klinisk og patologisk analyse af colonic Crohns sygdom, herunder en undergruppe med ulcerøs colitis-lignende træk

nylige kliniske og molekylære data understøtter eksistensen af diskrete undertyper af Crohns sygdom, som til dels er defineret af den overvejende anatomiske placering af sygdom. 13, 14 Disse undertyper blev senest defineret af en arbejdsgruppe for inflammatorisk tarmsygdom i Montreal, Canada, i 2005 som en del af verdenskongressen for Gastroenterologi.13 de undertyper, der er defineret af denne gruppe, er isoleret terminal ileal sygdom (L1), isoleret kolon sygdom (L2), kombineret ileal og colon sygdom (L3) og øvre GI sygdom (L4).13, 14 desværre vides der ikke meget om de kliniske, epidemiologiske og især patologiske manifestationer af patienter med isoleret colonic Crohns sygdom, og dette er delvis relateret til det faktum, at de fleste tidligere undersøgelser af colonic Crohns sygdom ikke nøjagtigt har skelnet patienter med isoleret colonic fra dem med kombineret ileal og colonic inflammation.15, 16, 17 desuden er den naturlige historie for isolerede colonic Crohns sygdomspatienter efter resektion stort set ukendt.

formålet med denne undersøgelse var at evaluere de kliniske og patologiske træk og resultat af patienter med Crohns sygdom begrænset til tyktarmen ved indledende præsentation i sammenligning med patienter med Ileocolonic Crohns sygdom og at bestemme de kliniske og patologiske egenskaber ved en undergruppe af colonic Crohns sygdom patienter, hvor de patologiske manifestationer af tyktarmen ligner ulcerøs colitis histologisk på grund af fraværet af mural involvering. Klinisk viste vores resultater, at patienter med isoleret colonic Crohns sygdom præsenteret i en signifikant ældre alder ved diagnosen (37 år) og havde en signifikant kortere varighed af colitis før kirurgisk resektion sammenlignet med patienter med Ileocolonic Crohns sygdom ved sygdomsdebut (gennemsnitlig varighed af colitis, 7,7 vs 13 år; P=0,05). Patologisk blev der observeret flere forskellige forskelle mellem patienter med isoleret colonic vs Ileocolonic Crohns sygdom. Patienter med isoleret Colon Crohns sygdom viste en signifikant højere andel af tilfælde med subtotal eller total colitis eller venstre colitis sammenlignet med patienter med Ileocolonic Crohns sygdom, der overvejende viste højre sidet colon sygdom. Derudover viste patienter med isoleret Colon Crohns sygdom signifikant færre strikturer/stenose og perikoloniske adhæsioner og et signifikant lavere antal tilfælde med mere alvorlig sygdom i den proksimale end i den distale kolon. Perivaskulære lymfoide aggregater og pylorisk metaplasi var også signifikant mere og mindre almindelige hos patienter med isoleret colonic Crohns sygdom sammenlignet med ileocolonic Crohns sygdom. Selvom det ikke var statistisk signifikant, viste patienter med isoleret colonic Crohns sygdom en tendens mod et generelt lavere antal større Grove og mikroskopiske Crohns sygdomsfunktioner. Endelig viste en lille del af patienterne fra begge grupper (henholdsvis 14 og 13%) inflammatoriske ændringer begrænset til slimhinden, der er typisk for ulcerøs colitis (UC-lignende Crohns sygdom). Disse patienter var signifikant yngre end dem med klassisk Crohns sygdom med Mural involvering. Samlet set blev der ikke observeret nogen forskelle med hensyn til udviklingen af uønskede resultater mellem patienter med isoleret kolon vs dem med ileokolonisk Crohns sygdom ved den første præsentation eller mellem patienter med ulcerøs colitis-lignende Crohns sygdom vs dem med mural involvering. På baggrund af disse resultater konkluderer vi, at patienter med isoleret colonic Crohns sygdom ved indledende præsentation afslører diskrete kliniske og patologiske træk, og dette understøtter Montreal-klassificeringen af Crohns sygdom.

