Journal list menu

diskussion

COS er en osseøs malignitet, der normalt forekommer i den pædiatriske population, men også er blevet beskrevet hos voksne. Samlet set var patienterne i den nuværende serie lidt forskellige med hensyn til alder og køn fra offentliggjorte rapporter. I litteraturen, den rapporterede gennemsnitsalder er typisk inden for det andet årti, med en mandlig overvægt. Gennemsnitsalderen ved præsentationen i den aktuelle undersøgelse var 29,2 år med et forhold mellem mand og kvinde på cirka 1:1. Den mest almindelige kliniske præsentation af primære tumorer var gradvis forværring af smerter og hævelse, lejlighedsvis med identifikation af en masselæsion. Tilbagevendende og metastatiske læsioner blev oftere identificeret som en masselæsion på billeddannelsesundersøgelser under overvågning af patienten for tilbagevendende sygdom. Symptomerne blev bemærket efter en sportsrelateret skade i 2 tilfælde. To patienter havde en tidligere historie med strålebehandling i regionen påvirket af osteosarkom. En patient havde gennemgået strålebehandling for anaplastisk astrocytom. Til dels var gennemsnitsalderen for patientpopulationen i den aktuelle undersøgelse skæv af den meget ældre patient (i alderen 70 år), der tidligere havde modtaget strålebehandling for pladecellecarcinom i hoved og nakke.

cytologisk har de hyppigste fund, der er beskrevet til dato for COS, været cellulære udstrygninger med nogle vævsfragmenter og diskohæsive enkeltceller med moderat til rigelig cytoplasma, runde kerner med ekscentrisk placering og fremtrædende nukleoler.9-12 imidlertid beskrev Domanski og Akerman i en serie på 12 tilfælde mindre nukleoler i den chondroblastiske variant.7 de fremherskende træk, der er beskrevet, har været tilstedeværelsen af multinucleerede gigantiske celler, chondroidmatricen med indlejrede neoplastiske celler og tilstedeværelsen af osteoid. Disse fund svarer til det, der blev bemærket i den aktuelle serie. Imidlertid eksisterede mange morfologiske fund på et spektrum. For eksempel var binukleerede og multinucleerede celler sjældne i cirka 50% af alle tilfælde, og nuklear pleomorfisme varierede afhængigt af tumorkvalitet.

tilfælde, hvor chondroidmateriale er fraværende, eller hvor det ikke let kan differentieres fra osteoidmateriale, kan forhindre, at en osteosarkoms chondroblastiske natur bemærkes. Omvendt, hvis osteoid forveksles med chondroidmatrice, kan en osteosarkom forveksles med en chondrosarcoma. Desuden var det ofte vanskeligt at differentiere chondroid fra osteoidmatricen på typiske cytologipræparater, især når matricen var til stede i små mængder. Udfordringen med definitivt at identificere osteoid ved hjælp af rutinemæssige cytologiske præparationsmetoder er blevet beskrevet tidligere.5, 7, 15-17 de mest konsistente cytomorfologiske træk var tilstedeværelsen af epithelioid tumorceller med runde til ovale nukleare grænser, som ofte var diskohæsive og med et plasmacytoid udseende i kombination med en vis mængde matricsmateriale. Imidlertid, disse funktioner alene er ikke specifikke, som beskrevet nedenfor.

