komplikationer ved kronisk sårheling og tilknyttede interventioner
af Sårkilderedaktørerne
oversigt over kroniske sår
kroniske ikke-helende sår påvirker millioner af patienter hvert år og bidrager væsentligt til deres sygelighed og dødelighed. Disse sår har en betydelig indvirkning på grund af deres økonomiske byrde og den betydelige indvirkning på reduktionen i livskvaliteten samt den øgede risiko for død for de patienter, der er ramt af dem.1 En undersøgelse fra 2014 af Medicare-data viste, at kroniske ikke-helende sår og tilknyttede komplikationer påvirker næsten 15% eller 8,2 millioner Medicare-modtagere. Undersøgelsen anslog også omkostningerne til behandling af disse sår til mellem 28, 1 milliarder dollars og 31, 7 milliarder dollars årligt.2 de højeste omkostninger var forbundet med inficerede eller genåbnede kirurgiske sår, og ambulant pleje havde de højeste omkostninger til service. Ud over at være ældre har de fleste af disse patienter fedme og diabetes. Underliggende årsager inkluderer ofte diabetiske fodsår, venøse bensår, arteriel insufficiens og tryksår. Listen over komplikationer, der ikke kun bidrager til kronicitet, men også til yderligere forringelse, er ret lang.
specifikke Sårhelingskomplikationer og interventioner
forekomsten af kroniske sår og deres komplikationer er ikke veldokumenteret i litteraturen. Men underappreciated de kan være, komplikationerne forbundet med kroniske sår øger omkostningerne—både økonomiske og personlige—for personer med disse sår.3 selvom det ikke er en altomfattende liste, inkluderer nogle af de mere almindelige komplikationer infektion, vævsnekrose og koldbrand, perivoløs dermatitis, perivoløs ødem, osteomyelitis, hæmatomer og dehiscens.4vores formål er at diskutere præsentationen af hver og potentielle interventioner.
infektion
den mest almindelige årsag til forsinket heling i kroniske sår er infektion. Mikrobiel kontaminering af sår kan udvikle sig til kolonisering, til lokal infektion, igennem til systemisk infektion, sepsis, multiorgan dysfunktion, og efterfølgende livs-og lemmer – truende infektion. Den faktiske bestemmelse af infektion kan kompliceres af tilstedeværelsen af biofilm, ikke på overfladen, men dybt i sårvæv.5 Biofilm-tilstedeværelse bidrager også i vid udstrækning til at holde såret i en tilstand af langvarig betændelse ved stimulering af salpetersyre, inflammatoriske cytokiner og frie radikaler.3 som et resultat er en af de bedste måder at få såret tilbage på sporet effektiv forberedelse af sårbedet, der begynder med debridering og anvendelse af topiske antimikrobielle stoffer. Det er vigtigt at huske på problemet med øget mikrobiel resistens over for antibiotika, så brug af antiseptika, som er mindre tilbøjelige til at resultere i resistens, kan være et mere effektivt valg.
Osteomyelitis
infektion i kroniske sår kan sprede sig til omgivende væv og til underliggende knogle. Hos patienter med diabetesrelaterede fodsår er infektion blandt de mest almindelige årsager til indlæggelse. Af disse patienter med diabetiske fodsår vil 20% til 60% udvikle osteomyelitis, hvilket øger risikoen for amputation i nedre ekstremiteter.6 før tilgængeligheden af antibiotikabehandling var den eneste anvendelse kirurgisk indgreb enten til debridering af nekrotisk væv og knogler eller desværre i mange tilfælde til amputation. Mange gange blev amputation valgt som intervention på grund af kirurgens frygt for, at infektionen ville sprede sig i lemmerne. Ankomsten af antibiotikabehandling medførte en drastisk reduktion i amputationer og dødelighed. Indtil så lidt som to årtier siden blev antibiotikabehandling primært brugt som et supplement til kirurgisk knogleresektion. For nylig har effektiviteten af antibiotikabehandling imidlertid vist, at osteomyelitis i nogle tilfælde kan helbredes uden kirurgisk resektion. Der er mange tankeskoler om emnet og potentielle fordele og ulemper ved primært kirurgisk eller primært medicinsk og antibiotikabehandling.6 til kirurgisk indgreb omfatter fordelene fjernelse af nekrotisk knogle, bakterier, biofilm og benede prominenser, og det giver mulighed for at stabilisere fodanatomien. Ulemper inkluderer øgede risici for reulceration, operativ sygelighed, overføringssår og destabilisering af fodanatomi sammen med det faktum, at kirurgi er dyrt. Fordelene ved medicinsk intervention og antibiotikabehandling inkluderer undgåelse af kirurgi, mulig undgåelse af indlæggelse—eller i det mindste forkortelse af hospitalsophold—og nedsat amputationshastighed. Ulemper inkluderer øgede risici for tilbagevendende infektion, reulceration og udvikling af antibiotikaresistens eller antibiotikatoksicitet og en øget risiko for Clostridium difficile.
