Kollagenøs sprue er ikke altid forbundet med dystre resultater: en klinikopatologisk undersøgelse af 19 patienter

evaluering af subepitelial kollagen
kliniske egenskaber
histologiske fund
evaluering af Intraepiteliale lymfocytter
forening af subepitelial fibrose med Sygdomspræsentation, respons på behandling og resultat
endoskopi og koloskopi Fund
Opfølgningsbiopsier

evaluering af subepitelial kollagen

ti tyndtarmbiopsier fra på hinanden følgende, ikke-valgte voksne med normal villøs arkitektur (7 kvinder, 3 mænd, gennemsnitsalder 63 år, interval 23-87 år), der havde refluksøsofagitis (N=3), reaktiv gastropati (N=5) og helicobacter pylori-associeret gastritis (N=2), tjente som et sæt kontroller. Trikromfarvede sektioner fremhævede en tynd, ofte diskontinuerlig kældermembran <1,5 liter i tykkelse (figur 1a). Da det er blevet foreslået, at patienter med aktiv cøliaki ofte har subepitelial kældermembranfortykning eller fibrose,blev 4, 11 trichromfarvede biopsier fra 20 personer med aktiv cøliaki, 10 hver med subtotal og total villøs atrofi (15 kvinder, 5 mænd, gennemsnitsalder 43 år, interval 19-73 år) evalueret. Subepitelial kældermembrantykkelse svarede til normale kontroller (< 1.5 liter) i 8 (40%) (figur 1b) og 12 (60%) biopsier viste minimal fibrose (gennemsnitlig 3 liter 0,7 liter, interval 1-5 liter) (figur 1C). Således var det ‘minimale’ inklusionskriterium (og det diagnostiske) for kollagenøs sprue til denne undersøgelse ethvert tilfælde med en gennemsnitlig subepitelial kollagentykkelse på over 5 liter (>middel+2 s.D. af aktiv cøliaki kontrol).

undersøgelsessagerne blev opdelt i tre grupper: (1) mild fibrose (>5 liter-10 liter, n=6) – spredte og flerlagede kollagenstrenge med indesluttede kapillærer (figur 2a og b); (2) moderat fibrose (> 10 liter-20 liter, n=10) – kollagenaflejringer af variabel tykkelse med stellatforlængelser i den overfladiske lamina propria og langs laterale dele af villi og krypter (figur 2c og d); (3) markeret fibrose (>20 liter, n=3)—tætte, hyaliniserede subepiteliale kollagenbånd med et amorft udseende, der optager 1/3 til 1/2 af lamina propria (figur 2e og f). De fleste tilfælde (12/19, 63%) på tværs af alle grader af fibrose havde en ujævn fordeling af kollagen (tabel 2) og viste signifikant variation i omfanget af fibrose; ni (75%) havde mindst et biopsistykke med diffus fibrose (og mindst et stykke, der manglede mærkbar fibrose), to (17%) viste fibrose i alle stykker, skønt nogle biopsistykker kun viste delvis fibrose, og et (8%) tilfælde havde en blanding af delvist fibrotiske og normale stykker. Alle stykker med delvis fibrose viste fibrose på mindst 1/3 af biopsiens længde.

