternale mycobakterielle infektioner er blevet kategoriseret i tre typer: primær (67,3%), sekundær (20,8%) og erhvervet postoperativt (11,9%). Tuli og Sinha rapporterede 14 tilfælde af sternal TB i en serie på 980 tilfælde af osteoartikulær TB (1,5%) . Det involverer hovedsageligt unge mænd med en gennemsnitlig alder på 36 år (interval 11 til 59 år), selvom der også er fundet tilfælde i den pædiatriske population . Forekomsten hos mænd er 65%, mens den hos kvinder er 34% . Eyer et al. anmeldt 27 artikler, der rapporterede 32 tilfælde fra 1966 til 2013 og fandt, at primær sternal TB var mere almindelig hos mænd (76%) og forekom i en relativt ung alder .
reaktivering af latente loci dannet under hæmatogen eller lymfatisk formidling af primær TB er den primære årsag til tuberkulær sternal osteomyelitis. Direkte forlængelse fra tilstødende mediastinale lymfeknuder eller infektion af retrosternale lymfeknuder, der eroderer ind i brystbenet over tid, er andre mekanismer . Thoracic TB-sygdom involverer oftest akslerne i ribbenene eller de costovertebrale eller costochondrale kryds, mens læsioner i brystbenet, når de findes, er mere almindelige i manubrium (næsten 70%) end i kroppen . Yuan fandt, at isoleret sternal TB blev observeret hos 60,4% patienter, sternal TB med peristernale vævsinvasioner (muskler, brusk og led) hos 20,1% patienter og sternal TB med samtidig TB af andre organer hos 19,5% patienter .
sygdommen bliver ofte opdaget sent på grund af uspecifikke symptomer og langsomt snigende forløb. Den gennemsnitlige varighed af symptomer før diagnosen var 6,3 måneder . Den kliniske præsentation af sygdommen er variabel. Hævelse og smerte lokaliseret til brystbenet er de mest almindelige rapporterede symptomer. Andre er til stede med sårdannelse i huden eller udtømning af sinus. Konstitutionelle symptomer ses mindre almindeligt, men inkluderer utilpashed, feber, nattesved eller vægttab . I vores patient var forfatningsmæssige symptomer fraværende, og hun havde en smertefri hævelse til at begynde med, hvilket blev ubehageligt i den sidste måned på grund af hurtig fremgang i størrelse. En oparbejdning var tegn på primær sternal TB osteomyelitis og kold abscess.
blodundersøgelser er i det væsentlige normale i de fleste tilfælde bortset fra hævet ESR. 70% af disse tilfælde, og cirka 40% har tegn på TB på andre steder end brystbenet, hvor lymfesystemet er det mest almindelige. Mere end 81% af tilfældene med sternal TB osteomyelitis har et unormalt tuberkulinhudtestresultat .
ifølge en undersøgelse udført af Vijay et al., radiologiske tegn er muligvis ikke til stede oprindeligt på præsentationstidspunktet, og symptomer, abscesser eller bihuler kan være til stede længe før billeddannelsesmetoder opdager dem . Almindelige røntgenbilleder er ofte normale, men radiografiske teknikker som computertomografi (CT) og MR er mere værdifulde til lokalisering og påvisning af knogledestruktion og abnormiteter i blødt væv. De fælles træk ved CT af sternoclavicular TB inkluderer ødelæggelse af knogler og brusk, bløde vævsmasser, der krydser fasciale planer med kant (abscess) og diffus forbedring (granulationsvæv), forkalkninger og underliggende pleuroparenchymal tuberkulær involvering . MR afgrænser abscesser bedre i det bløde væv og fremhæver knoglemarvsinddragelse . Atasoy et al. demonstreret rollen som MR til tidlig påvisning af marv og blødt vævsinddragelse i sternal TB på grund af den høje kontrastopløsning af Mr. Tidlige ændringer af cellulitis (ses som erstatning for subkutant fedt signal på T1-vægtede billeder med ødem og forbedring) og myositis (viser hyperintensiteter af de involverede muskler på T2-vægtede billeder med deres forstørrelse) ses også ofte. Senere ændringer er osteomyelitis, fælles effusioner og knogledestruktion. Dannelse af sinuskanaler, der vises som lineær høj signalintensitet (SI) på T2-vægtede billeder med marginal “sporvognsforbedring”, kan også ses . Ultralyd er af begrænset værdi i tidlige stadier, men opfanger abscesser, osteolytiske sternale læsioner eller ribbenlæsioner senere .
en nåleaspiration eller ekscisionsbiopsi er obligatorisk til histopatologisk diagnose af sternal osteomyelitis, fordi radiologiske fund ikke kan differentiere årsagen til osteomyelitis og undertiden endda kan forekomme neoplastisk . Diagnosen bekræftes normalt ved at finde AFB-og positive AFB-kulturer og caseøs nekrose og granulom på histopatologi . Hyppigheden af positive kulturer er op til 75%. De nyere tests som polymerasekædereaktion (PCR) amplifikation og Genekspertnukleinsyreamplifikationstest (NAAT) kan også hjælpe diagnosen i tilfælde af negativ udtværing eller kultur.
der kræves et højt indeks for mistanke til tidlig diagnose og hurtig behandling, der kan forhindre komplikationer. ATT er grundpillen i behandlingen med standard fire-lægemiddelregime i 6-9 måneder. Kold abscess eller Samlinger kan aspireres. Khan et al. fandt, at kirurgisk indgreb kun var nødvendig, hvis der var: et behov for en åben biopsi, når nålens aspiration er ufattelig; dræning af bihuler; debridement for at fremme tidlig heling for markant beskadigede eller sekvestrerede knogler eller led på røntgenbilleder, såsom pectus gravatum; omfattende mediastinal sygdom eller forværret sygdom; tegn på sekundær infektion eller mediastinitis; eller sygdom, der ikke reagerer på et effektivt forløb af att . De kirurgiske muligheder er kun nødvendige til vedvarende dræning af sinus og knogledestruktion, som omfatter grundig debridering efterfulgt af pectoralis major, rectus abdominis, latissimus dorsi eller omental klaplukning, med eller uden brystvægsrekonstruktion eller vakuumassisteret lukning . Prognosen for patienterne er normalt god med behandlingen.