den differentielle diagnose af COS inkluderer godartede bruskdannende læsioner,såsom chondroblastom, 18,19 chondrosarcoma, 11,20 chondroid chordoma (på nogle anatomiske steder), 21, 22 og pleomorf sarkom med en chondroid‐komponent. Chondroblastomer er tumorer, der normalt forekommer blandt personer i samme aldersfordeling som COS. Den klassiske placering af disse godartede tumorer er imidlertid epifysen af den lange knogle, der sjældent involverer metafysen. Radiologisk er disse Godt omskrevne lytiske læsioner, der involverer epifysen og kan strække sig til metafysen. Cytologisk er de blevet beskrevet som cellulære prøver indeholdende mononukleerede chondrocytter indlejret i en chondromyksoidmatrice. De neoplastiske chondrocytter er intetsigende, selvom der kan være spredte multinucleated, osteoklast‐type gigantiske celler i periferien.14, 18, 19 Der er ingen mitoser eller nekrose, og behandling er normalt udskæring med scooping og knogletransplantation. Den typiske radiologiske præsentation såvel som manglen på atypi i chondrocytterne, fraværet af signifikant cellulær pleomorfisme og mitoser eller nekrose bør hjælpe med at differentiere chondroblastom fra COS. Chondroblastoma er kendetegnet ved” blonderlignende “eller” kyllingetråd ” osteoid, som sjældent er repræsenteret i FNA‐aspirater.

Chondrosarcomer er sjældne, maligne, bruskdannende tumorer i den ældre befolkning, hvis højeste forekomst er i femte og sjette årtier af livet. Chondrosarcomer kan dog lejlighedsvis forekomme hos yngre individer, og derfor kan den kliniske præsentation overlappe med COS. Chondrosarcomer forekommer som langsomt voksende, lytiske læsioner i det aksiale skelet, især bækken-og skulderbæltet og lejlighedsvis i proksimale lange knogler i den nedre ekstremitet.23 når de forekommer i de lange knogler, har de tendens til at forekomme i metafysen og kun sjældent i diafysen og epifysen.23 dette udgør en særlig udfordring ved at differentiere disse tumorer fra COS. Faktisk var det oprindelige histologiske indtryk i 2 tilfælde i den nuværende undersøgelse det af chondrosarcoma, som viste sig at være COS i den ekstracisionelle prøve. Chondrosarcomer er kemoresistente, mens osteosarkomer er kemosensitive, og dette gør sondringen mellem disse 2 tumorer særlig vigtig.

Chondrosarcomer har en klassisk radiografisk præsentation af ekspansive lytiske og blastiske læsioner med punkterede eller ringlignende forkalkninger med godt omskrevne radiolucente områder.23 cytologisk er de blevet beskrevet som indeholdende rigelige chondromyksoide matricer, indlejret med mononukleerede chondrocytter. De har ofte mærkbare lakuner indeholdende binucleated og multinucleated chondrocytter. Maligne chondrocytter har et plasmacytoid udseende med rigelig vakuoleret cytoplasma,der ligner cellerne i nyrecellekarcinom, 11 og viser en variabel grad af pleomorfisme, nekrose og mitose afhængigt af chondrosarcomens kvalitet.20 malign osteoid bør ikke være til stede.

Dedifferentieret chondrosarcoma kan præsentere radiologisk som en lytisk, destruktiv, aggressiv læsion med blastiske områder og kortikal ødelæggelse, der mangler chondroidforkalkninger og blødt vævsinddragelse. Det kan være umuligt at skelne mellem en dedifferentieret chondrosarcoma, hvor den sarkomatiske komponent er osteosarkom fra COS baseret på FNA alene. Korrelation med kliniske og radiografiske fund kan bidrage til at opnå denne vigtige differentiering.

immunhistokemiske undersøgelser blev ikke anvendt til diagnose i nogen af tilfældene i den aktuelle undersøgelse, men teoretisk kunne bruges til at bekræfte områder med chondrogen og/eller osteoblastisk differentiering. S‐100-protein og Soks9-ekspression er blevet brugt til at identificere tumorer med chondrogen differentiering, hvorimod SATB2-ekspression har vist sig at være en specifik markør for osteoblastisk differentiering.24-26 imidlertid kan der i nogle osteosarkomer findes mindst lav ekspression af S‐100‐protein, og både S‐100‐protein og Soks9 udtrykkes i chondrogene områder af COS.27 Dedifferentierede chondrosarcomer ser ud til at have nedsat eller mistet ekspression af S‐9 og S‐100 protein.28, 29 molekylære undersøgelser har vist, at en delmængde af chondrosarcomer har mutationer i isocitrat dehydrogenase 1 (IDH1) eller isocitrat dehydrogenase 2 (IDH2) gener.30, 31 En nylig undersøgelse identificerede IDH1 / 2-mutationer i 61% af chondrosarcomer (14 af 23 chondrosarcomer), hvorimod ingen af de 36 tilfælde af COS eller osteosarkomer med en chondroblastisk komponent viste sig at have IDH12-mutationer.32 Dette antyder, at identifikationen af en IDH1/2-mutation stærkt favoriserer en chondrosarcoma snarere end en COS; fraværet af en IDH1/2-mutation er imidlertid ikke informativ.

