Kognitive symptomer i Schisofreni genkendelse og behandling af kognitive underskud i Schisofreni
• forstå, hvordan disse fører til skemaer, der fordrejer den globale opfattelse og begrænser ens repertoire af svar
• spørgsmål og ændre tanker og skemaer og dermed opnå kognitiv omstrukturering
en almindelig metafor for vellykket kognitiv adfærdsterapi er, at en patient kommer ind og ser glasset som “halvt tomt” og efterlader i stand til at se, at selv “halvt tomme” briller samtidig er “halvt fulde.”
i modsætning hertil bruger kognitiv afhjælpning, udviklet af neuropsykologer, der oprindeligt brugte teknikker til at hjælpe personer med traumatisk hjerneskade, øvelser-mange computerbaserede-og andre teknikker til at hjælpe patienter med underskud i underliggende processer, der fører til forstyrrelser i tankerne. Kognitiv afhjælpning er ikke fokuseret på forvrængninger i globale skemaer, men på neurokognitive processer, der enten skal styrkes eller omgåes af hjælpeveje.
farmakoterapi til kognitive symptomer bruger medicin til at korrigere dysfunktioner i de processer, der ligger til grund for tænkning. Til sidst vil vi finde måder at kombinere kognitiv afhjælpning med farmakologiske interventioner til behandling af kognitive symptomer ved schisofreni og andre neuropsykiatriske lidelser.
en fremragende operationel definition for kognition som konceptualiseret i denne artikel er Medalia og Revheim,1 2 ledere inden for kognitiv afhjælpning. “Kognition refererer til tænkningskompetencer, de intellektuelle færdigheder, der giver dig mulighed for at opfatte, erhverve, forstå og reagere på information. Dette omfatter evnen til at være opmærksom, huske, behandle information, løse problemer, organisere og omorganisere information, kommunikere og handle på information.”1 (p5)
i løbet af 1970′ erne og 1980 ‘ erne førte empirisk arbejde forskere til at foreslå, at schisofreni ses som en lidelse, der omfatter mere end en underliggende proces.2-4 i 1990 ‘ erne, da farmaceutiske virksomheder begyndte at markedsføre atypiske antipsykotika som midler, der forbedrede negative såvel som positive symptomer ud over at have færre motoriske bivirkninger, blev begrebet schisofreni som en multidimensionel lidelse bredt accepteret.5
vurdering af kognition
storskala lægemiddelvirksomhedsstudier sammen med investigator-initierede undersøgelser, de inspirerede, brugte ofte 1 eller flere af følgende symptomværdighedsskalaer:
• skalaen for vurdering af Negative symptomer (SANS)6
• skalaen for vurdering af Positive symptomer (SAPS)7
• skalaen for positivt og negativt syndrom (PANSS)8
store undersøgelser leverede data for SANS/SAPS og PANSS-klassificerede symptomer, hvilket førte til godkendelse af risperidon, og tilladt for faktoranalyse.
faktoranalyse af SANS/SAPS-klassificeringerne afslørede 3 faktorer: positive, negative og uorganiserede symptomer. Faktoranalyse af PANSS-klassificerede symptomer afslørede 5 faktorer: positiv, negativ, dysforisk stemning, spænding/fjendtlighed (undertiden kaldet aktivering) og kognitiv (undertiden kaldet autistisk optagethed) symptomer. For både SANS og SAPS viste det sig, at dårlig præstation på neuropsykologiske tests korrelerede med de negative og uorganiserede faktorer. Negative symptomer var relateret til dårlig præstation ved test af verbal læring og hukommelse, verbal flydende, visuel hukommelse og visuel-motorisk sekventering, mens uorganiserede symptomer var korreleret med lavere verbal IK og dårlig konceptopnåelse.9
for PANSS viste det sig, at dårlig præstation på neuropsykologiske tests korrelerede med de negative og kognitive/autistiske optagelses faktorer, men ikke med sværhedsgraden af positive symptomer. I en undersøgelse foretaget af Opler og kolleger viste 10 PANSS-negative symptomer sig at være forbundet med vanskeligheder med at udføre Kortsorteringstesten (toilet), et mål for udøvende funktion og præfrontal integritet. Bell og kolleger11 fandt, at PANSS kognitive faktor signifikant korrelerede med dårligere ydeevne på alle neuropsykologiske tests i et omfattende batteri, der omfattede TOILETST.