vævsnekrose og gangren
perifer vaskulær sygdom, eller PVD, er en tilstand forårsaget af aterosklerose, der påvirker arterierne i ekstremiteterne, der fører til nedsat blodforsyning og arteriel okklusion. Dette kan begynde som smerter i benene med at gå, kaldet intermitterende claudication, og det kan fortsætte, indtil der er okklusion af blodkarrene, iskæmi, smerter i hvile, sårdannelse og gangren.7 hvis det nekrotiske væv er tørt og intakt, fungerer det som en biologisk bandage og bør forblive uforstyrret. Hvis det nekrotiske område er vådt og drænet, skal det afhængigt af blodgennemstrømningen til området overvejes kirurgisk indgreb—lige fra debridement til amputation. Derudover bør antimikrobiel terapi overvejes for at reducere risikoen for yderligere infektionskomplikation.8
Perivulær Dermatitis
perivulær fugtassocieret dermatitis er hudskade, som også er en form for fugtassocieret hudskade eller MASD. Periound hudskader beskrives som bleg eller hvid hud, der er rynket eller “prune-lignende.”Dette kaldes maceration, og det er forårsaget af overhydrering af stratum corneum. Maceration påvirker huden i området omkring såret, men ikke selve såret. Huden er ikke skadet, men den kan være mere tilbøjelig til problemer med tryk, forskydning og friktion, hvilket også kan forhindre såret i at lukke. Mængden og, endnu vigtigere, kvaliteten af ekssudatet vil spille en rolle i udviklingen af periound maceration. Kronisk sårekssudat er ikke kun “væske.”Det indeholder mange stoffer, der kan være særligt skadelige for huden. Dette ekssudat inkluderer bakterier og dets frigivne histamin såvel som proteolytiske stoffer, der findes i sårekssudat, såsom matrice metalloproteaser eller MMP ‘ er. Disse stoffer, sammen med fugtigheden af ekssudatet, kan være kaustiske for den periound hud. Ud over brug af forbindinger, der er absorberende nok til at håndtere sårekssudat, bør brug af hudbeskyttelsesmidler og hudforseglingsmidler, såsom cyanoacrylater, overvejes for at beskytte huden mod nedbrydning eller bruges til at give kompromitteret hud mulighed for at komme sig.9
ødemer og Perivulært ødem
en anden komplikation, der forringer sårheling, er perivulært ødem. Ødem kan bremse helingen, bringe den i stå eller endda forårsage sår. Det kan forårsage stivhed og smerte, føre til problemer med mobilitet, øge risikoen for infektion, nedsætte blodgennemstrømningen, føre til nedsat elasticitet af blodkar, forårsage sårdannelser i den berørte hud og føre til nedbrydning af skrøbelig periformet hud og tilføje spændinger på sårkanter, der forhindrer sårlukning. I en situation, hvor tryk er det primære problem, kan ødem forårsage kompression af små kar, hvilket yderligere reducerer blodgennemstrømningen og forstærker udviklingen af et tryksår eller en skade. Øget fugt forbundet med ødem kan også føre til maceration, hvilket får hudens epidermale lag til at bryde ned, hvilket yderligere påvirker helingen.10,11
hvor meget ved du om kronisk sårvurdering og-behandling? Tag vores 10-spørgsmåls spørgsmål for at finde ud af det! Klik her.
det meste af tiden vil mildt ødem forsvinde alene. At hæve det berørte område over niveauet af hjertet kan hjælpe med reduktion af ødem. Øget ambulation og fysisk aktivitet, kompressionsterapi og terapeutisk massage kan også hjælpe med ødemreduktion. I situationer, hvor ødem er mere alvorligt, kan højere niveauer af kompression og endda medicin være nødvendige for at hjælpe med at reducere væskeopbygning, især hvis underliggende medicinske tilstande bidrager til ødemudvikling.12
hæmatomer
hæmatomer ses normalt ikke i kroniske ikke-helende sår, men udviklingen af et hæmatom eller et serom på et kirurgisk sted er et almindeligt fænomen, der kan føre til infektion og incisional dehiscence. Risikoen kan reduceres med omhyggelig hæmostase, og hvis der udvikles små seromer eller hæmatomer, kan de evakueres ved mild manipulation eller aspiration uden behov for reoperation. Denne proces skal muligvis gentages en eller to gange, men de løser normalt uden problemer. I tilfælde af større hæmatomer kan kirurgisk evakuering og dræning være påkrævet. Der er en tro blandt nogle kirurger, at risikoen for seromdannelse øges ved brug af cautery under operationen, så det anbefales at udføre kirurgisk dissektion og i stedet reservere cautery brug til blødende kar.13
Dehiscence
forbedret perioperativ pleje og kirurgiske teknikker sammen med avancerede sårterapiteknologier har gjort det lettere at opnå primær lukning af kirurgiske snit, klapper og transplantater. Også effektiv styring af kirurgiske snit, donorsteder, klapper og transplantater er vigtig for at forhindre potentielle komplikationer såsom infektioner på kirurgisk sted og sårafskedigelse. Mange gange gør underliggende comorbiditeter kombineret med kirurgisk relaterede faktorer imidlertid håndtering af kirurgiske snit og primær lukning udfordrende på grund af den høje risiko for komplikationer.14 En undersøgelse foretaget af Abe og kolleger15 undersøgte 52 patienter, der havde gennemgået flap-og graftkirurgi. Den ikke-helende gruppes sår var på donorstedet, som ikke var helet i over 3 uger postoperativt, og helingsgruppens sår var helet inden for 3 uger postoperativt. Af de 24 patienter, der viste forsinket heling, krævede seks yderligere kirurgisk indgreb. Risikofaktorer forbundet med dehiscence var højt kropsmasseindeks, rygning og hudtransplantation. Hvad angår de 37 patienter, der gennemgik hudtransplantation, oplevede 23 forsinket heling på donorstedet.
