kirurgisk indikation for kronisk aortadissektion i faldende Thoracic og Thoracoabdominal Aorta

introduktion

kronisk aortadissektion af den faldende thoracoabdominal aorta eller thoracoabdominal aorta er en livstruende tilstand på grund af den tilknyttede risiko for brud. Derudover er denne tilstand forbundet med høj dødelighed og sygelighed, hvis der opstår komplikationer. For at bestemme de relevante kriterier for kirurgisk indgreb og type kirurgisk terapi er det vigtigt at evaluere diameteren af ikke-reparerede kroniske aortadissektioner for at bestemme risikoen for brud. Der er dog begrænsede Naturhistoriske data til støtte for Kliniske kriterier for rettidig intervention. Denne analyse havde til formål at definere videnskabelige kriterier for kirurgisk indgreb baseret på de Naturhistoriske data opnået fra denne gruppe af patienter.

metoder

dette var en tværsnitsundersøgelse. En computeriseret søgning blev udført for at identificere alle patienter, der gennemgik computertomografisk (CT) scanning og blev diagnosticeret med kronisk aortadissektion ved National Cerebral and Cardiovascular Center i Osaka, Japan, mellem januar 2007 og December 2014. Af 828 patienter med kronisk aortadissektion i den faldende thorakale eller thoracoabdominale aorta inkluderede databasen 571 CT-scanninger udført på 571 patienter med urepareret kronisk aortadissektion i den faldende thorakale eller thoracoabdominale aorta med en maksimal aortadiameter på 3,5 cm. Vi gennemgik diagrammerne for disse 571 patienter (gennemsnitsalder, 69,4 til 11,6 år; 364 mænd). Patienter blev ekskluderet, hvis de havde bindevævsforstyrrelser, såsom Marfan–syndrom, Ehlers–Danlos-syndrom, Loeys-dits syndrom eller mutation i glatmuskel-Larus-actin (ACTA2); var <40 år; havde en aortabuediameter på 3,5 cm, symptomatisk aneurisme eller mykotisk aneurisme; eller havde gennemgået nogen kirurgisk indgreb for den faldende thorakale eller thoracoabdominale aorta.

Billedvariabler

radiologer i vores center udførte alle målinger af aortadiameter. Følgende billeddannelsesvariabler blev forudspecificeret og omhyggeligt vurderet ved hver undersøgelse: (1) Data om tidspunktet for CT-scanning var som følger: for brudte tilfælde: på tidspunktet for brud; for ikke-ødelagte tilfælde: den indledende aortadiameter på CT-scanning i vores center. (2) den største kortaksiale diameter vinkelret på den ydre kontur af aorta blev målt.1 vi målte den dissekerede aorta inklusive både ægte og falsk lumen. Maksimal aortadiameter i den nedadgående og thoracoabdominale dissekerede aorta blev bestemt ved CT-scanning. I tilfælde, hvor aortas tværsnitsskive havde en elliptisk form, blev den mindste af de 2 diametre registreret.2 (3) status for det falske lumen ved CT-billeddannelse blev klassificeret som patent, hvis strømning var til stede i fravær af trombe, som delvist tromboseret, hvis både strømning og trombe var til stede, og som fuldstændigt tromboseret, hvis der ikke var nogen strømning.3

undergruppeanalyse

vi sammenlignede risikoen for brud mellem patienter med aortadissektion, der strækker sig til den nedadgående thoracale aorta (n=132) og dem med aortadissektion, der strækker sig til thoracoabdominal aorta (n=439) og mellem dem med type A aortadissektion (n=242) og dem med type B aortadissektion (n=329). Blandt patienter med type A aortadissektion gennemgik 91,7% (222/242) proksimal aortabuereparation ved indledende dissektion, og 8,3% (20/242) modtog medicinsk behandling ved indledende type A-dissektion.