kliniske egenskaber

de kliniske træk ved de 19 studiepatienter (15 kvinder, 4 mænd, gennemsnitsalder 57 år, interval 22-80 år) er opsummeret i tabel 1. Sytten af 19 (89%) individer havde cøliaki, bestående af 3% (17/554) af alle cøliaki patienter, der havde biopsier gennemgået på vores center i undersøgelsesperioden; 14 havde positive serologier for cøliaki, og tre blev diagnosticeret, før serologier rutinemæssigt blev udført, baseret på histologiske fund og et svar på glutenfri diæt. Af disse patienter havde ni (53%) ildfast cøliaki på det tidspunkt, hvor kollagenøs sprue blev diagnosticeret (tre primære og seks sekundære ildfaste cøliaki, alle undtagen en havde ildfast cøliaki type i), seks (35%) havde aktiv cøliaki og to (12%) var godt kontrolleret på glutenfri diæt (endoskopi blev udført for mavesmerter og dysfagi-biopsier afslørede henholdsvis reaktiv gastropati og esophageal ulceration). Af de 15 patienter med ildfast cøliaki eller aktiv cøliaki havde 67% klassisk og 33% havde en atypisk præsentation (tabel 1). Gennemsnitlig varighed af cøliaki var 10,2 år (interval 0-45 år). Fire patienter havde en indledende barndomsdiagnose af cøliaki. 13, 15) havde øget subepitelialt kollagen på trods af at de var godt kontrolleret på glutenfri diæt ved præsentationen, men de havde en historie med lange perioder med glutenindtagelse før re-diagnose af cøliaki som voksne. 9, 15) viste alvorlig villøs atrofi, men ingen fibrose ved biopsi 5 år før deres diagnostiske biopsi.

tabel 1 kliniske træk hos patienter med kollagenøs sprue

hos to (11%) patienter, udpeget som havende uklassificeret sprue, blev en immunmedieret etiologi af enteropati betragtet som sandsynlig baseret på de atypiske histologiske træk (Se afsnit ‘histologiske fund’) og tilstedeværelse af hypogammaglobulinæmi hos den ene og autoimmun arthritis hos den anden patient; cøliaki blev udelukket baseret på en kombination af negative serologier og ikke respons på glutenfri diæt. Anti-enterocytantistoffer blev ikke påvist hos disse to patienter.

alle patienter med tilgængelig information (n=6) var HLA–dk2+, inklusive en, der ikke havde cøliaki. Samlet set havde 12 (63%) patienter sameksisterende autoimmune eller immunforstyrrelser (tabel 1), 7/9 (78%) patienter havde mikroskopisk colitis, mens lymfocytisk gastritis (n=2) og kollagenøs gastritis (n=2) blev påvist i 4/16 (25%) (tabel 2). En diffus proces, der påvirker hele mave-tarmkanalen (enten intraepitelial lymfocytose eller subepitelial kollagenaflejring) blev set hos to patienter (sag Nr. 15, 18, tabel 2). Ingen af patienterne havde tegn på inflammatorisk tarmsygdom.

tabel 2 kollagenøs sprue: endoskopiske og patologiske fund

histologiske fund

total og subtotal villøs atrofi blev set i henholdsvis 68 og 32% af tilfældene (tabel 2). Overfladepitelskader blev set i alle tilfælde, og frigørelse af overfladepitelet blev observeret i flertallet (89%). Neutrofiler blev observeret i 68% af tilfældene, men der blev ikke observeret nogen sammenhæng mellem tilstedeværelsen eller placeringen af neutrofiler og graden af lamina propria-betændelse eller fibrose. Det gennemsnitlige antal eosinofiler pr. felt med høj effekt var signifikant højere i tilfælde med moderat og markant fibrose sammenlignet med dem med mild fibrose (32, 5 og 44, 7 vs 15, 8, P=0, 04), skønt der ikke blev observeret nogen sammenhæng med omfanget af lamina propria-betændelse. En immunhistokemisk plet til glat muskelantigen viste ingen stigning i antallet af myofibroblaster i subepitelialområdet i nogen gruppe (data ikke vist).

et tilfælde af uklassificeret sprue (sag Nr. 12, figur 3a og b) viste total villøs atrofi, overfladepitelskade, moderat kronisk betændelse i lamina propria og distension af fremtrædende lymfoide follikler med reaktive germinale centre (nodulær lymfoid hyperplasi), neutrofil infiltrat og kryptitis. Det andet tilfælde af uklassificeret sprue (sag nr. 14, figurer 3c-f)) viste total villøs atrofi med krypteatrofi og tab, omfattende perikryptal fibrose og kryptitis, spredte Krypter havde apoptotiske kroppe. Det inflammatoriske infiltrat bestod af lymfocytter, plasmaceller, neutrofiler, eosinofiler og histiocytter. Granulomer blev set i forbindelse med degenererende krypter og mucin-ekstravasation, hvilket især var fremtrædende i brunners kirtler. Pletter for bakterie -, svampe-og virale organismer var negative i begge tilfælde.

