kold skade

alvorligheden af kold skade afhænger af temperaturen, eksponeringens varighed, miljøforhold, mængden af beskyttelsesbeklædning og patientens generelle sundhedstilstand. Udsættelse for kulde kan forårsage lokal skade eller generel afkøling af hele kroppen. Se separat hypotermi artikel.

risikofaktorer

modtagelighed for koldskade øges med enhver faktor, der kan øge varmetabet eller mindske varmeproduktionen:

• lavere temperaturer – især blæsende forhold.
• dehydrering.
• barndom, ældre alder, underernæring, udmattelse.
• immobilisering – f.eks.
• åbne sår.
• langvarig eksponering.
• fugt.
• perifer arteriel sygdom.
• nedsat cerebral funktion – for eksempel alkohol, andre sedativer, psykiatriske sygdomme, hypoglykæmi.
• rygning, diabetes og Raynauds sygdom øger risikoen på grund af vasokonstriktion.
• perifer neuropati, autonom neuropati, hovedskade, rygmarvsskade.
• kropsdele, der tidligere er frostbitten, har øget risiko på grund af beskadiget mikrocirkulation.

præsentation

det første svar på hudkøling er vasokonstriktion. Dette er for at hjælpe med at bevare kernekropstemperaturen. Dette efterfølges af en koldinduceret vasodilatation, der beskytter mod kold skade på bekostning af øget varmetab. Dette begynder ved omkring 10 liter C, og huden begynder at miste sensation. Ved yderligere afkøling øges blodviskositeten, og der er yderligere vasokonstriktion. Ved omkring -4 liter C begynder iskrystaller at danne sig i det ekstracellulære rum. I frysefasen vil kropsdelen oprindeligt føle sig kold, derefter følelsesløs, med personer, der beskriver klodsethed sammen med anæstesi.

mulige lokaliserede skader forårsaget af forkølelse omfatter følgende kliniske syndromer.

Frostnip

Frostnip er den mildeste form for koldskade. Der er indledende smerte, lak og følelsesløshed i det berørte område. Det er fuldstændig reversibelt med genopvarmning-normalt inden for 30 minutter – og resulterer ikke i nogen cellulær skade, vævstab eller løbende abnormitet.

frostbit

frostbit involverer frysning af vævet med mikrovaskulær okklusion og efterfølgende vævsanoksi. Noget af vævsskaden kan skyldes reperfusion under genopvarmning. Der er en fire-tier klassificering i almindelig brug:

• første grad: hyperæmi og ødem uden hudnekrose.
• anden grad: stor klar dannelse af vesikler ud over hyperæmi og ødem med hudnekrose med delvis tykkelse.
• tredje grad: fuld tykkelse med subkutan vævsnekrose, ofte med hæmoragiske vesikler.
• fjerde grad: fuld tykkelse og subkutan vævsnekrose, der også involverer muskler og knogler med gangren.

en to-tier klassificering er også blevet beskrevet – overfladisk eller dyb frostbit. Overfladisk frostbit svarer til første grad og anden grad frostbit uden eller minimalt forventet vævstab. Deep frostbite svarer til tredje grad og fjerde grad skade, hvor større vævstab forventes.

området beskrives som koldt og følelsesløst, og der er ofte intens smerte ved optøning og re-perfusion. Tegn vil afhænge af graden af skade og på optøningstrinnet.

ikke-frysende koldskade

ikke-frysende koldskade er et klinisk syndrom, der opstår som et resultat af udsættelse for lav temperatur over lang tid uden frysning af vævsvæsker. Langvarig smerte og en sensorisk neuropati kan udvikle sig ved genopvarmning. Øget følsomhed over for kulde fortsætter på lang sigt. Potentielle komplikationer inkluderer sårdannelse og vævstab, som i sidste ende kan føre til amputation.