opfølgningsdata hos patienter med uforstyrret Aorta

den gennemsnitlige opfølgningstid var 3, 8 liter 5, 5 år fra datoen for den første CT-scanning. Treoghalvfems procent af patienterne blev fulgt op på vores center, og 7,0% blev fulgt op af en praktiserende læge. En opfølgende CT-scanning blev udført hver 6.måned eller 1. år hos alle patienter. Alle patienter med hypertension blev tilstrækkeligt fulgt op af en læge i betragtning af historien om akut aortadissektion.

definitioner

det primære endepunkt var aortabrud vist ved CT-scanning. Alle tilfælde af brud blev diagnosticeret ved CT-scanning af en radiolog i vores center. Åben brud blev defineret som aktiv blødning fra perforeringsstedet i aorta. Indeholdt brud blev defineret som tilstedeværelsen af et periaortisk hæmatom ved CT-scanning. Symptomatisk aneurisme blev defineret som en aneurisme hos en patient med smerter, der sandsynligvis var relateret til aneurismen, som blev fundet uforstyrret ved CT-scanning. Subakut aortadissektion blev defineret som aortadissektion diagnosticeret mellem 15 og 90 dage efter indtræden. Kronisk aortadissektion blev defineret som aortadissektion diagnosticeret >91 dage efter indtræden. Kronisk hjertesvigt blev defineret som en venstre ventrikulær udstødningsfraktion på <40% på ekkokardiogram. Patienter blev anset for ikke at have hypertension, hvis de havde systolisk blodtryk på <135 mm Hg uden at modtage behandling.

statistisk analyse

for at evaluere de indekserede aortadiametre i forhold til kropsstørrelse blev kropsoverfladeareal (BSA) beregnet ud fra DuBois-formlen (kropsoverfladeareal=0,007148 liter vægt 0,425 liter højde 0.725), 4 og Yale-indeks (maksimal aortadiameter /kropsoverfladeareal ) blev beregnet.5

alle kontinuerlige variabler er præsenteret som betyder, at der er tale om SD. Ikke-kontinuerlige og kategoriske variabler præsenteres som frekvenser eller procenter og blev sammenlignet ved hjælp af Mann–Hvidney u-testen. Univariat logistisk regressionsanalyse blev udført under anvendelse af kovariater, der signifikant forudsagde brud på kroniske dissektioner. Trinvis valg med en p-værdi på 0.05 til baglæns eliminering blev anvendt til multivariabel logistisk regression med anvendelse af kovariater med statistisk signifikans i univariate analyser.

i betragtning af at sammenhængen mellem aneurismens diameter og forekomsten af brud ikke var lineær, brugte vi en systematisk søgning efter den bedst passende fraktionerede polynomfunktion til aneurysmal diameter og andre kovariater ved hjælp af Mvrs-kommandoen for Stata af Royston og Sauerberi.6,7 denne forventningsmaksimeringsmetodebaserede algoritme søgte, om der eksisterede specifikke tærskler for kovariater, der ændrede sig ved den specifikke værdi, og vælg baseret model ved hjælp af lineære, kvadriske eller kubiske spline-udtryk. For eksempel tillader lineære splines estimering af forholdet mellem y og H som en stykkevis lineær funktion, som er en funktion sammensat af lige linjer. Et lineært segment repræsenterer funktionen for værdier under H0, et andet lineært segment håndterer værdier mellem H0 og H1 osv. Disse afskæringspunkter kaldes knuderne. Efter udvælgelse af en bedst monteret spline-variabel for logistiske regressionskoefficienter blev knudepositionen, som svarer til tærskelaneurysmaldiameteren for risikoen for brud, bestemt. Det forudsagte oddsforhold (eller) for brud ved hver aneurysmal diameter blev afbildet. Alle statistiske tests var 2-sidede, og P-værdier på <0,05 blev betragtet som indikerende statistisk signifikans. Bonferroni-metoden blev brugt til at justere Pvalues i flere test for univariate analyser. Statistisk analyse blev udført med program for statistik 20 (SPSS, Chicago, IL) og STATA version 12 (StataCorp LP, College Station). Undersøgelsen blev godkendt af et institutionelt revisionsudvalg, og emnerne gav informeret samtykke.

