Kognitive fejl i medicin: de almindelige fejl

dette er del 2 af en 4 del serie.

• Del 1: en kort oversigt over kognitiv teori
• Del 3: mulige løsninger
• Del 4: problemer med kognitiv teori

dette indlæg vil gennemgå de almindelige kognitive fejl beskrevet i medicin. Du vil bemærke, at denne liste ikke er ren. Menneskelig erkendelse er en kompleks proces. Mange af forudsætningerne overlapper hinanden. Nogle er mere generelle beskrivelser, der omfatter andre mere specifikke eksempler. Tit, to forskellige forstyrrelser repræsenterer modsatte ender af et kognitivt spektrum, begge ender kan resultere i fejl. Denne liste repræsenterer de kognitive forstyrrelser, der oftest beskrives i sammenhæng med medicinske fejl, men der er mange andre kognitive forstyrrelser, der påvirker vores daglige liv. For eksempel kan jeg især lide IKEA-effekten: vores tendens til uforholdsmæssigt at værdsætte objekter, vi havde en hånd i at sammensætte, uanset slutresultat.

affektiv fejl (aka outcome bias, value bias, the chagrin factor)

dette er tendensen til at overbevise dig selv om, at det, du vil være sandt, er sandt, i stedet for mindre tiltalende alternativer. For eksempel, hvis du ser en ven med hovedpine, er det mere sandsynligt, at du vælger en godartet diagnose end at udsætte dem for en lændepunktur for at udelukke subarachnoid blødning. Tilsvarende, når vi ikke kan lide en patient, kan vi afskrive hendes åndenød som angst i stedet for at overveje lungeemboli. Modoverførsel er en delmængde af affektiv fejl.

samlet bias (aka økologisk fejlslutning)

troen på, at aggregerede data, såsom de data, der er involveret i validering af kliniske beslutningsinstrumenter, ikke gælder for patienten foran dig. Dette kan føre til kommissionsfejl, såsom en øget CT-brug, når beslutningsinstrumenter som PECARN ignoreres.

Tvetydighedseffekt

vi har en tendens til at vælge indstillinger (eller stille diagnoser), som sandsynligheden er kendt for, i stedet for at vælge indstillinger, som sandsynligheden er ukendt for. For eksempel kan en patient have feber og ledsmerter efter et krydstogt i Caribien. Du overvejer indflydelse, men husk også at høre om Chikungunya. Du ved dog ikke rigtig, hvor almindelig Chikungunya er, og har ikke en test til rådighed for at bekræfte den, så du ender med at favorisere diagnosen influence (uanset om det faktisk er mere sandsynligt eller ej.)

forankring

for tidligt afregning på en enkelt diagnose baseret på et par vigtige træk ved den indledende præsentation og undlader at justere, når nye oplysninger bliver tilgængelige. Dette er tæt forbundet med, og forværret af, bekræftelse bias.

diagnose momentum: svarende til forankring. Når en diagnostisk etiket er tildelt en patient af en anden person, er det meget vanskeligt at fjerne denne etiket og fortolke deres symptomer med friske øjne.

konstatering bias

når din tænkning er formet af tidligere forventninger. Med andre ord ser du, hvad du forventer at se. Dette er den paraply kategori, der indeholder stereotype og køn bias. For eksempel findes en hjemløs patient med tidligere stofmisbrug bevidstløs, og det antages, at han har overdoseret, når han faktisk har svær hypoglykæmi.

tilgængelighed bias

tendensen til at bedømme sandsynligheden for en sygdom ved den lethed, hvormed relevante eksempler kommer til at tænke på. Nylige erfaringer med en bestemt diagnose øger chancen for, at den samme diagnose vil blive lavet igen. Det modsatte er også sandt, så en diagnose, der ikke er set i lang tid, er mindre tilbøjelig til at blive stillet. Generelt vil dette føre til, at sjældne sygdomme underdiagnosticeres, og almindelige diagnoser overdiagnosticeres. For eksempel i midten af flu sæson, hvis er utrolig let at diagnosticere hver patient med åndenød som havende flu, potentielt mangler en subtil lungeemboli.

