Katastrofalt Antiphospholipidantistofsyndrom

katastrofalt antiphospholipidsyndrom

Synonymer

CAPS

Asherson ‘ s syndrom

mikroangiopatisk APS

relaterede tilstande

systemisk Lupus Erythematosus

primær antiphospholipidsyndrom

beskrivelse af problemet

hvad enhver kliniker skal vide

katastrofalt antiphospholipidsyndrom (caps) er en livstruende komplikation af Antiphospholipidantistofsyndrom med (A) klinisk bevis for Multiorganinddragelse, der udvikler sig over hele kroppen (B) histopatologisk bevis for små kar-okklusioner; og (c) laboratoriebekræftelse af antiphospholipidantistoffer (aPL): lupus antikoagulant (LA) test; anticardiolipinantistof (aCL) ved hjælp af immunosorbentassay (ELISA) og anti-B2 glyoprotenin 1 antistof (aB2GP1) ved ELISA.

kliniske træk

• multiorgansystem involvering (tre eller flere organer) med tegn på enten arteriel eller venøs trombose udvikler sig med 1 uge (eller deromkring).

• udfældende faktorer omfatter infektion, orale præventionsmidler, kirurgi, men ikke påkrævet.

• også kendt som ” trombotisk storm.”

• mest almindelige involverede organsystemer: nyre> respiratorisk >CNS>hjerte> hud.

• associeret trombocytopeni.

• halvdelen af patienterne vil ikke have haft en tidligere trombotisk hændelse før præsentation.

• kræver væv & laboratoriebekræftelse.

• dødelighed 50%.

centrale ledelsespunkter

• identifikation af CAPS (skelne fra andre multiorgan thrmbotiske processer, såsom dissemineret intravaskulær koagulation orthrombotisk trombocytopeni ).

• behandling af de underliggende eller udfældende faktorer.

• antikoagulationsbehandling med heparin.

• højdosis glukokortikoider (1 gram/dag 3) efterfulgt af 1 mg/kg oralt eller parenteralt.

• terapeutisk plasmaudveksling (ca. 5).

• der er ingen prospektiv undersøgelse af plasmaudveksling for CAPS. En gennemgang af de første 250 patienter indgik i et CAPS-register bemærkede imidlertid, at kombinationen af plasmaudveksling, antikoagulation og steroider resulterede i en samlet overlevelse på 78%.

Emergency Management

• Stabiliser a-b-c ‘ er.

• identifikation af CAPS (distiguish fra andre multi-organ thrmobotiske processer såsom DIC eller TTP).

• behandling af de underliggende eller udfældende faktorer.

• antikoagulationsbehandling med heparin.

• højdosis glukokortikoider (1 gram/dag 3) efterfulgt af 1 mg/kg oralt eller parenteralt.

• terapeutisk plasmaudveksling (ca. 5).

• der er ingen prospektiv undersøgelse af plasmaudveksling for CAPS. En gennemgang af de første 250 patienter indgik i et CAPS-Register bemærkede imidlertid, at kombinationen af plasmaudveksling, antikoagulation og steroider resulterede i en samlet overlevelse på 78%.

diagnose

etablering af diagnosen

CAPS er en klinisk diagnose stillet ved tilstedeværelsen af multiorgan-trombose med tilstedeværelsen af antiphospholid Ab.

foreløbige kriterier for klassificering af CAPS

• bevis for involvering af tre eller flere organer systemer eller væv.

• udvikling af manifestationer samtidigt eller på mindre end en uge.

• bekræftelse af histopatologi af okklusion af små kar i mindst et organ eller væv.

• laboratoriebekræftelse af tilstedeværelsen af antiphospholipid Ab (lupus antikoagulant eller anticardiolipin Ab).

Definite CAPS

• alle 4 kriterier

sandsynlige hætter

• alle fire kriterier undtagen kun to organer og/eller vævsinddragelse.

• alle fire kriterier undtagen laboratoriebekræftelse mindst 6 ugers mellemrum på grund af den tidlige død af en patient, der aldrig tidligere er testet for aPL før CAPS.

• kriterier 1, 2, 4.