vores undersøgelse er den første til at udføre en detaljeret patologisk analyse af isoleret colonic Crohns sygdom og sammenligne funktionerne direkte med ileocolonic Crohns sygdom ved indledende præsentation. Imidlertid har flere andre overvejende klinisk baserede undersøgelser evalueret patienter med isoleret colonic Crohns sygdom, og i nogle af disse undersøgelser blev der udført mindre omfattende patologiske analyser.25, 26, 27 for eksempel i 2003 Morpurgo et al25 evaluerede de kliniske og (udvalgte) patologifunktioner og resultat efter operationen af 92 patienter med Crohns sygdom i tyktarmen ved den første præsentation. I denne undersøgelse blev patienter specifikt opdelt i to brede kategorier baseret på tilstedeværelsen eller fraværet af granulomer. Patienter med granulomer eller segmental sygdom ved præsentation viste en signifikant højere tilbagefaldshastighed efter operationen end patienter uden granulomer eller dem med pancolitis. I lighed med resultaterne af vores nuværende undersøgelse bemærkede disse forfattere, at størstedelen af patienter med pancolitis (81%) havde isoleret koloninddragelse ved indledende præsentation sammenlignet med patienter med segmental colitis (37%), der derimod afslørede en højere prævalensrate for ekstrakolonisk involvering. Desværre er resultaterne af undersøgelsen af Morpurgo et al.vanskelige at sammenligne med vores på grund af forskelle i studiedesign og adgangskriterier. For eksempel inkluderede de nogle patienter med tidligere operation og dem med ekstrakolonisk sygdom ved den første præsentation. Desuden blev der ikke udført en detaljeret patologisk evaluering af Crohns sygdomslignende træk i tyktarmen og en sammenligning med tyktarmen hos patienter med Ileokolonisk Crohns sygdom.

i den eneste anden undersøgelse, der specifikt evaluerede patienter med isoleret colonic Crohns sygdom, undersøgte Hancock et al26 sammenhængen mellem visse genetiske polymorfier med sygdomsplacering og adfærd. I denne undersøgelse af 135 patienter var isoleret Colon Crohns sygdom mere almindelig hos kvinder og ikke-rygere og viste en statistisk højere prævalensrate for DRB1*0103-allelen sammenlignet med Crohns sygdomspatienter uden coloninddragelse. Desværre, i denne undersøgelse, kun 20.7% af patienterne havde en kolonresektion, og i ingen blev der udført en patologisk analyse. Forfatterne bemærkede imidlertid, at patienter med isoleret colonic Crohns sygdom viste færre strikturer end patienter uden colonic involvering (3,7 mod 26%). Vores undersøgelse dokumenterede en lavere prævalensrate for strikturer i tyktarmen hos patienter med isoleret Crohns sygdom sammenlignet med tyktarmen hos patienter med ileokolonisk Crohns sygdom (26 mod 58%), på trods af at vores samlede strikturrate (38%) var højere end den, der blev observeret i undersøgelsen af Hancock et al. En potentiel årsag til denne uoverensstemmelse kan skyldes det faktum, at alle patienter i vores kohorte havde gennemgået en kolonresektion, hvilket kan have resulteret i bias mod patienter med mere alvorlig sygdom, da strikturdannelse er en vigtig indikation for operation hos patienter med Crohns sygdom. Interessant nok rapporterede Hancock et al26, at colonic Crohns sygdomspatienter med DRB1*0103 allelisk polymorfisme var forbundet med et kortere tidsinterval mellem patientens diagnose og Operation, et resultat, som vi også bemærkede hos vores patienter med isolerede colonic Crohns sygdomspatienter i sammenligning med dem med ileocolonic Crohns sygdom.

ikke desto mindre understøtter resultaterne af begge disse undersøgelser, herunder resultaterne af vores nuværende undersøgelse, den nye teori om, at der er diskrete biologiske undertyper af Crohns sygdom defineret ved sygdomssted.14 Der er andre beviser til støtte for denne teori.13 bortset fra forskelle i kliniske og demografiske karakteristika og risikofaktorer såsom rygning (som viser en højere prævalensrate hos patienter med ileal sygdom) har andre for eksempel bemærket forskellige andre forskelle i patologi, såsom en lavere (eller højere) forekomst af perianal sygdom og en lavere forekomst af stenose og penetrerende/fistulerende sygdom hos patienter med isoleret colonic Crohns sygdom.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 bortset fra HLA DRB1*0103 resultater bemærket af Hancock et al,26 andre Crohns sygdom modtagelighed loci, såsom NOD 2, inflammatorisk tarmsygdom 5, NOD 1, Isle 23R, og atc16l1 har også vist sig at være forbundet med Crohns sygdom.13, 33, 34, 35, 36, 37 desværre korrelerede ingen af disse molekylære undersøgelser tilstedeværelsen af polymorfier eller mutationer med specifikke patologiske undertyper af Crohns sygdom.

