Komplicerede brud: hvordan skal man håndtere dem?

(A) den første brud, en lårbenshalsbrud i højre hofte, opstod efter et mindre fald. (B) Denne første brud blev korrigeret med en hemiarthroplastik. (C) tre år senere opstod en trochanterisk femoralfraktur på venstre side. (D) denne anden brud blev korrigeret med intramedullær neglefiksering. (E) Efter endnu et mindre fald opstod der en ny brud på venstre side på lårbenet, der netop var blevet opereret 6 uger tidligere. (F) lårbenet blev genopereret på, og en længere intramedullær søm blev indsat.

ud over de godt accepterede virkninger af calcium og D-vitamin på osteoporose, er nogle lægemidler en god præstation i kampen mod denne tavse patologi,7,8, og disse skal ses som partnere i den vanskelige kamp mod denne vildledende og farlige enhed.9,10 disse lægemidler anvendes ikke kun til forebyggelse af osteoporotiske frakturer, men også til styrkelse af kortikal og cancelløs knogle for at hjælpe ortopædkirurgen til behandling af brud11, 12: knoglen genopbygges for at genoprette sin form og funktion, som er blevet kompromitteret af brud. Formålet med operationen er at tilvejebringe stabil fiksering af bruddet så tæt på dets oprindelige anatomi som muligt, mens man forsøger at bevare sit biologiske miljø for at muliggøre konsolidering, en ekstremt krævende helingsproces. Forbedret viden om knoglebiologi i de senere år har ført til udvikling af nye fysiske terapier og lokal biologisk behandling under operation for at forbedre brudheling, som bruges og testes over hele verden med det formål at opnå en mere effektiv og hurtig knoglehelingsproces.

Knoglefysiologi og osteoporotisk patofysiologi

der er ingen tvivl om, at systemiske lægemidler viser stadig mere imponerende præstationer i at hjælpe med at genoprette knoglefysiologi, noget der vil hjælpe os mere og mere i vores tilgang til brudpleje.13,14 Men lad os rejse inde i knoglevæv for at prøve at forstå dets naturlige fysiologiske reaktion på aggressivt traume. Man kan forstå knoglestruktur og fysiologi meget godt bare ved at være opmærksom på helingsprocessen af knoglevæv.15,16 det er et fascinerende levende væv med et enormt potentiale for selvregenerering og en ekstraordinær arkitektur, der gør det muligt at modstå alle de kræfter, der findes i hverdagen.17 knoglens metaboliske kapacitet er så stærk og energisk, at 10% af den menneskelige krops knoglestruktur normalt genopbygges hvert år. Så teoretisk, hvert 10.år får vi et nyt skelet.

i osteoporotisk knogle svækkes denne metaboliske kraft, og alle de velkendte naturlige trin i knoglemetabolismen bliver langsommere, hvor osteoblasterne mister deres evne til at opbygge og reagere på osteoklasternes rengøringsproces. Hvad der sker er, at osteoklasternes virkning bliver skadelig, da den ikke mødes med osteoblasternes hurtige og effektive respons, så en mangel på knogle begynder at dukke op overalt. Hvis det ikke kompenseres for, er det kun et spørgsmål om tid, før osteopeni giver anledning til osteoporose, som bliver mere og mere alvorlig.18,19

hvis selv ung og sund knogle kan bryde under trækstyrke, komprimerende, forskydningskræfter, vil træt osteoporotisk knogle svigte meget lettere. Årsagen er ikke kun faldet i knoglemasse, men også ændringer i metabolisme20 og trabekulær arkitektur, udtynding af kortikser kombineret med et tab af opfattelse og den reducerede kapacitet til selvbeskyttelse blandt gamle individer. Med dette tab af knoglevævsrespons kommer komplekse og mere findelte brud med tilbagevendende brud, forsinket brudkonsolidering eller endda et fravær af konsolidering helt.21

fremtidige retninger

endnu en gang vil der altid være et ortopædisk svar på mulige lidelser i knogleforening—hvad enten det er kirurgisk eller ej—lidelser, der i det væsentlige er symptomatiske nonunions. I forbindelse med den klassiske fjernelse af nekrotisk knogle og fibrøst arvæv fra nonunion-fokuset og påfyldning af knogledefekter med autolog knogletransplantation testes i øjeblikket anvendelse af lokale vækstfaktorer under operationen med det formål at stimulere mesenkymale celler, vækst-og differentieringsfaktorer og i sidste ende knogledannelse.

