Klinisk præsentation af arteriel sygdom i nedre ekstremiteter (bly)

introduktion

arteriel sygdom i nedre ekstremiteter (bly) er en af manifestationerne af systemisk åreforkalkning. Det er forbundet med en høj risiko for kardiovaskulær morbiditet og dødelighed, funktionsnedsættelse og nedsat livskvalitet. En tidlig diagnose af bly muliggør en hurtigere indledning af livsstilsændringer og specifik behandling med en bedre prognose. Bly har samme sygelighed og dødelighed som koronararteriesygdom . Det har lignende risikofaktorer til koronar og cerebrovaskulære sygdomme, som det i de fleste tilfælde er forbundet med .

bly øger den generelle kardiovaskulære risiko, idet patienter med denne sygdom har en femdoblet til seks gange højere risiko for sygelighed eller dødelighed end fra andre aterosklerotiske årsager, såsom koronararteriesygdom eller slagtilfælde.

den indledende evaluering af patienter bør fokusere på screening for specifikke risikofaktorer for at diagnosticere sygdommen på et tidligt tidspunkt, inklusive asymptomatiske patienter og patienter med atypiske symptomer.

klinisk præsentation

bly går ofte udiagnosticeret af læger og kan ignoreres af patienter, der fejler symptomerne for noget andet. Patienter med bly kan have smerter, kramper eller træthed i benene eller hoftemusklerne under fysisk anstrengelse (såsom at gå eller gå på trapper). Typisk forsvinder smerten med hvile.

de mest anvendte klassifikationer af bly er Fontaine (i Europa) og Rutherford (i USA).

Fontaine-klassifikationen beskriver fire stadier af bly:

trin I – asymptomatisk

trin i inkluderer patienter, der er asymptomatiske det meste af tiden, men i hvem en omhyggelig historie kan afsløre ikke-specifikke, subtile symptomer, såsom paræstesi. Fysisk undersøgelse kan afsløre kolde ekstremiteter, nedsat perifer puls eller mumling i de perifere arterier.

Trin II – intermitterende claudication. Patienter har normalt en konstant afstand, hvor smerten fremkommer:

fase IIa – intermitterende claudication efter mere end 200 m gang.

trin IIb – intermitterende claudication efter mindre end 200 m gang.

fase III – hvile smerte. Hvilesmerter vises især om natten, når benene hæves op på sengen, hvilket mindsker den gravitationseffekt, der er til stede om dagen; også om natten giver manglen på sensoriske stimuli patienter mulighed for at fokusere på deres ben.

stadium IV – iskæmiske sår eller koldbrand (som kan være tør eller fugtig) .

Rutherford-klassifikationen beskriver syv stadier af perifer arteriesygdom:

Trin 0 – asymptomatisk.

Trin 1 – Mild claudication.

Trin 2 – moderat claudication – afstanden, der afgrænser mild, moderat og svær claudication, er ikke specificeret i Rutherford-klassifikationen, som den er i Fontaine-klassifikationen.

Trin 3 – alvorlig claudication.

Trin 4 – hvile smerte.

Trin 5 – iskæmisk ulceration, der ikke overstiger sår i fodens cifre.

Trin 6 – alvorlige iskæmiske sår eller åben koldbrand.

både Fontaine og Rutherford klassifikationer har de samme stadier af perifer arteriesygdom. Den første fase af begge klassifikationer omfatter asymptomatiske patienter. I den næste fase henholdsvis Trin II Fontaine og trin 1 til 3 Rutherford, der beskriver patienter med claudication, er der forskelle mellem de to klassifikationer. Fontaine-klassifikationen specificerer nøjagtigt den afstand, hvor smerten opstår – henholdsvis 200 m, trin IIa – en afstand længere end 200 m, uden smerter før, og trin IIb-en afstand kortere end 200 m. Derfor kan smerten objektivt værdsættes af lægen. På den anden side beskriver Rutherford-klassificeringen claudicationen som mild, moderat og svær uden nogen præcis grænse mellem stadierne. Den næste fase (trin III Fontaine og trin 4 Rutherford) inkluderer patienter med hvilesmerter uden forskelle mellem de to klassifikationer. Forskellene vises igen i sidste fase. Den sidste fase af Fontaine-klassifikationen (fase IV) omfatter både iskæmiske sår og koldbrand, tørre eller fugtige, hvilket betyder, at iskæmiske sår betragtes som alvorlige som koldbrand, ifølge denne klassifikation. De sidste to faser af Rutherford-klassificeringen adskiller mindre vævstab (trin 5) fra større vævstab (trin 6).