“seneste case bias” eller “signifikant case bias” er undertyper af tilgængelighed bias. I stedet for at den mest almindelige diagnose er den, der kommer til at tænke på, dominerer en sjælden diagnose, der blev set for nylig, eller som har en betydelig indflydelse på dig (for eksempel en miss, der resulterede i en retssag) forskellen. Efter at have fanget en aortadissektion hos en patient, der præsenterede med isolerede bensmerter, kan du bestille flere CT-scanninger hos personer med bløddelsskader.

forsømmelse af Basisrate

manglende inkorporering af den sande forekomst af en sygdom i diagnostisk ræsonnement. For eksempel, vi overvurderer ofte præ-test sandsynligheden for lungeemboli, arbejder det op i det væsentlige ingen risikopatienter, skæv vores bayesiske ræsonnement og resulterer i øgede omkostninger, falske positive, og direkte patientskader. Den standardlærte” værste første ” mentalitet inden for akutmedicin er en form for forsømmelse af basissatsen, hvor vi læres at overveje (og undertiden oparbejde) farlige forhold, uanset hvor usandsynlige de er.

Trosforstyrrelse

tendensen til at acceptere eller afvise data baseret på ens personlige overbevisning. For eksempel kan en person være en sand troende på tPA for iskæmisk slagtilfælde og afviser derfor ethvert bevis, der ville modsige deres tro.

blind spot bias

vi undlader ofte at genkende vores egne svagheder eller kognitive fejl, mens det er meget lettere at genkende andres fejl eller svagheder. En relateret bias er Dunning-Kruger-effekten, som beskriver tendensen for ufaglærte personer til at overvurdere deres evner, selvom højtuddannede individer har en tendens til at undervurdere deres evner. For eksempel hævder næsten alle at være en bedre chauffør end gennemsnittet, men naturligvis skal halvdelen af befolkningen faktisk være værre end gennemsnittet. Er du bedre til at kommunikere med dine patienter end den gennemsnitlige læge? Hvad tror du, at resten af din afdeling tænker på sig selv?

Kommissions-og udeladelsesforstyrrelser

Kommissionen: tendensen til handling snarere end passivitet

udeladelse: tendensen til passivitet snarere end handling

vi har alle disse, men anvender dem ofte i de forkerte indstillinger. Når vi arbejder op med patienter med lav risiko, har vi en tendens til at begå fejl ved at overbestille test, når vi ville have det bedre at gøre ingenting. I genoplivning finder vi os ofte tøvende med at handle. Den grundlæggende tilstand, vi sandsynligvis bør stræbe efter, er kommission i genoplivning og undladelse ellers.

bekræftelsesforstyrrelse

når du har dannet en mening, har du en tendens til kun at bemærke de beviser, der understøtter dig og ignorere modsatte beviser. For eksempel kan en patient præsentere med en bankende ensidig hovedpine, fotofobi og kvalme, der får dig til at tænke på migræne. Du kan høre, at der er en familiehistorie af migræne, men ubevidst Rabat det faktum, at patienten beskrev starten som en tordenklap.

forsøg på bekræftelse er en væsentlig videnskabelig strategi. Vi ved alle, at du ikke kan bevise udsagnet “alle svaner er hvide” bare ved at observere hvide svaner, for uanset hvor mange du observerer, kan den næste bevise dig forkert. At søge efter den eneste sorte svane giver dig dog mulighed for helt sikkert at bevise, at “alle svaner ikke er hvide”. For at oversætte dette til medicin, når vi ser en overvægtig patient med brændende retrosternale brystsmerter, bør vi ikke søge beviser, der kan bekræfte, at dette er GERD, men snarere bør vi forsøge at afkræfte denne teori (ved at lede efter ACS.)

diagnose momentum

se forankring

Feedback sanktion

en faktor, der kan forstærke andre diagnostiske fejl, der er særlig almindelige i akutmedicin. Ideen er, at der kan være en betydelig tidsforsinkelse, indtil man ser konsekvenserne af en kognitiv fejl, eller de kan aldrig se den konsekvens overhovedet, og derfor forstærkes adfærd. For eksempel kritiseres vi stærkt, hvis vi går glip af en diagnose, men vi ser aldrig resultaterne af øget CT-brug (der er feedback-sanktion, idet eventuelle kræftformer, der er forårsaget, ikke identificeres i årtier), derfor er vi partiske over for mere CT-brug.