bevis til fordel for colonic Crohns sygdom, der repræsenterer en specifik klinikopatologisk undertype, stammer også fra resultater af resultatundersøgelser. For eksempel i undersøgelsen nævnt ovenfor af Hancock et al,26 Den kumulative risiko for operation for patienter med colonic Crohns sygdom var 32,8% efter 10 år mod 90% for patienter med ileal sygdom. Faktisk nærmer risikoen for operation for patienter med kolonsygdom i nogle undersøgelser de rapporterede satser for patienter med ulcerøs colitis.22, 23, 24 andre undersøgelser har bemærket en højere risiko for symptomatisk gentagelse af patienter med Crohns sygdom i tyktarmen.38, 39 for eksempel i en populationsbaseret kohortestudie af 833 patienter med Crohns colitis af Bernell et al., den kumulative 10-årige risiko for symptomatisk gentagelse var henholdsvis 58 og 47% efter kolektomi med henholdsvis ileorektal anastomose og segmental kolonresektion.38 i denne undersøgelse var tilstedeværelsen af perianal sygdom, ileorektal anastomose og segmental resektion uafhængige risikofaktorer for postoperativ gentagelse. Andre undersøgelser har vist, at nogle patologiske træk, såsom granulomer, kan være forbundet med gentagelse efter operationen; dette er imidlertid kontroversielt.40,41, 42 desuden, bortset fra undersøgelsen af Morpurgo et al, 25 disse undersøgelser evaluerede ikke isoleret colonic Crohns sygdom specifikt.

i vores nuværende undersøgelse bemærkede vi ikke nogen signifikant forskel i udviklingen af uønskede resultater hos patienter med isoleret colonic Crohns sygdom sammenlignet med patienter med ileocolonic Crohns sygdom ved indledende præsentation. Samlet set viste 44% af patienterne med isoleret colonic Crohns sygdom mindst et negativt resultat sammenlignet med 44% af patienterne med Ileocolonic Crohns sygdom. Desuden var vi ude af stand til at opdage en sammenhæng mellem nogen specifik eller kombination af større eller mindre patologiske træk og resultat i en af de to patientgrupper, herunder tilstedeværelse eller fravær af perianal sygdom eller granulomer.

resultatet af patienter med Crohns colitis, der har haft en ileal pose–anal anastomose (‘pose’) procedure er også kontroversiel.22, 23, 24,43, 44 nogle undersøgelser viser en acceptabel lav grad af komplikationer, sygelighed og posefejl, 22, 23, 24, mens andre har vist dårlige resultater.43, 44 generelt spænder posekomplikationer og svigtfrekvenser fra 35 til 90%.22,23, 24, 43, 44 selvom nogle undersøgelser har vist bedre resultat for patienter med Crohns colitis uden perianal sygdom eller involvering i tyndtarmen, 23 andre undersøgelser har ikke fundet nogen kliniske eller patologiske træk, der forudsiger resultatet efter en ileal pose–anal anastomoseprocedure.43 i vores nuværende undersøgelse gennemgik 20 patienter med isoleret colonic Crohns sygdom og 10 patienter med ileocolonic Crohns sygdom ved den første præsentation en ileal pose–anal anastomoseprocedure på grund af en forkert præoperativ diagnose af ulcerøs colitis eller ubestemt colitis. Ingen af disse patienter udviklede anastomotisk nedbrydning eller fistler, begge komplikationer, der kan kræve omledning af posen eller resektion. Desuden udviklede kronisk (antibiotikaresistent) pouchitis kun hos henholdsvis 15 og 20% af patienterne i hver af de to grupper. Desværre var ingen af de patologiske træk, såsom tilstedeværelse eller fravær af granulomer, perianal sygdom, sprækkende sår, transmural inflammation eller granulomer forudsigelige for posekomplikationer, herunder tilstedeværelse eller fravær af tyndtarmsinddragelse ved sygdomsudbrud. Patienter med isoleret colonic Crohns sygdom viste et lignende resultat som dem med Ileocolonic Crohns sygdom. Uanset hvad antyder disse data, at mange patienter med colonic Crohns sygdom har god succes efter ileal pose–anal anastomoseproceduren, og dette kan betragtes som en levedygtig behandlingsmulighed for patienter, der er resistente over for permanent ileostomi.