• kriterier 1, 3, 4 og udviklingen af en tredje begivenhed på mere end en uge, men mindre end en måned, på trods af antikoagulation.

laboratorietest for antiphospholipid Ab

aktivering (funktionelle) assays: lupus antikoagulant

• forlænget fosfolipidafhængig koagulation på mere end to forskellige screeningstest (f.eks.den fortyndede Russell viper venom time (dRVVT) og aPTT).

• manglende korrektion af langvarig screeningstest blanding af patientens plasma med normalt blodpladefattigt plasma.

• afkortning eller korrektion af forlænget screeningstest ved tilsætning af overskydende phospholipid.

• udelukkelse af andre koagulopatier.

Antigenassays (anticardiolipin Ab af ELISA)

• se Sapporo-kriterier (nedenfor) for Ab-titere

andre funktioner

• trombocytopeni er almindelig (trombocyttal under 100.000).

• Schistocytter med hæmolytisk anæmi kan være til stede, derfor bør en perifer udstrygning evalueres.

Sapporo-kriterier for antiphospholipid antistofsyndrom (APS)

Definite APS, hvis mindst et klinisk og et laboratoriekriterium er opfyldt.

klinisk kritik

• vaskulær throbose-en eller flere episoder af arterielle, venøse eller små fartøjstromboser.

• graviditet morbiditet – en uforklarlig fosterdød, der forekommer ved eller ud over den 10.drægtighedsuge eller en eller flere for tidlige fødsler før den 34. drægtighedsuge-på grund af enten eklampsi, præeklampsi eller placentainsufficiens-eller mindst tre på hinanden følgende uforklarlige embryonale (før 10. uge) tab.

laboratoriekriterier

• Lupus antikoagulant positivitet ved mindst to lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum.

• Anticardiolipin Ab (IgG eller IgM i medium eller høj titer ved mindst to lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum).

• Anticardiolipin B2 GP1 Ab (IgG eller IgM i medium eller høj titer ved mindst to lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum).

normale laboratorieværdier

se ovenfor.

differentiel diagnose

akutte trombotiske mikroangiopatiske tilstande, med eller uden schistocytisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni, har en bred differentiel diagnose. Diagnosen kan være vanskelig at dissekere på grund af overlappende træk ved de forskellige tilstande. Samtidig overvejelse af andre diagnoser såsom heparin-induceret trombocytopeni (HIT), DIC, TTP og hæmolytisk uremisk syndrom (HUS) bør udføres.

der er mange diagnotiske udfordringer:

• en positiv aPL-test kan være forbundet med infektioner (normalt lav titer). Således kan det til tider være svært at udelukke muligheden for, at positive aPL-test forekommer som tilskuer til den underliggende infektiøse proces og ikke er patologiske for processen.

• falsk-negative aPLs kan forekomme under akutte APS-hændelser, især CAPS, formodentlig fordi Ab forbruges i processen med udbredt trombose. Derfor udelukker fraværet af aPLs ikke diagnosen.

• Sepsis og CAPS deler mange ligheder og kan sameksistere. Alvorlig sepsis (sepsis med systemisk inflammatorisk respons ) kan have almindelige komplikationer.

• HIT og CAPS deler ligheder og kan overlappe hinanden. De har begge trombose på trods af trombocytopeni, og trombose er mere almindeligt venøs end arteriel. Trombocytopeni har tendens til at være mild til moderat (100.000-150.000).

hvis patienten har modtaget enten ufraktioneret eller heparin med lav molekylvægt, mere almindeligt forekommende postoperativ procedure og inden for 1 uge efter start af heparin, HIT bør overvejes alvorligt. Ben-iskæmi er mere almindelig ved HIT, og slagtilfælde er en mere almindelig manifestation af antiphospholipidsyndrom, men begge kan have venøse eller arterielle komplikationer.

særlige bekræftende tests

• Lupus antikoagulant positivitet ved mindst to lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum.

• Anticardiolipin Ab (IgG eller IgM i medium eller høj titer ved to eller flere lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum).

• Anticardiolipin B2 GP1 Ab (IgG eller IgM i medium eller høj titer ved to eller flere lejligheder med mindst 12 ugers mellemrum).

specifik behandling

• identifikation af CAPS (skelne fra andre multiorgan thrmbotiske processer såsom DIC eller TTP).