evaluering af Intraepiteliale lymfocytter

femten af 17 (88%) tilfælde af cøliaki viste øgede intraepiteliale lymfocytter, men de to tilfælde af uklassificeret sprue gjorde det ikke. Graden af intraepitelial lymfocytose og procentdelen af CD8+intraepiteliale lymfocytter i alle evaluerede tilfælde er beskrevet i tabel 2. Det gennemsnitlige antal intraepiteliale lymfocytter varierede ikke signifikant mellem tilfælde med mild, moderat og markant fibrose (57, 38, 63, P=0, 2). En signifikant udvidelse af CD3 + CD8-intraepiteliale lymfocytter (50%) var begrænset til tilfælde med mild (n=1) eller moderat (n=5) fibrose (figur 4).

Strømningscytometri blev udført i fire tilfælde, herunder tre af seks med signifikante CD3+CD8– intraepiteliale udvidelser. I alle tilfælde svarede CD8– intraepiteliale lymfocytter til ekspansioner af T-cellereceptor-Larsen+ lymfocytter (interval 22-43% af alle gatede celler). Intraepiteliale lymfocytter med afvigende fænotype, nemlig samtidig CD8-tab og overflade-CD3-og/eller T-cellereceptornedregulering, blev ikke påvist.

polymerasekædereaktion for T-cellereceptor-relo-genomlejring viste polyklonale produkter i 15/18 (83%) testede tilfælde (tabel 2). Mindre kloner, i en polyklonal Baggrund, Set i to tilfælde blev ikke påvist i opfølgningsbiopsier, hvilket antyder tilstedeværelsen af forbigående t-celleudvidelser med skæve T-cellereceptorrepertoirer enten i epitelrummet eller lamina propria. Disse tilfælde opfyldte ikke kriterierne for ildfast cøliaki type II.5 en dominerende klon blev påvist i tyndtarmsbiopsien i kun et tilfælde. De intraepiteliale lymfocytter (CD3+ CD8+) manglede en afvigende fænotype ved immunhistokemisk farvning; da strømningscytometri imidlertid ikke blev udført i dette tilfælde, kunne overflade-CD3-ekspression ikke evalueres. Denne sag blev klassificeret som ildfast cøliaki type II, da sjældne tilfælde af ildfast cøliaki type II med lignende fænotype er blevet beskrevet.24, 26 et klonalt produkt af samme størrelse blev også påvist i lungen hos denne patient, men ikke i perifert blod.

forening af subepitelial fibrose med Sygdomspræsentation, respons på behandling og resultat

den kliniske præsentation af patienter med mild fibrose var ildfast (n=2) og aktiv (n=4) cøliaki, hvorimod moderat fortykning blev observeret hos personer med ildfast (n=4) og aktiv cøliaki (n=2) og dem på glutenfri diæt (n=2) eller med uklassificeret sprue (n=2). Alle tre personer med markant fortykkelse havde ildfast cøliaki. Atypisk præsentation af cøliaki blev set hos patienter på tværs af alle grader af fibrose. Der var ingen sammenhæng mellem en diarre overvejende præsentation og graden af fibrose (4/6 med mild fibrose vs 10/13 med moderat/markant fibrose, P=0,4). Tilsvarende varierede hyppigheden af sameksisterende autoimmune / immunforstyrrelser eller anden gastrointestinal patologi ikke signifikant mellem patienter med mild fibrose og dem med moderat/markeret fibrose (henholdsvis 3/6 vs 9/13, P=0,6 og 2/6 vs 7/13, P=0,6).