resultater

tabel 1 opsummerer patienternes profiler på tidspunktet for måling af aortadiameter. Med hensyn til den falske lumenstatus havde 26,4% et patent falsk lumen, 40,3% havde delvis trombose og 33,3% havde fuldstændig trombose. Placeringen af den maksimale aortadiameter var den faldende aorta hos 534 patienter (93.5%) og thoracoabdominal aorta hos 37 patienter (6,5%).

der var 250 patienter i den subakutte dissektionsfase (15-90 dage) og 321 patienter i den kroniske dissektionsfase (>90 dage). På tidspunktet for måling af aortadiameter blev der administreret et purpuradrenerg blokeringsmiddel hos 71,0% af patienterne, calciumblokker hos 72,8%, angiotensinreceptorblokker hos 49,2%, angiotensin-konverterende inhibitorinhibitor hos 12,8% og purpuradrenerg blokeringsmiddel hos 13,9%.

Baseline Aortadiameter

der var 187 patienter med maksimal aortadiameter 3, 5 til 3, 9 cm, 149 patienter med 4, 0 til 4.4 cm, 90 patienter med 4,5 til 4,9 cm, 59 patienter med 5,0 til 5,4 cm, 32 patienter med 5,5 til 5,9 cm, 34 patienter med 6,0 til 6,4 cm og 20 patienter med 6,5 cm. De gennemsnitlige og mediane maksimale aortadiametre var 4,5 liter 0,9 og 4,3 cm (grænser, 3,5–9,5 cm).

detaljer om tilfælde af aortabrud

enogtredive patienter præsenteret med aortabrud. Middel – og mediandiametrene for aortabruddet var 5,6 liter 0,8 og 5,6 cm (grænser, 3,6–8,0 cm) med gennemsnitlige og mediane Yale–indeksværdier på 3,6 liter 0,7 og 3,5 (grænser, 2,3-5,0). Åben brud forekom hos 16 patienter og indeholdt brud hos 15 patienter. Patientens status på brudstidspunktet var som følger: bevidsthedstab (n=16, 51,6%), chok vital (n=14, 45,2%) og kardiopulmonal anholdelse (n=11, 35,5%). Tyve patienter gennemgik nødoperation. Femten patienter (48,4%) døde af aortabrud.

forholdet mellem Aortadiameter og brud

figur 1a viser den kumulative forekomst af brud som en funktion af maksimal aortadiameter. Forekomsten af brud øges med større aortadiameter. For aorta diametre på 3.5 til 3,9, 4,0 til 4,4, 4,5 til 4,9, 5,0 til 5,4, 5,5 til 5,9 og 6,0 til 6,4 cm var forekomsten af brud 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, henholdsvis 28,6%. Figur 1b viser forholdet mellem aortadiameter og OR for risiko for brud. Efter valg af den bedst monterede spline-funktion blev den lineære spline-funktion af 2 frihedsgrader med knuden ved en aneurysmal diameter på 5,0 cm valgt (P<0,0001). Vi plottede OR for brud ved en aneurysmal diameter på 4,5 cm som referenceværdi ved hjælp af den lineære spline-funktion (Figur 1C). Denne analyse viste, at risikoen for brud steg drastisk ved en aneurysmal diameter på 5,0 cm (eller 7,4; 95% konfidensinterval, 2,8–19,8) med en gradvis stigning i risikoen for brud med stigende aneurysmal diameter (tabel 2).

