JNC 7 Speaker bemærkninger, Aram Chobanian, MD

Aram V. Chobanian, MD
dekan, Boston University School of Medicine
Provost, Boston University Medical Campus
formand, fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk

pressekonference bemærkninger
14. maj 2003

udgivelse af den syvende rapport fra Det Fælles Nationale Udvalg for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af højt blodtryk (Jnc7)

Tak, Dr. Lenfant. Retningslinjerne tjener til at afklare fund fra signifikante kliniske forsøg og hjælpe læger med at anvende det nyeste videnskabelige bevis på klinisk praksis. Som en person, der har været involveret i de sidste fem rapporter fra Det Blandede Nationale Udvalg, og som var formand for JNC 4, kan jeg sige, at opgaven for JNC 7-gruppen var større end tidligere på grund af den ekstraordinære mængde nye oplysninger, der skulle revideres.

de anbefalinger, vi har lavet, er baseret på evalueringen af alle de tilgængelige beviser—beviser, der har givet os større forståelse for mekanismerne forbundet med højt blodtryk, de komplikationer, der udvikler sig, og hvordan man forhindrer sådanne komplikationer. De seneste resultater har været bemærkelsesværdigt konsistente, hvilket bidrog til en stærk grad af konsensus opnået blandt medlemmerne af eksekutivkomiteen og de andre eksperter fra National High Blood Pressure Education Program?Koordinationsudvalget.

en af de vigtigste indsigter, vi har fået siden de sidste retningslinjer blev udviklet i 1997, er i hvilken grad højt blodtryk sætter en i fare for hjertesygdomme, slagtilfælde, nyreskade og andre tilstande. Fra landemærket NHLBI Framingham Heart Study, Vi har fundet ud af, at amerikanere? livstidsrisiko for at udvikle hypertension er meget højere, end vi tidligere troede. I en alder af 55 har de, der ikke har højt blodtryk, en 90 procent chance for at udvikle det på et eller andet tidspunkt i deres liv.

desuden har vi fundet ud af, at skader på arterier begynder ved forholdsvis lave blodtryksniveauer—niveauer, der tidligere blev overvejet ?normal.? Dette kan være forbundet med en øget risiko for hjertesygdomme og slagtilfælde, som fortsætter med at stige med hver stigning i blodtrykket. Skaden kan begynde længe før folk får behandling, medmindre forebyggende foranstaltninger træffes.

samtidig med at vi lærer, at blodtrykket spiller en endnu større rolle i udviklingen af hjerte-kar-sygdomme og relaterede komplikationer, har vi en aldrende befolkning, der i sagens natur har større risiko for alle disse tilstande. Men procentdelene af amerikanere, der er opmærksomme på, at de har hypertension, og som har det under kontrol, når et plateau til priser, der er uacceptable.

retningslinjerne forenkler og strømliner anbefalingerne for bedre at hjælpe klinikere og patienter med at vedtage retningslinjerne for offentligheden?s sundhed og velvære. Som offentliggjort i den nye rapport viser nationale undersøgelsesdata, at 70 procent af amerikanerne er opmærksomme på deres høje blodtryk; 59 procent behandles for det; og 34 procent af dem med højt blodtryk har det under kontrol. Dette er de højeste kendte satser, siden sådanne data først blev sporet for 25 år siden, da kun 51 procent af amerikanerne med hypertension var blevet diagnosticeret, og kun 10 procent havde deres hypertension under kontrol. Ikke desto mindre skal vi stadig gøre det bedre. Den nederste linje er, at næsten en tredjedel af amerikanerne med højt blodtryk aren?t klar over det, og to tredjedele af de amerikanere med hypertension stadig ikke har det tilstrækkeligt behandlet.

flere nye emner præsenteres i rapporten. Disse inkluderer en ny klassificering af blodtryk, nye behandlingsanbefalinger og nye anbefalinger om, hvordan man forbedrer de nuværende hypertensionskontrolhastigheder.

en grundlæggende ændring i retningslinjerne er den nye tilgang til kategorisering af blodtryksniveauer. Under de gamle retningslinjer klassificerede vi blodtryksniveauer som optimale, normale, høje normale eller hypertensive. Med JNC 7 har vi vedtaget kategorierne normal, præhypertension og hypertension.

normalt blodtryk er mindre end 120 mm Hg over mindre end 80 mm Hg. Dette er det samme niveau, som tidligere blev betragtet som optimalt.

den nye kategori af ?præhypertension? er den væsentligste ændring i klassifikationsordningen. Prehypertension bruges til at betegne blodtryksniveauer i det systoliske eller 80 til 89 mm Hg diastoliske område 120 til 139 mm Hg. To vigtige observationer førte til denne nye betegnelse: 1) blodtrykket stiger støt med alderen, og som tidligere nævnt vil de fleste individer udvikle hypertension i løbet af deres levetid; og 2) data indsamlet fra en række undersøgelser viser, at dødeligheden for hjerteanfald, slagtilfælde og andre vaskulære sygdomme stiger gradvist fra blodtryksniveauer så lave som 115/75. For at sætte dette i perspektiv er der for hver 20/10 mm Hg stigning i blodtrykket over dette niveau en fordobling i risikoen for død fra hjerte-kar-problemer.

rapporten anbefaler livsstilsændringer hos præhypertensive individer for at sænke blodtrykket og forhindre udvikling af hypertension. Disse inkluderer vægttab, motion, vedtagelse af DASH-spiseplanen, saltreduktion og begrænsning af alkoholindtagelse. Rapporten anbefaler også, at personer holder op med at ryge for den generelle kardiovaskulære sundhed. Implikationerne og de potentielle fordele ved en sådan sundere livsstil kan være store, især da omkring 22 procent af den voksne befolkning falder ind under kategorien præhypertension.