otte af 17 (47%) cøliaki-patienter klarede sig godt på glutenfri diæt; fire med mild og fire med moderat fibrose. To af sidstnævnte havde sekundær refraktær cøliaki type I. respons på glutenfri diæt blev set hyppigere hos patienter med mild sammenlignet med dem med moderat/markeret fibrose, skønt forskellen ikke var statistisk signifikant (4/6 vs 4/13, P=0,3). Tilsvarende, men ikke statistisk signifikante, havde patienter, der reagerede på glutenfri diæt, en lavere frekvens af autoimmune/immunbetingelser og anden gastrointestinal patologi sammenlignet med dem, der ikke gjorde det (4/8 vs 8/11, P=0,4, 2/8 vs 7/11, P=0,2).

tre patienter krævede parenteral ernæring. Ti patienter, på tværs af alle grader af fibrose, modtog immunmodulerende terapi. Et respons på immunmodulerende terapi blev set hos alle patienter på tværs af forskellige kliniske præsentationer (tabel 1). Respons var forbigående hos patienten med ildfast cøliaki type II. en patient (sag Nr.17) med ildfast cøliaki type I krævede oprindeligt immunmodulerende terapi, men klarer sig i øjeblikket godt på en glutenfri diæt, mens en patient (sag nr. 18) med ildfast cøliaki type i nægtede immmunomodulatorisk Terapi og har vedvarende jernmangelanæmi på en glutenfri diæt.

seksten af 19 (84%) patienter er i øjeblikket i live (gennemsnitlig opfølgning på 3, 7 år, interval 0, 4-9, 9 år); to gik tabt til opfølgning efter 3 og 5 måneder. Patienten med ildfast cøliaki type II døde af komplikationer af underernæring 1,7 år efter diagnose af kollagenøs sprue. Ingen patient udviklede lymfom.

endoskopi og koloskopi Fund

det endoskopiske udseende af duodenal slimhinde var unormalt ved diagnose af kollagenøs sprue hos 17 patienter med tilgængelig information (tabel 2). Mucosale abnormiteter fortsatte hos alle otte patienter, der havde opfølgende endoskopi, med kvalitative ændringer set i 6/8 (75%) tilfælde. På trods af vedvarende endoskopiske abnormiteter viste 6/8 (75%) og 5/8 (63%) tilfælde forbedring af villøs arkitektur og reduktion i fibrose (se afsnit ‘Opfølgningsbiopsier’). Disse fund er tegn på langsom og mulig ufuldstændig (ujævn) bedring, som ikke kan påvises ved endoskopi og parallelle observationer ved ukompliceret cøliaki, hvor endoskopi har vist sig at have lav følsomhed til at forudsige histologiske ændringer (50-80%).27 ingen af patienterne havde ulcerationer eller erosioner ved diagnose eller opfølgning. Tyktarmen havde et umærkeligt udseende i alle ni evaluerede tilfælde.

Opfølgningsbiopsier

en reduktion i subepitelialt kollagen blev set hos 7 ud af 11 (64%) patienter med opfølgningsbiopsier i tyndtarmen (0.3-3 år efter diagnose af kollagenøs sprue) på tværs af alle grader af fibrose (tabel 2, Figur 5a og b), tykkelsen når aktiv cøliaki kontrolområde i 5, Hvor 1 tilfælde hver viser mild eller ingen fibrose. Forbedring blev set hos to patienter på glutenfri diæt og fem behandlet med immunmodulerende terapi. Mindsket fibrose blev ledsaget af nedsatte grader af villøs atrofi i alle tilfælde. Vedvarende fibrose blev set hos fire patienter (tabel 2, Figur 5c og d). En patient modtog immunmodulerende terapi, mens tre var på glutenfri diæt. Graden af villøs atrofi forbedredes i to, og der blev ikke observeret nogen ændring i to tilfælde. Intraepiteliale lymfocyttal var ret varierende i begge situationer og syntes ikke at korrelere med histologisk forbedring (tabel 2).