Risikofaktoranalyse af aortabrud

tabel 3 viser risikofaktoranalysen for alle brud og for brud < 5,5 cm i henhold til patientkarakteristika og fase af aortadissektion ved CT-billeddannelse. Ingen oral medicin blev fundet at være signifikante forudsigere for aortabrud. Tabel 4 viser den multivariate analyse af risikofaktorerne for alle brud og for brud på <5,5 cm. Risikofaktorerne for alle brud var fravær af hypertension (OR, 4.5), kronisk hjertesvigt (OR, 15.4), kronisk dissektionsfase (OR, 7.9) og Yale-indeks (OR, 4.4). Risikofaktorerne for brud på < 5,5 cm var kronisk dissektionsfase (OR, 8,4) og Yale-indeks (OR, 10,9).

forholdet mellem brud og tid fra Initial aortadissektion

figur 2 viser forekomsten af brud i henhold til tiden fra initial aortadissektion.

under den subakutte dissektionsfase (15-90 dage) var forekomsten af brud 0,8%. I den kroniske dissektionsfase (91 dage til 6 måneder) steg forekomsten af brud til 17,2%. Efter 6 måneder havde forekomsten af brud tendens til at stige med stigning i tiden fra den første dissektion.

undergruppeanalyse

sammenligning mellem gruppen med aortadissektion, der strækker sig til den faldende Thoracoabdominale Aorta

patienter med aortadissektion, der strækker sig til den faldende aorta, var signifikant mere tilbøjelige til at have brud med lille diameter (< 5,5 cm) end patienter med aortadissektion, der strækker sig til thoracoabdominal aorta (tabel 5). Hos patienter med delvis trombose af det falske lumen var aortas med dissektion, der strækker sig til den nedadgående aorta, mere tilbøjelige til at briste end aortas med dissektion, der strækker sig til thoracoabdominal aorta.

sammenligning mellem type A og type B aortadissektion

der var ingen signifikante forskelle mellem de 2 grupper i antallet med brud på < 5,5 cm, status for falsk lumen, udvidelse af aortadissektion eller comorbiditeter (Tabel 6).

Diskussion

for at bestemme de relevante kriterier for kirurgisk indgreb og type kirurgisk terapi er det vigtigt at forstå den naturlige historie med ubehandlet kronisk aortadissektion. I henhold til Laplace ‘ s lov anses det bredt, at aortavæggestress er meget afhængig af aortas diameter. De nuværende retningslinjer fra American College of Cardiology / American Heart Association anbefaler kirurgisk eller interventionel aortareparation til patienter med kronisk dissektion, især hvis det er forbundet med en bindevævsforstyrrelse uden signifikant comorbid sygdom og en faldende thoracal aortadiameter på over 5,5 cm eller demonstrerer hurtig ekspansion (>5 mm/y).1,5,8-10

der er nogle undersøgelser af den naturlige historie og kirurgiske indikationer på arteriosklerotiske asymptomatiske aneurismer i den faldende aorta og thoracoabdominal aorta. Coady et al9 rapporterede, at kirurgisk indgreb hos patienter med en stigende aorta på 5,5 cm i diameter og en faldende aorta på 6,5 cm vil forhindre de fleste brud og dissektioner. En nylig sagsserie rapporterede, at selv blandt patienter med aortadiametre på 5,0 cm havde 5,5% klare og 8,0% havde mulige aortahændelser inden for 1 år. Det bør derfor overvejes at sænke tærsklen for intervention, især hvis mindre invasive endovaskulære tilgange er mulige.11

der er dog begrænsede Naturhistoriske data om kronisk dissektion af den faldende aorta og thoracoabdominal aorta for at understøtte Kliniske kriterier for rettidig intervention. Elefteriades et al12 foreslog, at patienter med kronisk aortadissektion skulle behandles, når aorta når 6 cm i diameter, svarende til den værdi, som behandling anbefales til patienter med arteriosklerotisk faldende thorakale aortaaneurismer. Imidlertid fandt Languford13, at aorta hos 23% af patienterne, der havde brud på en kronisk dissekeret nedadgående aorta, var 5,0 til 6.0 cm i diameter. Tilsvarende fandt Mount Sinai-gruppen, at den sidste mediandiameter før brud var 5,4 cm (grænser, 3,2–6,7 cm).14 i vores undersøgelse var middel–og mediandiametrene for bristede aortaer 5,6 liter 0,8 cm og 5,6 cm (n=31; grænser, 3,6-8,0 cm). Niogtyve procent af patienterne med brud havde diametre i området 5,0 til 5,5 cm. Desuden viste plotning af OR for brud ved en aneurysmal diameter på 4,5 cm som referenceværdi ved anvendelse af en lineær splinefunktion (figur 1b og 1C), at risikoen for brud steg drastisk ved en aneurysmal diameter på 5.0 cm (eller 7,4; tabel 2) med en gradvis stigning i risikoen for brud med stigende maksimal aortadiameter.