Fontaine-klassifikationen er udelukkende baseret på kliniske symptomer uden andre diagnostiske tests. Normalt bruges det til klinisk forskning, og det bruges ikke rutinemæssigt i patientpleje .

Rutherford-klassifikationen er mere detaljeret og beskriver akut og kronisk lemmeriskæmi separat. Det forbinder også kliniske symptomer med objektive fund – ankel-brachialindeks (ABI), pulsvolumenoptagelser og vaskulær Doppler-ultralyd.

Rutherford – klassificeringen for kronisk lemmeriskæmi:

Trin 0: klinisk beskrivelse-asymptomatisk (ingen hæmodynamisk signifikant okklusiv sygdom).

objektive kriterier – normal løbebånd eller reaktiv hyperæmi test.

Trin 1: klinisk beskrivelse – mild claudication.

objektive kriterier – afslutter løbebåndsøvelse; ankeltryk (AP) efter træning > 50 mmHg, men mindst 20 mmHg lavere end hvilende værdi.

Trin 2: klinisk beskrivelse – moderat claudication.

objektive kriterier – mellem Kategori 1 og 3.

Trin 3: klinisk beskrivelse – alvorlig claudication.

objektive kriterier – kan ikke gennemføre løbebåndstræning og AP efter træning < 50 mmHg.

Trin 4: klinisk beskrivelse – iskæmisk hvilesmerter.

objektive kriterier – i hvile AP <40 mmHg, flad eller knap pulserende ankel eller metatarsal pulsvolumenoptagelse (PVR); tåtryk (TP) < 30 mmHg.

Trin 5: Kliniske kriterier – mindre vævstab, ikke-helende sår, fokal gangren med diffus pedal iskæmi.

objektive kriterier – i hvile AP <60 mmHg, ankel eller metatarsal PVR flad eller knap pulsatile; TP < 40 mmHg.

Trin 6: klinisk beskrivelse – større vævstab, der strækker sig over transmetatarsal (TM) niveau, funktionel fod kan ikke længere reddes.

objektive kriterier – samme som kategori 5.

det er også vigtigt at evaluere symptomernes begyndelse og smertens karakter. Løbebåndsøvelsestesten bruges til at identificere bly med normal ABI i hvile, men med formindsket ABI efter træning. Patienter, der ikke kan udføre løbebåndstesten, kan undersøges ved plantarfleksion eller lår blodtryksmanchetkomprimering .

Rutherford-klassifikationen for akut lemmeriskæmi:

I. levedygtig: ikke umiddelbart truet, intet sensorisk tab, ingen muskelsvaghed, arteriel og venøs Doppler hørbar.

II. truet:

a. marginalt redningsbart, hvis det straks behandles, minimalt sensorisk tab (tæer) eller ingen, ingen muskelsvaghed, arterielt Doppler – signal uhørligt, venøst Doppler-signal hørbart.

b. umiddelbart: reddes med øjeblikkelig revaskularisering, mere end tæer sensorisk tab, hvilesmerter; mild, moderat muskelsvaghed; arterielt Doppler-signal uhørligt, venøst Doppler-signal hørbart.

III. irreversibel: større vævstab eller permanent nerveskade uundgåelig; dybtgående, bedøvende sensorisk tab; dyb muskelsvaghed, lammelse; arteriel og venøs Doppler-signal uhørbar .