ikke-invasiv adjuverende fysioterapi som lavintensiv pulserende ultralyd, ekstrakorporeal chokbølgebehandling og elektrisk stimulering har haft en vis succes, men mængden af beviser er lille på grund af heterogeniteten af resultater og mangel på et tilstrækkeligt antal randomiserede kontrollerede forsøg.22-26 det næste trin virker logisk; brug af medicin per os, sandsynligvis antiosteoporotiske lægemidler sammen med den allerede godt accepterede brug af calcium-og D-vitamintilskud for at hjælpe med at aktivere knoglens selvregenerering og helingskapacitet.27-37

konklusion

osteoporose er en tavs verdensomspændende sygdom, der forekommer med stigende forekomst. På trods af at være tavs, når osteoporose beslutter at afsløre sig selv gennem en større brud, ledsages dens destruktive virkning normalt af enorm sygelighed og dødelighed, afhængigt af brudmønsteret og det anatomiske område, hvor det vises. Der er altid et ortopædisk kirurgisk svar på en brud, men jo mere kompleks bruddet er, jo mere krævende vil den krævede kirurgiske teknik være, og jo tungere er den tilknyttede sygelighed og dødelighed. Den bedste måde at løse problemer på er at undgå dem; det er det, der i øjeblikket mangler i den manglende opmærksomhed, der gives til medicinsk recept på licenserede behandlinger (calcium, D – vitamin, antiosteoporotiske lægemidler) omkring tidspunktet for brudhændelsen eller til medicinsk behandling før og efter brud af osteoporotiske patienter. For at forstå knoglevævsfysiologi og den måde, hvorpå visse lægemidler kan hjælpe med at holde det sundere og dermed stærkere i hverdagen, er det vigtigt at ændre vores tilgang til denne udbredte patologi og være mere interventionel— og ikke kun på en kirurgisk måde. ■