ved håndtering af dehisced sår er sårbed forberedelse af stor betydning, fordi en ren, sund sårbed er nødvendig til potentiering af dannelse af granulationsvæv og epithelialisering til lukning. Profylaktiske antimikrobielle forbindinger og forbindinger, der kan håndtere store mængder ekssudat, er nødvendige for at hjælpe med at holde mikrobielle tal nede og reducere virkningen af overdreven ekssudat på sårlejet og huden omkring såret. Håndtering af comorbide tilstande som diabetes og maligniteter er vigtig for at opretholde helbredende sår. Det er også nødvendigt at se på laboratorieværdier som hæmoglobin, protein og albuminniveauer. Ernæring spiller også en vigtig rolle i sårheling.15
konklusion
kroniske ikke-helbredende sår er dyre både økonomisk og fysisk for millioner af patienter hvert år. Tidlig identifikation af risikofaktorer og potentielle komplikationer kan betyde forskellen i, om et positivt resultat opnås eller ej. Brug af både den viden og de ressourcer, der er til rådighed, er udgangspunktet for tidlig påvisning og styring af disse risici. Derefter, hvis der opstår komplikationer, ved hjælp af professionel ekspertise og den teknologi, som vores sundhedsindustri leverer, vil vi gøre det muligt for os at mindske risikoen og opnå optimale kliniske og økonomiske resultater.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Den humanistiske og økonomiske byrde ved kroniske sår: en protokol til en systematisk gennemgang. Syst Rev. 2017; 6 (15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Tilgængelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Adgang Til 13. Marts 2018.
2. Nusgart M. Alliance of sårpleje interessenter opdatering: demonstrere virkningen og omkostningerne ved kroniske sår. Stomi Sår Styre. 2017;63(10):1943–2720. Tilgængelig på: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Adgang Til 13. Marts 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prævalens og forekomst af kroniske sår og relaterede komplikationer: en protokol til en systematisk gennemgang. Syst Rev. 2016; 5 (1): 152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. tilgængelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Adgang Til 13. Marts 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Kronisk sårreparation og helbredelse hos ældre voksne: nuværende status og fremtidig forskning. Sår Reparation Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / VRR.12245. Tilgængelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Adgang Til 13. Marts 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Tilgang til kroniske sårinfektioner. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Tilgængelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Adgang Til 13. Marts 2018.
6. Lipsky BA. Behandling af diabetisk fod osteomyelitis primært med kirurgi eller antibiotika: har vi besvaret spørgsmålet? Diabetes Pleje. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Tilgængelig på: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Adgang Til 13. Marts 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. optimering af teknologibrug til kronisk sårheling i nedre ekstremiteter: et konsensusdokument. Int J Lave Ekstreme Sår. 2016;15(2): 102–19. Tilgængelig på: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Adgang Til 13. Marts 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Håndtering af nekrotiske læsioner i kronisk lemmer iskæmi. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Tilgængelig på: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Adgang Til 13. Marts 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. hudsikkerhedsmodellen: rekonceptualisering af hudsårbarhed hos ældre patienter. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Tilgængelig på: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Adgang Til 13. Marts 2018.
10. Avanceret Væv. Alvorligt ødem: en skade for sårheling. 2018. Tilgængelig på: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Adgang Til 13. Marts 2018.
11. Frykberg RG, Banks J. udfordringer i behandlingen af kroniske sår. Adv Sårpleje. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / sår.2015.0635. Tilgængelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Adgang Til 13. Marts 2018.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, et al. Det ydre mikromiljø af helbredende hudsår. Sår Reparation Regen. 2015;23(4):456–64. Tilgængelig på: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Adgang Til 13. Marts 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. lodret reduktion og mastopeksy: problemer og løsninger. I: Hamdi M, red. Lodret Ar Mammoplasty. Berlin, Tyskland: Springer; 2017: 293-300. Tilgængelig på: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Adgang Til 13. Marts 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Forbedring af sårheling og forebyggelse af komplikationer på kirurgisk sted ved lukkede kirurgiske snit: en mulig rolle ved incisional sårbehandling med negativt tryk. En systematisk gennemgang af litteraturen. Int Sår J. 2016;13(6):1260-81. doi: 10.1111/IJ.12492. Tilgængelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Adgang Til 13. Marts 2018.
15. Abe Y, Kashivagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. risikofaktorer for forsinket heling på det frie anterolaterale lårklap donorsted. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.
