kompression skrue

Volar tilgang

perkutan scaphoid fiksering ved hjælp af en kanyleret hovedløs kompression skrue kan udføres under generel eller regional anæstesi. Det er helt muligt at udføre operationen med den berørte arm bortført på et håndbord; vi har fundet det lettere at bruge en ændring af den originale teknik beskrevet af moser.2,6

til volar-teknikken placeres patienten liggende på et betjeningsbord, underarmen og hånden forberedes på en standard måde, og resten af overbenet og kroppen er dækket med en ekstremitetsgardin (Fig. 16.1 A og B). Jeg infiltrerer rutinemæssigt det foreslåede indgangspunkt for styretråden med 2 ml 2% lignokain med 1:200.000 adrenalin. Brug af en turnering er valgfri.

hånden er suspenderet af tommelfingeren alene i en enkelt kinesisk fingerfælde uden modtræk. Dette arrangement udvider scaphoid og ulnar afviger håndleddet for at forbedre adgangen til scaphoidens distale pol. Det er vigtigt, at det tillader fri rotation af hånden under hele operationen, og scaphoid forbliver i midten af Røntgenfeltet igennem og letter artroskopi, hvis det anses for nødvendigt at bekræfte kvaliteten af reduktionen2 (Fig. 16.2).

billedforstærkeren C-arm drejes til en vandret position og placeres således, at håndleddet er i den centrale akse. Med billedforstærkeren i denne position er det derefter muligt at screene scaphoid kontinuerligt omkring aksen på den radiale søjle. I de fleste tilfælde er der ikke behov for yderligere foranstaltninger for at reducere bruddet. Hvis det imidlertid mærkes, at brudpositionen er uacceptabel, kan K-ledninger indsættes og bruges som joysticks til at manipulere fragmenterne i position (se afsnittet “Reduktionstips” nedenfor). Kvaliteten af reduktionen kan derefter kontrolleres radiografisk og om nødvendigt artroskopisk uden at forstyrre den samlede opsætning. Som med enhver lukket brud er fikseringstid brugt til opsætning og sikring af kvaliteten af reduktionen tid godt brugt.

efter at have opnået en acceptabel reduktion er det første, sandsynligvis det vigtigste trin at etablere indgangspunktet for styretråden og dermed i sidste ende skruens position. Ulnarafvigelsen af håndleddet gør det muligt for den distale halvdel af scaphoid at glide ud under den radiale styloid. Scaphoid tuberosity er let håndgribelig og er nøglen til indsættelsespunktet.

indgangspunktet placeres derefter ved hjælp af en 12 g intravenøs (IV) nål indført på det anteroradiale aspekt af håndleddet lige radialt og distalt til scaphoid tuberosity.2 Dette tjener som en trochar for styretråden og viser sig at være uvurderlig som retningshjælpemiddel for at etablere en central sti langs scaphoid.19 nålen insinueres derefter ind i det scafotrapesiale LED, vippes til en mere lodret position, og positionen kontrolleres under billedforstærkeren. Ved forsigtigt at levere på trapesen bringer denne manøvre scaphoidens distale pol mere radial og letter således i sidste ende skrueindsættelse langs en mere central akse. Det er derefter muligt at screene håndleddet ved blot at dreje underarmen i røntgenstrålen og rette nålen langs scaphoidens lange akse i alle planer. Målet er at få styretråden til at forlade den proksimale pol lige radial til scapholunate-krydset.

jeg har fundet det nyttigt at have min tommelfinger på scaphoid tuberosity og pegefinger over Listers tuberkel og at rette styretråden mod min pegefinger. Dette giver altid den rigtige retning. Når jeg er tilfreds med indgangspunktet og retningen af styretråden, banker jeg let nålen ind i den bløde ledbrusk over scaphoidens distale pol, så spidsen ikke glider under indsættelsen af styretråden. Enhver “finjustering” kan udføres på dette tidspunkt ved at dreje IV-kanylen, fordi effekten af skråningen kan ændre placeringen af det ultimative indgangspunkt med op til 2 mm (Fig. 16.3).

styretråden (0,045 tommer./1,1 mm) kan derefter føres ned gennem nålen og bores over bruddet, der kontinuerligt kontrollerer retningen på billedforstærkeren og korrigerer efter behov med henblik på det radiale aspekt af den proksimale pol. Dette kræver en forståelse af skævheden af scaphoid i både anteroposterior og laterale planer. Det er yderst vigtigt ikke at bøje styretråden, og eventuelle retningsjusteringer skal foretages ved hjælp af nålen som vejledning i stedet for at forsøge at ændre ledningstrådens linje alene (Fig. 16.4 A og B).

styretråden skal fremføres for at stoppe lige kort for ledfladen og bør ikke bryde den på dette stadium. Position, justering og længde kontrolleres igen. Hvis positionen føles tilfredsstillende, så et langsgående snit på 0.5 cm er lavet ved trådens indgangspunkt og uddybet ned til scaphoidens distale pol ved hjælp af en lille hæmostat og stump dissektion. Dette er et relativt sikkert område med minimal risiko for de tilstødende neurovaskulære strukturer.3

skruens længde bestemmes derefter ved hjælp af enten den proprietære dybdemåler eller ved at føre en anden styretråd af samme længde op ad scaphoidens distale bark og trække forskellen mellem de to. Den korrekte skruestørrelse er 2 mm kortere end den målte længde for at sikre, at skruehovedet er helt begravet under brusk og den kortikale overflade. I praksis er de fleste skruer i en voksen mand 24-26 mm og 22-24 mm hos kvinder. Positioneringsstyretråden føres derefter gennem scaphoidens proksimale pol for at gå ud på det dorsale aspekt af håndleddet. Dette er en forsigtighedsforanstaltning for at minimere risikoen for utilsigtet tilbagetrækning af ledningen under rivningsprocessen og skrueindsættelse og for at lette fjernelsen af den proksimale del, hvis ledningen skulle gå i stykker. I de sjældne tilfælde, hvor det mærkes, at der er mulighed for rotationsinstabilitet, anbefales det, at en anden derotationstråd indsættes parallelt med den første inden boring og rømning. En sådan forekomst ville blive stødt på i tidlig stabilisering af en transskaphoid perilunat frakturforskydning, for eksempel.

efter at have sikret styretråden, glider 12G-nålen derefter af, og den kanylerede bor føres derefter over ledningen ved hjælp af enten en kraftboremaskine eller håndreamer, der stopper 1-2 mm kort af ledfladen. Min præference er at bore på strøm for at minimere risikoen for gentagen bøjning af styretråden, hvilket reducerer risikoen for brud. Det er nyttigt at screene denne proces for at sikre nøjagtig boring og især for at sikre, at styretråden ikke utilsigtet er bøjet (Fig 16.5).

den selvskærende skrue føres derefter frem over styretråden, og ledningen fjernes. Komprimering kan derefter bekræftes radiografisk på billedforstærkeren (Fig 16.6).

huden lukkes ved hjælp af en enkelt sterilistrip eller sutur, der er dækket af en steril kompressionsforbindelse. Turneringen er frigivet, og armen er hævet. Gipsimmobilisering er helt valgfri og bruges ikke i vores enhed, når fiksering ser stabil ud.