Trench foot

Trench foot er en ikke-frysende skade på hænder eller fødder som følge af kronisk eksponering for våde forhold og temperaturer lige over frysepunktet. Hele foden kan forekomme sort, men dyb vævsdestruktion er muligvis ikke til stede. Progression til hyperæmi inden for 24-48 timer forårsager en intens smertefuld forbrænding og dysæstesi. Vævsskade forårsager ødem, blærende rødme, blå mærker og sårdannelse. Komplikationer omfatter lokal infektion, cellulitis, lymfangitis eller gangren. Korrekt opmærksomhed på fodhygiejne kan forhindre forekomsten af de fleste sådanne skader.

Chilblains

Chilblains er også kendt som perniosis eller pernio. De er lokaliserede inflammatoriske hudlæsioner på udsatte ekstremiteter i kroppen, som udfældes af kulde.

Chilblains kan klassificeres som:

• akut: de udvikler sig inden for 12-24 timer efter udsættelse for kulde og varer i 1-2 uger.
• kronisk: de forekommer ved gentagen udsættelse for kulde, hvilket resulterer i vedvarende læsioner, som kan føre til efterfølgende ardannelse og atrofi.

Chilblains forekommer typisk på ansigt, tibial overflade eller dorsum af hænder eller fødder, områder dårligt beskyttet eller kronisk udsat for miljøet. Der er pruritiske, Rødlilla hudlæsioner (papler, Makuler, plaketter eller knuder). Fortsat eksponering fører til ulcerative eller hæmoragiske læsioner, der udvikler sig til ardannelse, fibrose eller atrofi med kløe erstattet af ømhed og smerte.

tidlig feltstyring af forfrysninger

hvis der er en stærk mulighed for, at det berørte væv kan fryse igen, er det sikrere at holde det frossent end at det aktivt optøes. Der er betydelig skade på et lem, der fryser igen. Imidlertid vil de fleste frostskader optø spontant, og det bør have lov til at gøre det – der bør ikke være noget forsøg på at holde væv bevidst under frysetemperaturer. Tidlig behandling af koldskadede patienter inkluderer:

• behandle hypotermi (måle kernetemperatur) og traumer.
• Identificer typen og omfanget af kold skade.
• fjern smykker eller materiale, der kan indsnævre kropsdelen.
• genopvarm hurtigt i vand opvarmet og vedligeholdt mellem 37-39 liter C, indtil området bliver blødt og bøjeligt. Det kan tage 30 minutter. Tillad passiv optøning, hvis hurtig opvarmning ikke er mulig. Tilsæt chlorheksidin eller povidonjod til det vand, der anvendes til genopvarmning, hvor det er muligt.
• Giv ibuprofen og anden smertestillende medicin – opiater kan være nødvendige, da genopvarmning kan være smertefuldt.
• lufttørre området – gnid det slet ikke.
• Påfør topisk aloe vera creme eller gel, hvis den er tilgængelig.
• Beskyt mod genfrysning og eventuelle direkte traumer. Brug store, tørre, omfangsrige forbindinger, og løft kropsdelen, hvis det er muligt.
• sørg for, at patienten rehydreres. Giv varme væsker, hvor det er muligt.
• undgå at gå på en optøet underben (det kan være acceptabelt, hvis kun de distale tæer påvirkes).

tidlig hospitalshåndtering af forfrysninger

behandling på hospitalet (eller en slags feltklinik) følger de samme principper som den tidlige ledelse i marken. Der er nogle yderligere foranstaltninger, der kan implementeres, og mere endelig kirurgisk behandling kan være nødvendig. Yderligere områder at overveje:

• Tetanus profylakse, hvis det er angivet.
• Debridement – dette kan indebære selektiv dræning af klare blærer. Hæmoragiske blærer bør efterlades intakte.
• systemisk hydrering med intravenøs væske.
• systemiske antibiotika: forbeholdt identificerede infektioner. Profylaktiske antibiotika kan overvejes ved alvorlig skade. Tobak, nikotin og andre vasokonstriktive midler skal tilbageholdes. Vægtbærende er forbudt, indtil ødem er forsvundet.
• en erfaren kirurg bør inddrages for at vurdere for interventioner. Ud over klinisk undersøgelse kan angiografi og technetium 99m knoglescanning bruges til at vurdere kirurgiske margener.
• trombolytisk behandling kan overvejes. Mest anvendte er vævsplasminogenaktivator (tPA). Dette kan være passende for dyb frostbit, hvor der er potentielt signifikant sygelighed. Det skal bruges i de første 24 timer efter optøning af det berørte væv. Angiografi kan anvendes til præ-trombolytisk intervention og efterfølgende overvågning. Trombolytisk behandling bør kun udføres, hvis der findes intensivbehandlingsfaciliteter.
• vasodilatoreffekten af prostacyclinanalogen iloprost har også vist sig at være effektiv, selvom dette ikke er tilgængeligt i Storbritannien til intravenøs administration.

langvarig håndtering af forfrysninger

efter indledende behandling er der nogle interventioner, der kan overvejes og kan reducere langvarige følger:

• hydroterapi. Der er ingen beviser for, at det forbedrer resultaterne, men det kan forbedre cirkulation og hjælpe med debridement.
• hospitalsindlæggelse vil normalt være nødvendig for at håndtere dyb forfrysninger, men individuelle faktorer ville ellers afgøre, om den kolde skade kunne håndteres på ambulant basis.
• kirurgisk behandling, inklusive amputation. Estimering af dybde og omfang af vævsskade er normalt ikke nøjagtig, før afgrænsning er tydelig. Dette kan tage 1-3 måneder, selvom undersøgelser kan hjælpe med vurderingen.
• en tværfaglig tilgang vil bidrage til at opnå bedre langsigtet funktionalitet-f.eks.
• Sympathectomy anbefales normalt ikke, da der ikke er nok beviser til at understøtte dets anvendelse, og det er irreversibelt.
• hyperbar iltbehandling anbefales ikke på grund af utilstrækkelig bevis for nogen fordel.

håndtering af andre kolde skader

ikke-frysende koldskade

gradvis genopvarmning er det første behandlingsstadium. Berørte ekstremiteter bør ikke gnides. Analgesi kan være påkrævet. Smerter kan lindres ved tricyklisk antidepressiv behandling. I senere faser kan inddragelse af en specialiseret fodservice være nyttig til overvejelse af indlægssåler og rådgivning om fodtøj. En smertespecialist kan være nødvendig for at rådgive om smertelindring.

Chilblains

de fleste idiopatiske chilblains forsvinder spontant uden behandling. Omhyggelig beskyttelse mod yderligere eksponering bør tilrådes. Nifedipin kan være nyttigt til forebyggelse eller behandling, hvis symptomerne er alvorlige eller tilbagevendende.

komplikationer

når det kombineres med hypotermi eller sårrelateret sepsis, kan lokaliserede forkølelsesskader føre til død. Komplikationer er mere almindelige hos dem med arteriel eller systemisk sygdom.

• sekundær sårinfektion.
• stivkrampe.
• væskesekvestrering i beskadiget væv og diurese kan forårsage volumenudtømning.
• hyperglykæmi, acidose.
• dysrytmi.
• koldbrand.
• mulige langsigtede følgevirkninger af kold skade inkluderer:
  • kroniske smerter
  • paræstesi og sensoriske underskud, tremor.
  • hyperhidrose eller anhidrose.
  • krakning af hud og tab af negle.
  • permanent misfarvning og/eller ardannelse.
  • vasospasme, kold følsomhed.
  • ledstivhed.
  • for tidlig lukning af epifyser hos børn; osteoporose.
  • muskelatrofi.

prognose

prognosen afhænger af sværhedsgraden og varigheden af det kolde miljø og tilstedeværelsen af eventuelle risikofaktorer.