Rutherford-klassificeringen bruges til klinisk forskning og til klinisk ledelse, fordi den indeholder objektive fund, og den er mere præcis .

som tidligere nævnt kan sygdommen i de tidlige stadier være asymptomatisk. De asymptomatiske patienter er en kritisk masse, fordi dette er det kliniske stadium forbundet med den bedste prognose, hvis diagnosen stilles korrekt. Hvis terapi påbegyndes hos asymptomatiske patienter med bly, kan det forhindre udvikling til de næste stadier af sygdommen. Hos asymptomatiske patienter bør fokus være på at kontrollere risikofaktorerne, for eksempel ophør med rygning, kontrol af blodsukkerniveauet hos diabetespatienter og initiering af en lipidsænkende behandling med det formål at kontrollere systemisk aterosklerose, herunder aterosklerose i underekstremiteterne.

cirka 40% af patienterne med bly er asymptomatiske, defineret som fraværet af bensymptomer i nærvær af en ABI < 0,90 eller pulsafskaffelse . Asymptomatiske patienter kan enten være dem med perifer neuropati, såsom patienter med diabetes mellitus, eller dem, der ikke kan gå nok til at opleve smerter (hjertesvigt, slidgigt, andre sygdomme i det muskulære eller osteoartikulære system). Risikoen for dødelighed er ens hos både asymptomatiske og symptomatiske patienter.

når claudication opstår, søger patienter normalt en lægehøring, fordi claudication er forbundet med en vigtig begrænsning i gangevnen . Der er patienter, der kan være asymptomatiske i lang tid, indtil avancerede stadier af sygdommen, med iskæmisk hvilesmerter. I sidste fase vises arterielle sår, der er smertefulde og normalt komplicerede med betændelse eller infektion. Når såret er smertefrit, bør vi mistanke om en perifer neuropati, især hos diabetespatienter.

en anden kategori af patienter er dem med atypiske symptomer (for eksempel benmuskelsymptomer, der er til stede i hvile og med motion), som repræsenterer 50% af patienterne med bly . 10% af patienterne klager over typiske symptomer, såsom intermitterende claudication . 70-80% af tilfældene), men hos omkring 10-20% af patienterne forværres det, og hos 1-2% af patienterne udvikler det sig til akut lemmeriskæmi.

forskelle relateret til køn

tilstedeværelsen af asymptomatisk bly eller med atypiske bensymptomer er blevet observeret hos både mænd og kvinder, men der er kønsforskelle i forekomsten af specifikke symptomer. Ifølge flere undersøgelser præsenterer kvinder asymptomatisk bly oftere end mænd; de præsenterer også atypiske symptomer oftere, som forekommer i ro. Kvindelige patienter har ikke kun en tendens til at være mere asymptomatiske end mænd, men også deres symptomer kan maskeres eller fejlagtigt fortolkes som osteoporose, gigt eller rygmarvsstenose, tilstande, der er hyppigere hos kvinder . Kvinder med bly har større funktionsnedsættelse end kvinder uden bly og har desuden større funktionsnedsættelse end mænd med bly . Nogle mulige årsager, som kan forklare, hvorfor funktionsnedsættelse er mere alvorlig hos kvinder end hos mænd, kan være nedsat iltmætning af lægmuskelhæmoglobin og den mindre styrke af benene hos kvinder . En undersøgelse, hvor ledende deltagere blev fulgt i fire år, viste, at kvinder har større mobilitetstab og funktionel tilbagegang end mænd . Også, kvinder har en højere forekomst af handicap ved at gå den samme forudindstillede afstand, for eksempel, færre blokke i en byvandring, før de har brug for at stoppe med at gå, samt en samlet reduceret gåhastighed. Fordi kvinder oftere er asymptomatiske eller kan have usædvanlige tegn, er sygdommen sværere at diagnosticere, hvilket fører til senere intervention, i et avanceret stadium og til en højere risiko for kritisk lemmer iskæmi. Virkelige data viser, at selvom kvinder har et større funktionelt fald, er de mindre tilbøjelige til at modtage revaskularisering.