differentieringen af COS fra chondroid chordoma bliver klinisk signifikant på ethvert anatomisk sted i midterlinjen.10 Chondroid chordomer er blevet beskrevet som ondartede bifasiske neoplasmer med områder af klassisk chordoma blandet med chondroidområder. Sjældne cytologiske rapporter om disse tumorer har beskrevet dem som at have de typiske physaliferous celler i klynger med rigelig cytoplasma, med en intens eosinofil cytoplasmatisk inklusion eller en klar vakuol, der skubber kernen til kanten uden at fordreje den. Disse physaliferous celler kan binucleated eller multinucleated og bades normalt i rigeligt mucinøst materiale. De har også et område af chondroid matrice med typiske chondrocytter indlejret i dem.21, 22 Immunosains for keratin, såsom AE1/AE3 eller epitelmembranantigen på celleblokmateriale, vil plette de physaliferous celler; nuklear farvning for brachyury er en specifik markør for akkordom, der er negativ i osteosarkomer.33

højkvalitets sarkom, der ikke er specificeret på anden måde, kan forekomme med foci af bruskdannelse og bør inkluderes i den differentielle diagnose af COS. Radiologisk ser en sådan læsion muligvis ikke ud til at stamme i knoglen. Disse tumorer kan opstå i enhver blødt vævskomponent og har områder af tumoren med chondroiddifferentiering. Det kan være klart radiologisk, at læsionen ikke primært er en knogletumor. Cytologisk bør funktionerne primært være af en cellulær spindelcellelæsion med højkvalitetsfunktioner, herunder cellulær pleomorfisme, nekrose og mitoser. En komponent af tumoren kan demonstrere chondrocytter, osteoklastiske gigantiske celler og chondroid. Patienten kan have en klinisk historie med en sådan tumor tidligere, der kan være tilbagevendende. En sådan læsion kan være vanskelig at skelne fra en primær COS, især hvis den forekommer hos en ung patient uden Tidligere historie. En omhyggelig vurdering, der inkluderer de kliniske, radiologiske og cytologiske træk, vil dog hjælpe klinikeren med at nå frem til den korrekte diagnose.

metaplastisk karcinom, såsom det fra brystet, kan have chondroid eller osteoid differentiering. I lighed med konventionelt brystadenocarcinom kan metaplastisk brystcarcinom metastasere til knoglen. Disse læsioner vil sandsynligvis ikke forårsage diagnostiske vanskeligheder, medmindre historien ikke er kendt.34 positivitet for keratin på immunhistokemi bør i de fleste tilfælde bekræfte en tumor som et karcinom. COS, der præsenteres som en primær tumor i brystet, kan forårsage større vanskeligheder, og den differentielle diagnose inkluderer en ondartet phyllodes-tumor såvel som et metaplastisk/sarkomoid karcinom.35

den rettidige og nøjagtige klassificering af COS kan føre til en tidligere oparbejdning af tumorstaging og initiering af kemoterapi. Knoglelæsioner i den pædiatriske population med karakteristiske radiografiske træk bør føre til et højt indeks for mistanke for COS. Selvom chondroid tumorer udgør en diagnostisk udfordring for cytopatologen, cytomorfologisk evaluering af FNA, i forbindelse med kliniske og radiografiske parametre, kan være et værdifuldt værktøj til passende og rettidig karakterisering af COS.