det er klart, at der stadig er vigtige spørgsmål, der skal besvares om, hvorvidt neurokognitive underskud bedst konceptualiseres som korrelater af negative og uorganiserede symptomer, eller om de er en særskilt uafhængig funktion. I det omfang neurokognitive underskud korrelerer med negative og uorganiserede symptomer, er vi også nødt til bedre at forstå, hvordan de er underliggende bidragydere til disse symptomdimensioner.
NIMHS initiativ, måle-og Behandlingsforskning til forbedring af kognition i SCHISOFRENI (MATRICS) har startet processen til behandling af kognitive underskud hos patienter med schisofreni. Det har samlet eksperter og udviklet et konsensusbatteri, der skal bruges af FDA, og formodentlig andre reguleringsorganer, til at evaluere effektiviteten af nye lægemidler til behandling af kognitive symptomer i skisofreni.12 Som vist i tabellen består det resulterende Matrics konsensus kognitive batteri af 10 tests, der vurderer 7 kognitive domæner.13
rollen af neurokemiske systemer
tre neurokemiske systemer er opstået som potentielle mål for farmakologiske midler: de kolinerge, D1 dopamin og N–methyl D–aspartat (NMDA) glutamatsystemer. Selvom det ikke er de eneste systemer, der er foreslået og værd at undersøge, synes konsensus at være, at disse 3 tilbyder det mest løfte.
når jeg diskuterer disse systemer, snarere end at katalogisere igangværende eller nyligt afsluttede kliniske forsøg, fokuserer jeg på måder, som praktiserende klinikere kan begynde at målrette mod disse systemer. Da der ikke findes FDA – godkendte lægemidler til behandling af kognitive symptomer, er enhver foreslået brug af en aktuelt tilgængelig medicin til behandling af kognitive symptomer ved schisofreni pr. Off-label brug af medicin, der er godkendt til andre formål, er passende, men skal være evidensbaseret, diskuteret med patienten og det bedste alternativ.
farmakoterapi bør anvendes sammen med andre psykosociale interventioner. I tilfælde af kognitive symptomer kan kombination af farmakoterapi med kognitiv afhjælpning ud over mere traditionelle tilgange føre til bedre livskvalitet og hurtigere bedring.
det kolinerge system
i 1970 ‘ erne blev det konstateret, at sygdommen primært var forårsaget af degeneration af acetylcholin (ACH) eller cholinerge neuroner, der stammer fra Nucleus basalis af Meynert. Dette skelsættende fund var på den ene side overraskende, da man havde troet, at der ville blive fundet mere udbredte neurokemiske underskud. På den anden side var det i overensstemmelse med årtiers arbejde, der viste, at antikolinerg medicin forstyrrede kognitive funktioner og især hukommelse hos ikke-patientpopulationer. Med hensyn til schisofreni indikerer en lille, men overbevisende litteratur, at antikolinergika modvirker den terapeutiske virkning af neuroleptika.14 resultater fra nylige kliniske forsøg indikerer, at både muskarin-og nikotinagonister holder løfte om behandling af kognitive symptomer på schisofreni.15-16
mens vi afventer nye kolinerge agonister, kan vi begynde at tackle det kolinerge underskud i schisofreni. Først er at” gøre ingen skade ” ved at undgå brugen af stærkt antikolinerge regimer, der kan forværre kognitive underskud. For eksempel, hvis brugen af antikolinergika til behandling af ekstrapyramidalt syndrom (EPS) ser ud til at forværre kognitive symptomer, skal du overveje amantadin, der behandler EPS, men ikke er et antikolinergisk middel. I en dobbeltblind cross-over-undersøgelse viste Silver og Geraisy17, at biperiden (en antikolinerg), men ikke amantadin, forstyrrer hukommelsen og især visuel hukommelse.
det er ekstremt vigtigt at hjælpe dem med at stoppe med at ryge; Husk dog, at de kan ryge, fordi nikotin forbedrer deres kognitive symptomer. Mens selve rygningen skal ophøre, kan det være nødvendigt at fortsætte nikotinerstatningsterapi på ubestemt tid for at forhindre en forværring af kognition.