et andet interessant resultat af vores undersøgelse er, at vi identificerede 16 Crohns sygdomspatienter (14% samlet), hvor tyktarmen kun viste slimhindeinddragelse uden traditionelle vægmaleri træk ved Crohns sygdom, såsom transmural lymfoide aggregater, dybe eller sprækkende sår, sinuskanaler eller fistler. Disse tilfælde repræsenterede henholdsvis 14 og 13% af patienterne med isoleret colonic Crohns sygdom og Ileocolonic Crohns sygdom. Denne undergruppe af Crohns sygdomspatienter er tidligere blevet omtalt som ‘overfladisk Crohns colitis’ eller ‘ulcerøs colitis-lignende Crohns colitis’.1, 4, 19, 20, 21, 27 vi identificerede ikke nogen kliniske, patologiske eller udfaldsfunktioner, der adskiller sig markant mellem patienter med ulcerøs colitis-lignende Crohns sygdom vs dem med mural-involvering, bortset fra patientalder, hvor den tidligere gruppe var signifikant yngre på diagnosetidspunktet (23 vs 35 år, P=0,02). I vores undersøgelse havde de fleste af de ulcerative colitis-lignende Crohns sygdomspatienter venstre sidet koloninddragelse (50%) og kun to (13%) havde pancolitis. Interessant nok havde 7 af de 16 (44%) patienter granulomer, og hos 1 af disse patienter var dette det eneste Crohns sygdomslignende brutto/mikroskopiske træk identificeret i tyktarmen. Resultatet af disse patienter adskiller sig imidlertid ikke signifikant fra dem uden granulomer, som tidligere rapporteret af Morpurgo et al.25 med hensyn til resultatet skal det bemærkes, at fire af de ulcerative colitis-lignende Crohns sygdomspatienter havde en ileal pose–anal anastomoseprocedure, og ingen udviklede komplikationer, der krævede resektion af posen. Selvom fire patienter udviklede fistler, opstod tre af disse fistler hos patienter med ileal involvering ved indledende præsentation.

kun to tidligere undersøgelser har evalueret patienter med ‘overfladisk’ eller ulcerøs colitis-lignende Crohns sygdom, og desværre blev en af disse kun offentliggjort i abstrakt form.19, 20 i 1989 beskrev Mckvillan og Appelman20 10 patienter med ‘overfladisk Crohns sygdom’, kendetegnet ved inflammatoriske ændringer begrænset til slimhinden og submucosa. Disse patienter havde ingen eller kun minimal transmural inflammation og et fravær af sprækker, der strækker sig ud over submucosa. I modsætning til vores ulcerative colitis-lignende Crohns sygdom patientgruppe havde kun to af patienterne i denne undersøgelse sygdom begrænset ‘næsten udelukkende til tyktarmen’, mens de andre otte for det meste var begrænset til tyndtarmen. Fem af patienterne i undersøgelsen havde typisk transmural Crohns sygdom andre steder i tidligere resektionsprøver, og fire havde typisk transmural Crohns sygdom andre steder i patientens nuværende resektionsprøve. Dette er i modsætning til de ulcerative colitis – lignende Crohns sygdomspatienter i vores undersøgelse, hvor ingen havde Mural involvering (pr. 19 rapporterede også 10 tilfælde med overfladisk Crohns colitis i abstrakt form. Disse patienter blev beskrevet som værende ‘groft ligner ulcerøs colitis’, viste involvering af tyktarmen på en kontinuerlig måde og fravær (eller næsten fravær) af mikroskopisk betændelse i den overfladiske submucosa, men i modsætning til vores undersøgelse blev disse patienter defineret ved tilstedeværelsen af diagnostiske sarcoidlignende granulomer. Ikke desto mindre havde patienterne en lignende gennemsnitsalder ved diagnosen som dem i vores undersøgelse (26 år) og en høj andel med pancolitis. To af deres tilfælde havde også grov og histologisk involvering af ileum. Således antyder både resultaterne af vores undersøgelse og resultaterne fra tidligere små serier, at nogle undertyper af Crohns sygdom kun kan påvirke slimhinden og overfladisk submucosa.

sammenfattende viser resultaterne af vores undersøgelse, at patienter med isoleret Colon Crohns sygdom ved indledende præsentation viser forskellige kliniske og patologiske træk sammenlignet med tyktarmen hos patienter, der præsenterer med både ileal og Colon involvering. En undergruppe af Crohns sygdomspatienter viser involvering af tyktarmen, der ligner ulcerøs colitis histologisk. Yderligere undersøgelser bør udføres for at bestemme, om histologien i tyktarmen hos patienter med Colon Crohns sygdom er relateret til udviklingen af malignitet, molekylær fænotype og specifikt resultat på et prospektivt grundlag.