Framing effect

dine beslutninger påvirkes af, hvordan du rammer spørgsmålet. For eksempel, når du beslutter dig for at bestille en CT, er det vigtigt, om du overvejer 1/100 chancen for at gå glip af en dødelig tilstand eller 99/100 chancen for, at patienten har det godt.

på samme måde påvirkes dine beslutninger af den sammenhæng, hvori patienten ses, og kilden til informationen. Det er mere sandsynligt, at du går glip af en AAA hos en patient, du ser i ambulatoriet, end hvis du skulle se den nøjagtige samme patient i et genoplivningsrum.

grundlæggende tilskrivningsfejl (f.eks. negativ stereotypning)

en overvægt af en persons personlighed som årsag til deres problemer snarere end at overveje potentielle eksterne faktorer. Med andre ord har vi en tendens til at bebrejde patienter for deres sygdomme. For eksempel har vi en tendens til at bebrejde overvægtige mennesker snarere end at overveje de sociale og økonomiske faktorer, der driver fedme. Tilsvarende, hvis du hører om en læge, der mangler en MI, har du en tendens til at tro, at lægen skal have gjort noget forkert, snarere end at overveje diagnosekonteksten i akutafdelingen og vanskeligheden ved vidt forskellige kliniske præsentationer.

Gambler ‘ s fallacy

den fejlagtige tro på, at chancen er selvkorrigerende. For eksempel, hvis en person vender en mønt og får hoveder 10 gange i træk, er der en tendens til at tro, at den næste flip er mere tilbøjelig til at være haler. I akutafdelingen kan man diagnosticere 3 patienter i træk med lungeemboli, og mener derfor, at det er usandsynligt, at den næste patient også vil have en PE, på trods af at patienterne klart ikke er relateret. Dette fører til en form for forsømmelse af basisrenten, hvor forudprøvningssandsynligheden justeres uhensigtsmæssigt baseret på irrelevante fakta.

bagefter bias

at kende resultatet kan påvirke vores opfattelse af tidligere begivenheder markant. Vi ser dette ofte i medicolegal sager, hvor eksperter bedømmer lægens handlinger, men er påvirket af allerede at kende resultatet af sagen.

informationsbias

tendensen til at tro, at jo flere oplysninger man kan samle for at understøtte en diagnose, jo bedre. Dette kan blive særligt problematisk, når man overvejer ordreeffekter, så ny information værdsættes højere end information opnået tidligere, hvilket potentielt skæver ens ræsonnement.

Ordreeffekter (aka primacy, recency)

dette henviser til det faktum, at informationsoverførsel sker som en U-formet funktion. Vi har en tendens til at huske information fra begyndelsen af et møde og slutningen af et møde. Dette kan relateres til forankring, idet vi fokuserer på det første, en patient siger, og forankrer disse oplysninger, uanset hvilke andre oplysninger vi får. Ordreeffekter er især vigtige i overgange af pleje.

spiller odds

dette er tendensen, når man står over for tvetydige præsentationer, til at antage en godartet diagnose. Du stoler på, at godartede diagnoser er almindelige for at afbøde skaderne ved fejldiagnose. Dette er i det væsentlige det modsatte af standard nødsituation “værste først” mentalitet. Det er også den modsatte ende af spektret af basissats forsømmelse.

Posterior sandsynlighedsfejl

sandsynligheden for en diagnose er alt for påvirket af tidligere begivenheder. Det er det modsatte af gambler fejlslutning. For eksempel, hvis du diagnosticerer 12 lige patienter med muskelsmerter, er der en tendens til at diagnosticere den 13.som den samme. Dette er tæt forbundet med tilgængelighed bias.

for tidlig lukning

dette er tendensen til at stoppe for tidligt i en diagnostisk proces, acceptere en diagnose, før du samler alle de nødvendige oplysninger eller udforsker alle de vigtige alternativer. Dette er en paraply kategori, der kan omfatte en række andre fejl. I det væsentlige kan enhver kognitiv fejl resultere i troen på, at vi allerede er kommet til den korrekte diagnose og forhindre yderligere verifikation. Ideen er ” når diagnosen stilles, stopper tankegangen.”

Repræsentativitetsbegrænsning (aka prototypisk fejl)

tendensen til at bedømme sandsynligheden for en diagnose baseret på en typisk prototype af diagnosen. Sandsynligheden for sygdommen er udelukkende baseret på, hvor tæt den nuværende præsentation er repræsenteret af den typiske prototype. Resultatet er, at atypiske præsentationer af sygdomme er mere tilbøjelige til at blive savnet. “Hvis det ligner en And og kvæver som en And, skal det være en and”.

søgetilfredshed

tendensen til at stoppe med at søge, når du har fundet noget. Dette er grunden til, at vi savner den anden brud på røntgenstrålen, når vi først identificerer den første.

sunket omkostningsfejl

når man først er investeret i noget, er det meget vanskeligt at lade det gå, selvom den oprindelige investering nu er irrelevant. I medicin kan dette ske, når en læge føler sig intellektuelt investeret i en bestemt diagnose. Hvis en læge efter lang tid og energi ankommer en diagnose, kan det være svært at overse disse bestræbelser (de sunkne omkostninger) og overveje diagnosen igen, hvis nye data bliver tilgængelige.