en nylig publikation rapporterede dødelighed på 4,7% -5,0% for valgfri åben reparation af den faldende aorta og thoracoabdominal aorta.15,16 en tidligere metaanalyse af de operative risici ved konventionelle åbne thoracoabdominale aortareparationer i den nuværende era, der involverede 27 undersøgelser og 7833 kirurgiske patienter, der gennemgik åben thoracoabdominal aortareparation, fandt en median tidlig dødelighed på 5,1% (interval, 1,3% -10.3%) og satser for permanent neurologisk skade på <5% under valgfrie omstændigheder.17 efter at have sammenlignet disse kirurgiske risici med vores resultater for aortabrud, foreslår vi, at patienter med kronisk dissektion i den faldende thoracoabdominal aorta eller thoracoabdominal aorta med en maksimal aortadiameter på 5,0 cm skal modtage forebyggende kirurgisk behandling.

Juvonen et al18 rapporterede, at alder, symptomer, kronisk obstruktiv lungesygdom og diametrene af den faldende aorta og thoracoabdominal aorta opstod som uafhængige risikofaktorer for brud på aneurismer i den faldende eller thoracoabdominale aorta. I vores undersøgelse viste multivariat analyse, at risikofaktorerne for alle brud var fravær af hypertension, kronisk hjertesvigt, kronisk dissektionsfase og Yale-indeks. Risikofaktorerne for brud på aneurismer på < 5,5 cm var kronisk dissektionsfase og Yale-indeks. Interessant nok var patienter, der ikke havde en historie med hypertension, i høj risiko for aneurismebrud i vores undersøgelse, selvom det vides, at hypertension er en af risikofaktoren for aortabrud. Det er muligt, at aortavæggen hos patienter, der udvikler aortadissektion på trods af ikke at have hypertension, kan være svagere end aortavæggen hos patienter med hypertension. 19 rapporterede, at de indledte et klinisk program til rutinemæssig genetisk test af individer for thorakal aortaaneurisme og dissektion ved heleksomsekventering (n=102, gennemsnitsalder 56,8 år; rækkevidde: 13-83; 70 mænd). De fandt, at sjældne varianter i gener, der i øjeblikket vides at forårsage thoracal aortaaneurisme og aortadissektion, var til stede hos 22,5% af patienterne. Således mener vi, at de patienter, der udvikler aortadissektion på trods af ikke at have hypertension, kan have en slags genmutationer og har brug for en genetisk test selv hos ældre patienter.

Davies et al5 rapporterede, at aortastørrelsesindekset (Yale-indeks), der tager højde for både aortadiameter og kropsoverfladeareal, har vist sig at være en bedre forudsigelse for bivirkninger end den maksimale aortadiameter. Vi fandt også på multivariat analyse, at Yale-indekset var en god forudsigelse for aortabrud.

forekomsten af brud på aneurismer med kronisk dissektion 91 dage til 6 måneder fra den første dissektion var høj sammenlignet med forekomsten af brud på aneurismer med subakut dissektion (15-90 dage; figur 2). Disse resultater antyder, at denne periode (91 dage til 6 måneder fra den første dissektion) kan være i overensstemmelse med den periode, hvor patientaktivitetsniveauet bliver relativt højt, f.eks. Vi mener, at patienter med aortadissektion bør følges op mere strengt i 6 måneder fra begyndelsen af dissektion, og at definitionen af subakut dissektion bør forlænges fra 15 dage til 6 måneder.