bly er forbundet med flere tilstande, der især findes hos kvinder, såsom hypothyroidisme, osteoporose og oral prævention, hvilket fører til en øget forekomst af bly. Postmenopausale kvinder med osteoporose har en højere risiko for vaskulær sygdom, inklusive bly, end postmenopausale kvinder med normal knoglemineraltæthed, så en patient, der vides at have gigt, skal screenes for hjerte-kar-sygdom for at forhindre akut myokardieinfarkt, slagtilfælde og akut lemmeriskæmi. Nogle undersøgelser har observeret en sammenhæng mellem hypothyroidisme og bly, så der er behov for at screene for bly hos kvinder med hypothyroidisme . Brugen af orale præventionsmidler er velkendt for at være forbundet med en høj risiko for arteriel og venøs trombose, men disse lægemidler øger også risikoen for bly. En undersøgelse sammenlignede nuværende orale præventionsbrugere med ikke-brugere og bemærkede, at nuværende orale præventionsbrugere har en øget risiko for bly . Første generation af orale præventionsmidler var forbundet med en høj risiko for bly, mens anden – og tredje generation af orale præventionsmidler har vist sig at have en næsten tredobbelt øget risiko sammenlignet med ikke-brugere . Risikoen for orale præventionsmidler er endnu højere i forbindelse med de traditionelle risikofaktorer for BLYRYGNING, dyslipidæmi, diabetes mellitus og arteriel hypertension .

der er ingen kendt forskel i følsomheden og nøjagtigheden af diagnosen hos kvinder og mænd; på grund af manglen på symptomer og også fordi forbindelsen mellem bly og koronar og carotisarteriesygdom er mindre hyppig hos kvinder, er de mindre tilbøjelige til at blive screenet for bly. Det er grunden til, at de er mere tilbøjelige til at blive udiagnosticeret og underbehandlet.

patienter med kronisk nyresygdom (CKD) er mere tilbøjelige til at udvikle bly, fordi de har yderligere risikofaktorer såsom hypoalbuminæmi, albuminuri og forkalkede arterier. Risikoen for bly øges med faldet i glomerulær filtreringshastighed (GFR). Albuminuri er forbundet med endotel dysfunktion, som er en risikofaktor for systemisk aterosklerose, herunder bly, og med medial arteriel forkalkning, hvilket øger stivheden af arterievæggene og fører til stigningen i ABI-værdi, det er en “falsk normal” værdi . Hyperparathyroidisme og vitamin D-mangel er andre faktorer, der øger stivheden af arterierne, hvilket fører til “falske normale” ABI-værdier hos patienter med CKD. Kronisk dialyserede patienter med uræmi udviser kronisk inflammation, hypoalbuminæmi og en øget risiko for bly. For patienter med CKD, der har normal ABI (0,9-1,4) eller endnu højere (>1.4), skal der udføres flere tests, såsom vaskulær Doppler-ultralyd, måling af tå-brachialindeks, løbebåndstest og segmenttrykoptagelser for at diagnosticere en mulig perifer arteriesygdom, især hvis mistanken er høj . Den mest effektive er Doppler-ultralyd, en nøjagtig diagnosemetode uden potentielle risici i modsætning til diagnostisk angiografi , som har risikoen for kontrastinduceret nefropati, især hos personer med GFR <30 mL/min/1,73 m2, og bør undgås så meget som muligt hos patienter med CKD.

konklusioner

Sammenfattende er arteriesygdom i nedre ekstremiteter en meget udbredt sygdom med sygelighed og dødelighed svarende til koronararteriesygdom, men er mindre undersøgt og følgelig mindre behandlet. Heterogeniteten af tegn og symptomer har ført til udviklingen af flere klassifikationer af sygdommen. Alle læger bør være bekendt med disse klassifikationssystemer og have en klar forståelse af dem for at diagnosticere bly korrekt og for at yde den nødvendige primære pleje. Asymptomatiske patienter eller patienter med atypiske symptomer er en kontinuerlig udfordring for lægen med hensyn til diagnosen og optimal behandling. Der er behov for et tværfagligt team til nøjagtig håndtering af sygdommen.