Suttons slip

Suttons lov er baseret på historien om bankrøveren Vilie Sutton, der, da han blev spurgt, hvorfor hendes røvede banker, svarede “Fordi det er her pengene er.”Ideen er, at vi skal fokusere vores diagnostiske strategi ved at gå efter det åbenlyse. Dette bliver en fejl (Suttons slip), når andre muligheder end det åbenlyse ikke tages tilstrækkeligt i betragtning. For eksempel er den åbenlyse diagnose for den 10.febril, snørret, hostende barn på dagen i flu-sæsonen flu, men det ville være en fejl ikke overveje andre mulige årsager til feberen.

triage cueing (f.eks geografi er skæbne)

når diagnostiske beslutninger påvirkes af den oprindelige triage Kategori en patient er placeret i. (En form for diagnosemoment – triagesygeplejersken diagnosticerede patienten som “ikke syg”, derfor må patienten ikke være syg.) Der er mange former for triage, fra patienter selv-triaging til forskellige niveauer af pleje, til de henvisninger, du foretager ud af skadestuen, der cue dine konsulenter baseret på din vurdering.

Ying Yang bias

troen på, at en patient umuligt kan have en diagose, fordi de allerede har været udsat for en lang række negative tests. (IE. de er blevet oparbejdet ying-yang.) Dette er en kombination af diagnosemoment (med diagnosen ‘intet’) og basissats forsømmelse (du overvurderer de tidligere negative tests og tildeler en for lav sandsynlighed før test).

(Tak Aaron Skolink @Toksccm for at påpege, at jeg havde forladt dette fra listen.)

retreat

støtter kun væk fra en sjælden diagnose, fordi den er sjælden. Ofte skyldes det, at en læge ikke ønsker at udvikle ry for at være urealistisk eller spilde ressourcer. Dette sker langs et spektrum med tilgængelighed bias og basissats forsømmelse. Hvis du aldrig arbejder på sjældne diagnoser, kan det repræsentere et retreat. Men hvis du ofte søger efter sebras, ville det repræsentere en basissats forsømmelse og vil resultere i overdiagnose og spildte ressourcer.

ud over disse specifikke kognitive forstyrrelser er der der er mange faktorer, vi skal være opmærksomme på, der øger vores Sandsynlighed for at lave kognitive fejl.

• kognitiv overbelastning
• høj beslutningsdensitet
• afbrydelser eller distraktioner
• søvnmangel (kognitiv beslutningstagning har tendens til at nå sin nadir kl 3-4am. Nogle undersøgelser sidestiller kognitiv præstation på det tidspunkt med at være lovligt Beruset.)
• Circadian dyssynchronicity
• træthed
• følelsesmæssige forstyrrelser (affektiv tilstand)

i næste uge vil jeg fortsætte med del 3 af denne serie og skitsere nogle måder, der kan afbøde disse fejl.

andet skummet

der er 3 fremragende episoder af Nødmedicinske tilfælde om beslutningstagning og kognitive fejl:

• Episode 11: Kognitiv beslutningstagning og medicinsk fejl
• Episode 62 diagnostisk beslutningstagning i akutmedicin
• Episode 75 beslutningstagning i EM – kognitiv Debiasing, situationsbevidsthed & foretrukken fejl

Croskerry P. klinisk kognition og diagnostisk fejl: anvendelser af en dobbelt procesmodel for ræsonnement. Adv Sundhed Sci Educ Teori Pract. 2009; 14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. diagnostisk svigt: en kognitiv og affektiv tilgang. I: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Levin DI, redaktører. Fremskridt inden for Patientsikkerhed: Fra forskning til implementering (bind 2: begreber og metode). Rockville( MD): Agentur for sundhedsforskning og kvalitet (USA); 2005 Feb. PMID: 21249816

Croskerry P. ED cognition: enhver beslutning fra nogen til enhver tid. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. betydningen af kognitive fejl i diagnose og strategier for at minimere dem. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. fra tankeløs til opmærksom praksis–kognitiv bias og klinisk beslutningstagning. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Hvordan Læger Tænker, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. Dom under usikkerhed: heuristik og bias. Videnskab. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457