undergruppeanalysen af sammenligningen mellem gruppen med aortadissektion, der strækker sig til den nedadgående aorta og med aortadissektion, der strækker sig til thoracoabdominal aorta, viste, at patienter i den første gruppe var mere tilbøjelige til at præsentere med brud med en mindre diameter end patienter i den anden gruppe. Vi antager, at aortadissektioner med kort rækkevidde kan have en tendens til at sprænge, fordi der ikke er nogen kapacitet til at indeholde aortatryk. Derfor anbefaler vi, at kirurgisk indgreb udføres tidligere hos patienter med kronisk dissektion, der strækker sig til den nedadgående aorta end hos patienter med kronisk dissektion, der strækker sig til thoracoabdominal aorta. Tsai et al3 rapporterede, at i observationerne fra det internationale register for akut aortadissektion er delvis trombose af det falske lumen sammenlignet med fuldstændig patency en signifikant uafhængig forudsigelse for dødeligheden efter udledning hos disse patienter. I overensstemmelse hermed fandt vi, at hos patienter med delvis trombose af det falske lumen var aortadissektioner, der strækker sig til den nedadgående aorta, mere tilbøjelige til at sprænge end aortadissektioner, der strækker sig til thoracoabdominal aorta. I modsætning hertil afslørede undergruppeanalysen af sammenligningen mellem patienter med type A og type B aortadissektioner ingen signifikante forskelle mellem de 2 grupper.

begrænsninger

der var nogle begrænsninger for denne undersøgelse. De logistiske regressionsanalyser var begrænset af det lille antal hændelser. Vores analyser havde lav effekt til at detektere moderate risikofaktoreffekter og genererede derfor sandsynligvis høj falsk-negativ sats. Denne begrænsede prøvestørrelse tillod os heller ikke at stratificere multivariable analyser for detaljerede undergrupper, såsom kronisk type A og type B dissektioner, og subakutte og kroniske dissektioner. Dette kan være en kilde til bias for Klinisk heterogenitet i denne undersøgelse. Dette var en tværsnitsundersøgelse, og datasættet repræsenterede oplevelsen af et enkelt tertiært center. Dataene var således genstand for henvisning (indgang) bias fra samfundet. Dette er tværsnitsundersøgelsen, der fokuserede på størrelsen af aneurisme mellem brudt sag uden tidligere oplysninger, før de kom til hospitalet og ikke-ødelagte tilfælde, der tilfældigt blev identificeret. Fra undersøgelsens tværsnitskarakter kan prævalens-incidens bias eksistere, og vi kan ikke foretage de konkrete årsagssammenhænge mellem størrelse og aneurysmal størrelse. For at forudsige risikoen for brud er det ideelle studiedesign prospektiv kohortestudie med CT-scanning for alle kohortemedlemmer. Imidlertid er aortaaneurismen relativt sjælden til at udføre befolkningsbaseret undersøgelse. Derudover tillod allerede certificeret indikation af størrelse >5,5 cm os ikke at observere naturhistorie hos patienter med størrelse > 5,5 cm. Under disse omstændigheder valgte vi tværsnitsundersøgelse som næstbedste valg til risikoanalyser. Fremtidig prospektiv undersøgelse for patienter under 5 cm, som i øjeblikket ikke er nogen bestemt indikation for operation er nødvendig. Vi etablerede diagnosen Marfan syndrom baseret på de reviderede Gent kriterier.20 desuden gennemgik patienter, der blev mistænkt for at have en bindevævsforstyrrelse, såsom dem, der præsenterede aortadissektion ved 50-års alderen, eller som havde en familiehistorie med aortadissektion, genetisk test. Der var dog stadig en potentiel inklusion af patienter med bindevævssygdomme.

konklusioner

Aortadiameter var den vigtigste faktor relateret til aortabrud i urepareret subakut eller kronisk aortadissektion af den faldende thorakale eller thoracoabdominale aorta. Risikoen for aortabrud begyndte at stige med en aortadiameter på 5,0 cm. Vi vil anbefale 5,0 cm som en acceptabel størrelse til valgfri resektion af subakut eller kronisk aortadissektion af den faldende thoracic eller thoracoabdominal aorta.

fodnoter