lad os nu vende os til kategorien hypertension.

cirka 50 millioner individer—eller en ud af fire voksne—er hypertensive med blodtryk lig med eller større end 140 mm Hg systolisk eller lig med eller større end 90 mm Hg diastolisk. Som tidligere nævnt er kun 59 procent af sådanne personer i øjeblikket på blodtrykssænkende behandling, og 35 procent kontrolleres til mindre end 140/90. Systolisk blodtryk har endnu dårligere kontrolhastigheder end diastolisk hypertension. Dette er et særligt alvorligt problem, fordi højt systolisk blodtryk repræsenterer en meget vigtig kardiovaskulær risikofaktor efter 50 år.

før jeg præsenterer anbefalingerne til behandling af patienter med højt blodtryk, lad mig først understrege en nøglebesked i de nye retningslinjer: patienter med hypertension drager fordel af blodtrykssænkning, uanset om det forekommer som et resultat af livsstils-eller lægemiddelterapier, eller i de fleste tilfælde en kombination af de to behandlingsmetoder.

livsstilsændringer til lavere blodtryk anbefales kraftigt til alle personer med hypertension. Rimelige reduktioner i blodtrykket kan opnås, hvis der kan foretages passende adfærdsændringer. Faktisk kan blodtrykseffekterne af vægttab eller vedtagelse af DASH-spiseplanen være sammenlignelige med dem, der opnås med en enkelt blodtryksmedicin.

behandlingsalgoritmen udviklet af JNC 7 betragter tre grupper af patienter med hypertension: 1) dem med Fase 1 hypertension uden tilknyttede tilstande; 2) dem med mere alvorlig eller fase 2, hypertension uden tilknyttede tilstande; og 3) dem med tilknyttede tilstande, der indikerer brug af specifikke klasser af blodtrykssænkende medicin.

behandlingsmålene er uændrede siden det sidste sæt retningslinjer. For patienter med ukompliceret hypertension i trin 1 eller trin 2 er målblodtrykket mindre end 140/90. Hos nogle patienter i den tredje gruppe ? dem med diabetes eller kronisk nyresygdom ? et mål blodtryk på mindre end 130/80 kan være ønskeligt.

mange effektive lægemidler er tilgængelige til sænkning af blodtrykket. De vigtigste af disse er diuretika, betablokkere, ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere og calciumkanalblokkere. Kliniske forsøg har vist fordele ved hver af disse klasser til at reducere hjerte-kar-komplikationer. Selvom individuelle klasser af lægemidler kan variere i anvendelighed under specifikke forhold, skal det understreges, at de vigtigste fordele er relateret til at sænke blodtrykket. Samlet set har antihypertensiv behandling været forbundet med 35 Til 40 procent gennemsnitlige reduktioner i forekomsten af slagtilfælde, 20 til 25 procent i hjerteanfald og mere end 50 procent i hjertesvigt. Det estimeres ud fra kliniske data, at hos patienter med andre kardiovaskulære risikofaktorer vil en vedvarende 12-punkts reduktion i systolisk blodtryk over en 10-årig periode forhindre en død for hver 10 behandlede patienter. Risikoen for demens hos ældre synes også reduceret ved blodtrykssænkning.

i fase 1 ukompliceret hypertension anbefales diuretika af thiasidtype til de fleste patienter, selvom behandling med andre lægemidler (ACE-hæmmere, angiotensinreceptorblokkere, betablokkere eller calciumkanalblokkere) også kan overvejes hos nogle. To tredjedele eller flere af patienterne har brug for to eller flere lægemidler til at kontrollere hypertension. Valget af den indledende medicin er sandsynligvis mindre vigtigt end behovet for at opnå blodtrykskontrol. Ikke desto mindre har de fleste kliniske forsøg, der har vist positive fordele ved blodtrykssænkende, inkluderet diuretika. De er effektive, billige og har vist sig at være meget nyttige i de fleste kombinationsmedicinske behandlingsprogrammer.

Trin 2 hypertension er når en patient?s blodtryk rammer 160 eller højere systolisk eller 100 eller højere diastolisk. Når dette sker, er det meget sandsynligt, at der kræves mere end en medicin, og behandling kan påbegyndes med to lægemidler, hvoraf den ene generelt skal være et diuretikum.

patienter, der har hypertension forbundet med de komorbide tilstande, der er beskrevet i tabel 6, har overbevisende indikationer for at starte behandling med de lægemidler, der er vist ved kliniske forsøg at være særlig gavnlige for sådanne tilstande. For dem, der har haft et hjerteanfald, foretrækkes betablokkere og ACE-hæmmere; for dem med høj risiko for koronar hjertesygdom anbefales ACE-hæmmere, betablokkere, calciumkanalblokkere samt diuretika; og for kronisk nyresygdom er ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere lægemidler af første valg. Denne type skræddersyet behandling til patienternes specifikke behov er blevet muliggjort af de omfattende data opnået på hver af de fem store antihypertensive lægemiddelklasser fra flere store kliniske forsøg, hvoraf mange er blevet understøttet af NHLBI.

for at opnå maksimale fordele ved blodtrykssænkning bør der også lægges vægt på behandling af andre kardiovaskulære risikofaktorer, herunder højt kolesteroltal i blodet, rygning, diabetes og overvægt og fedme. Mennesker med højt blodtryk har større risiko end gennemsnittet for at have sådanne tilknyttede tilstande, og deres ledelse er afgørende for at opnå maksimal hjerte-kar-sundhed.

Dr. Roccella vil nu diskutere mere om, hvad der kan gøres for at forbedre amerikanerne? kardiovaskulær sundhed.