D1 dopaminmedierede processer
der er vist en forbindelse mellem præfrontal dysfunktion og de kognitive underskud, der er observeret ved schisofreni.18,19 Goldman-Rakic20 har antydet, at forstyrrelse af D1-dopaminreceptoraktivitet kan bidrage til de kognitive symptomer på schisofreni, mens stimulering af D1-dopaminreceptoren forbedrer kognition.21
Modafinil har vist sig at forbedre kortvarig verbal hukommelsesspænding, visuel hukommelse og fysisk planlægning hos patienter med kronisk schisofreni. Det er rimeligt at antage, at det gør dette, i det mindste delvist, ved at stimulere D1 dopaminreceptorer.22
hypofunktion af nmdaglutamatsystemet
i 1980 ‘ erne var phencyclidin (PCP), “angel dust”, et meget anvendt rekreativt stof til misbrug. Nogle mennesker blev bragt til psykiatriske akutafdelinger med schisofrenilignende symptomer, herunder positive, negative og kognitive symptomer. Hypotesen om, at schisofreni kan være et resultat af hypofunktion af NMDA glutamatsystemet opstod, da det blev fundet, at PCP blokerede calciumudstrømning gennem kanaler kontrolleret af NMDA glutamatreceptorer.
i NMDA glutamatsystemet fører glutamatbinding til en delmængde af receptorer til åbningen af calciumkanalen, men kun hvis et andet sted samtidig optages af enten glycin eller D–serin, som begge frigives i synapsen af astrocytter. Glycins virkning afsluttes, når det binder til et glycintransportprotein og bringes tilbage til astrocytterne, hvor det iltes. Høje doser af glycin tilsat til antipsykotiske regimer kan føre til klinisk forbedring, men i klinisk praksis begrænser glycin–induceret kvalme dets anvendelighed.23
for nylig er der kommet en anden lovende strategi. Glycinniveauer i synapserne kan hæves af glycintransportinhibitorer, der forhindrer glycin i at komme ind i omgivelserneastrocytter. Følgelig forbliver mere glycin i synapsen.
flere glycintransportinhibitorer er i øjeblikket i eller går ind i kliniske forsøg. En lovende kandidat er N-methylglycin eller sarcosin.24 foreløbige undersøgelser viser, at 1 til 2 g sarcosin pr.dag tilsættes antipsykotika kan føre til signifikant forbedring af positive, negative og kognitive symptomer.
konklusion
det næste årti skal bringe nye lægemidler, der vil behandle kognitive symptomer i schisofreni. Mens praktiserende klinikere venter på disse nye midler, foreslår denne artikel farmakologiske midler og strategier, der kan forbedre kognitive symptomer hos personer med schisofreni.
lægemidler nævnt i denne artikel
amantadin (Symmetrel)
Biperiden (Akinetone)
Modafinil (Provigil)
sarcosin
siprasidon (Geodon)
Referencer1. Medalia A, Revheim N. Håndtering Af Kognitiv Dysfunktion Forbundet Med Psykiatriske Handicap:En håndbog for familier og venner af personer med psykiatriske lidelser.Albany, NY: NY York State Office of Mental Health; 2002.
2. Strauss JS, Tømrer, Bartko JJ. Diagnosen og forståelsen af schisofreni, III: spekulationer om de processer, der ligger til grund for schisofreniske symptomer og tegn. Schisophr Bull.1974; 11:6169.