1. International Osteoporosis Foundation. Tilgængelig på: http://www.iofbonehealth. com. Adgang Til 6. November 2013.
2. Fang Frakturrapporten 2012. Tilgængelig på: http://www.iofbonehealth. com / capture-fraktur-rapport-2012. Adgang Til 6. November 2013.
3. Kanis et al. Den økonomiske byrde af brud i Den Europæiske Union i 2010. Osteoporos Int. 2012. 23 (suppl 2): S57-S84.
4. PD, Landsman PB, et al. Patienter med tidligere brud har en øget risiko for fremtidige brud: et resume af litteraturen og statistisk syntese. J Bone Miner Res. 2000; 15: 721-739.
5. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, et al. Identifikation af personer med høj risiko for hoftebrud: en 14-årig prospektiv undersøgelse. J Bone Miner Res. 2005; 20: 1921-1928.
6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J, et al. Mistede muligheder for osteoporosebehandling hos patienter indlagt på grund af hoftebrud. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
7. R, Chapurlat RD, Laroche JM, et al. Virkninger af strontiumranelat og alendronat på knoglemikrostruktur hos kvinder med osteoporose. Resultater af en 2-årig undersøgelse. Osteoporos Int. 2012;23:305-315.
8. Meunier PJ, Rou C, Ortolani S, et al. Virkninger af langvarig strontiumranelatbehandling på risikoen for vertebral fraktur hos postmenopausale kvinder med osteoporose. Osteoporos Int. 2009;20:1663-1673.
9. Meunier PJ, Rou C, Seeman E, et al. Virkningerne af strontiumranelat på risikoen for vertebral fraktur hos kvinder med postmenopausal osteoporose. N Engl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen S, et al. Virkninger af langvarig strontiumranelatbehandling på risikoen for ikke-vertebrale og vertebrale frakturer ved postmenopausal osteoporose: resultater af et femårigt, randomiseret, placebokontrolleret forsøg. Gigt Rheum. 2008;58:1687-1695.
11. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere S, et al. Opretholdelse af antifraktureffektivitet over 10 år med strontiumranelat ved postmenopausal osteoporose. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122.
12. Kanis J, Johansson H, Oden a, McCloskey EV. En metaanalyse af virkningen af strontiumranelat på risikoen for vertebrale og ikke-vertebrale frakturer ved postmenopausal osteoporose og interaktionen med FRAKS. Osteoporos Int. 2011;22:2347-2355.
13. C, Fechtenbaum J, Kolta S, Said-Nahal R, Briot K, Benhamou CL. Prospektiv vurdering af thorak kyphos hos postmenopausale kvinder med osteoporose. J Bone Miner Res. 2010; 25: 362-368.
14. De La Loge C, et al. Strontiumranelat forhindrer nedsat livskvalitet hos postmenopausale kvinder med etableret vertebral osteoporose. Osteoporos Int. 2008;19:503-510.
15. Aro HT, Chao EY. Knoglehelende mønstre påvirket af belastning, brudfragmentstabilitet, brudstype og kompression på brudstedet. Clin Orthop Relat Res. 1993; 293: 8-17.
16. McKibbin B. Biologien ved brudheling i lange knogler. J Knogle Fælles Surg Br. 1978; 60-B: 150-162.
17. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Nuværende begreber om molekylære aspekter af knogleheling. Skade. 2005;36:1392-1404.
18. Marsell R, Einhorn TA. Biologi af frakturheling. Skade. 2011;42:551-555.
19. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. Human tidlig fraktur hæmatom er karakteriseret ved betændelse og hypoksi. 2011; 469: 3118-3126.
20. Gruber R, Koch H, dukke BA, Tegtmeier F, Einhorn TA, Hollinger JO. Frakturheling hos den ældre patient. Eksp Gerontol. 2006;41:1080-1093.
21. Megas P. klassificering af ikke-union. Skade. 2005; 36 (suppl 4): S30-S37.
22. En opdatering om brudheling og nonunion. Orthop Trauma. 2010;24:9-23.
23. Nelson FR, Brighton CT, Ryaby J, et al. Brug af fysiske kræfter i knogleheling. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11: 344-354.
24. Forriol F. Nonunion: generelle principper og forsøgsdata. 2004; 419: 4-12.
25. Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Forbedring af brudheling ved mekanisk og kirurgisk indgreb. Clin Orthop Relat Res. 1998; 355 (suppl): S163-S178.
26. Einhorn TA, Laurencin CT, Lyons K. Et AAOS-NIH symposium. Fraktur reparation: udfordringer, muligheder og retninger for fremtidig forskning. J Knogle Fælles Surg Am. 2008;90:438-442.
27. Akselrad TV, Kakar S, Einhorn TA. Nye teknologier til forbedring af skeletreparation. Skade. 2007; 38 (suppl 1): S49-S62.
28. Goldhahn J, lille D, Mitchell P, et al. Bevis for behandling mod osteoporose i akutte brudsituationer-anbefalinger fra et tværfagligt værksted i International Society for Fracture Repair. Knogle. 2010;46:267-271.
29. Della Rocca GJ, Crist BD, Murtha YM. Parathyroidhormon: er der en rolle i brudheling? J Orthop Trauma. 2010; 24 (suppl 1): S31-S35.
30. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teriparatid til acceleration af brudreparation hos mennesker: en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af 102 postmenopausale kvinder med distale radiale frakturer. J Bone Miner Res. 2010; 25: 404-414.
31. Peichl P, Hall LA, Maier R, Hall G. parathyreoideahormon 1-84 accelererer fraktur-healing i pubic knogler af ældre osteoporotiske kvinder. J Knogle Fælles Surg Am. 2011;93:1583-1587.
32. Yu CT, Ju JK, Chang CC, Chen CL, vi JC. Tidlig callusdannelse i humant hoftefraktur behandlet med intern fiksering og teriparatid. J Reumatol. 2008;35: 2082-2083.
33. Rubery PT, Bukata SV. Teriparatid kan fremskynde heling i forsinkede fagforeninger af type III odontoidfrakturer: en rapport om 3 tilfælde. J Spinal Disord Tech. 2010;23: 151-155.
34. B, Yucel I, Cakici H, Yilma F, Haberal A. virkning af strontiumranelat på brudheling hos den osteoporotiske rotte. J Orthop Res. 2011; 29: 138-142.
35. Habermann B, Kafchitsas K, Olender G, Augat P, Kurth A. strontiumranelat forbedrer callusstyrken mere end PTH 1-34 i en osteoporotisk rottemodel for brudheling. Calcif Væv Int. 2010;86:82-89.
36. Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, De Almeida L. mulige fordele ved strontiumranelat i komplicerede lange knoglebrud. Rheumatol Int. 2012;32:439-443.
37. Tarantino U, Celi M, Saturnino L, Scialdoni A, Cerocchi I. strontiumranelat og knogleheling: rapport om to tilfælde. Clin Tilfælde Miner Knogle Metab. 2010; 7:65-68.
nøgleord: antiosteoporotisk lægemiddel; knoglebiologi; knogle nonunion; knoglereparation; kompliceret brud; frakturheling; osteoporotisk brud; medicinsk behandling