• behandling af de underliggende eller udfældende faktorer.

• antikoagulationsbehandling med heparin.

• højdosis glukokortikoider (1 gram/dag 3) efterfulgt af 1 mg/kg oralt eller parenteralt.

• terapeutisk plasmaudveksling (ca. 5).

• der er ingen prospektiv undersøgelse af plasmaudveksling for CAPS. En gennemgang af de første 250 patienter indgik i et CAPS-register bemærkede imidlertid, at kombinationen af plasmaudveksling, antikoagulation og steroider resulterede i en samlet overlevelse på 78%.

• når de er stabiliseret, skal patienterne overføres til varfarin for at opretholde INR på 3,0 i livet.

• hvis patienten ikke reagerer på ovenstående regime, kan man ud over terapeutisk plasmaudveksling overveje passende tidsbestemt IVIG.

sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

forventet respons på behandling

prognosen er dårlig, men som nævnt ovenfor har kombinationen af antikoagulation, steroider og terapeutisk plasmaudveksling forbedret mortaliteten. Hvis patienter overlever CAPS, er der ingen specifik risiko for gentagelse. Livstidsbehandling med antikoagulantia anbefales.

overvågning

kontinuerlig overvågning af patienten for nye tromboser og udvikling af forværret throbocytopeni eller hæmolytisk anæmi er meget vigtig. Derudover bør fortsat evaluering for at udelukke andre årsager til mikroangiopati udføres.

opfølgning

patienter har brug for langvarig opfølgning med en hæmatolog eller reumatolog, hvis den underliggende sygdom er lupus.

Patofysiologi

formodet mekanisme (ikke godt forstået)

• antiphospholipidantistofinterferens med endogene antikoaguleringsmekanismer:

• afbrydelse af anneksin A5 antikoagulant skjold.

• inhibering af protein C-vej.

• hæmning af antithrombin.

• Binding og aktivering af blodplader.

• interaktion med endotelceller, inducerende ekspression af adhæsionsmolekyler og vævsfaktor.

• aktivering af komplementkaskade.

Epidemiologi

halvdelen af patienterne har ikke haft en tidligere trombose før præsentationen af CAPS. Derfor udelukker fraværet af en historie med tidligere trombotiske hændelser ikke diagnosen. Patienter med systemisk lupus erythematosus har den højeste risiko for at have underliggende antiphospholipidantistoffer. Andre udløsende faktorer for CAPS omfatter infektion, oral prævention og kirurgi.

prognose

Ikke relevant

særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.

Ikke relevant

hvad er beviset?

Erkan, D. “katastrofalt antiphospholipidsyndrom: opdaterede diagnostiske algoritmer”. Autoimmun Rev. 2010. (En omfattende, opdateret diskussion af de diagnostiske udfordringer forbundet med CAPS og en foreslået diagnostisk algoritme. Dette papir gennemgår de nye kriterier for CAPS og viser de nye Sapporo-kriterier for APS. Der er tre meget flotte algoritmer til diagnose af CAPS baseret på kliniske og laboratoriefund.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofalt antiphospholipidsyndrom. Kliniske og laboratoriefunktioner hos 50 patienter”. Medicin (Baltimore). vol. 77. 1998. s. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofalt antiphospholipidsyndrom: ledetråde til patogenesen fra en serie på 80 patienter”. Medicin (Baltimore). vol. 80. 2001. s. 355-77. (1998-papiret er et vartegn i historien om karakterisering af dette syndrom, og 2001-papiret er en opfølgning.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “behandling af antiphospholipidsyndromet”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. s. 1177 (en gennemgang af behandlingerne for CAPS.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. “dødelighed i det katastrofale antiphospholipidsyndrom. årsager til død og prognostisk faktagorer i en serie på 250 patienter”. Gigt Rheum. 2006. s. 54-2568. (En gennemgang af de første 250 patienter trådte ind i international CAPS registry med behandlingsresultater. Dette papir bruges som den primære reference til behandling af hætter med terapeutisk plasmaudveksling.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Langsigtet resultat af katastrofale overlevende mod antiphospholipidsyndrom”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. pp. 530 (dette papir beskriver de langsigtede (>5 år) resultater hos 136 patienter med CAP og andelen, der tilbagefald.)