3. Krage TJ. Molekylær patologi af schisofreni: mere end en sygdomsproces? Br med J. 1980; 280: 6668.
4. Andreasen NC, Olsen S. negativ v positiv schisofreni. Definition og validering. Arch Gen Psykiatri.1982; 39:789794.
5. Opler LA, Hvang min. En multidimensionel lidelse. Psykiatr Ann.1994; 24:491495.
6. Andreasen NC. Skalaen for vurdering af Negative symptomer (SANS).Københavns Universitet: 1983.
7. Andreasen NC. Skalaen for vurdering af Positive symptomer (SAPS).Københavns Universitet: 1984.
8. Den positive Andnegative Syndrome Scale (PANSS) Manual.Toronto: Multi KurtHealth Systems Inc; 2006.
9. O ‘ Leary DS, Flaum M, Kesler ML, et al. Kognitive korrelater af de negative, uorganiserede og psykotiske symptomdimensioner af schisofreni. J Neuropsykiatri Clin Neurosci.2000; 12: 415.
10. Opler LA, Ramires PM, Rosenkilde CE, Fissebein A. neurokognitive træk ved kroniske schisofreniske patienter. J Nerven Dis.1991; 179:638640.
11. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM, Beam til ” Goulet Jl. Den kognitive komponent i den kognitive komponent: forholdet mellem PANSS-scoringer og neuropsykologiske vurderinger. Psykiatri Res. 1994; 54: 5158.
12. Buchanan RV, Davis M, Goff D, et al. Et sammendrag af FDANiMHMatrics værksted om klinisk forsøgsdesign for neurokognitive lægemidler til schisofreni. Schisophr Bull.2005; 31:519.
13. Nuechterlein KH, grøn MF, Kern RS, et al. MATRICS Consensus Cognitive Battery, del 1: testvalg, pålidelighed og gyldighed. Am J Psykiatri.2008; 165: 203 ” 213.
14. Dette er en af de mest almindelige metoder til behandling af sygdomme, der er forbundet med sygdommen. Teoretiske implikationer for styrkeforskelle blandt neuroleptika. Psykofarmakologi.1975; 43:103113.
15. Shekhar A, Potter, Lightfoot J, et al. Som en ny behandlingsmetode for skisofreni. Am J Psykiatri.2008; 165: 1033 til1039.
16. Freedman R, Olincy A, Buchanan RV, et al. Indledende fase 2-forsøg med en nikotinagonist i schisofreni. Am J Psykiatri.2008; 165:1040 til1047.
17. Sølv H, Geraisy N. effekter af biperiden og amantadin på hukommelse hos medicinske kroniske patienter. En dobbeltkors “blindkors” over studiet. Br J Psykiatri.1995; 166:241243.
18. Merriam AE, Kay SR, Opler LA, et al. Neurologiske tegn og den positive “negative” dimension i schisofreni. Biol Psykiatri.1990; 28:181192.
19. Ulven a, Angrist B, ulven A, et al. Lav frontal glukoseudnyttelse ved kronisk schisofreni: en replikationsundersøgelse. Am J Psykiatri.1998; 145:251253.
20. Goldman Kurt”Rakic PS. Relevansen af dopamin – “D1-receptor” i de kognitive symptomer på schisofreni. Neuropsykofarmakologi.1999; 21:S170.S180.
21. Goldman Christ”Rakic PS, Castner Sa, Svensson Tu,et al. Målretning af dopamin D1-receptoren i schisofreni: indsigt i kognitiv dysfunktion. Psykofarmakologi (Berl).2004; 174: 316.
22. Turner DC, Clark L, Pomarol L. ” Clotet E, et al. Modafinil forbedrer kognition og opmærksomhedsskift hos patienter med kronisk schisofreni. Neuropsykofarmakologi.2004; 29:13631373.
23. JAVITT DC, Jylberman I, Jukin SR, et al. Forbedring af negative symptomer i schisofreni af glycin. Am J Psykiatri.1994; 151:12341236.
24. Tsai G, Lane HY, Yang P, et al. Glycintransportør i-inhibitor, N kur ” methylgycin (sarcosin), tilsat til antipsykotika til behandling af schisofreni. Biol Psykiatri.2004; 55:452456.
