kontinuerlig EEG-overvågning i ICU

historie: fremkomst af digitale EEG-systemer og EEG-overvågning i ICU

for patienter med uforklarlig bevidsthedsforstyrrelse indlagt på intensivafdelingen (ICU), blodprøver, blodgasanalyse og hovedcomputertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI) udføres generelt, men giver kun fund på undersøgelsesstedet. Hjernen gennemgår kontinuerlige og dynamiske ændringer, og derfor er kontinuerlig elektroencefalogram (CEEG) overvågning vigtig som en metode til vurdering af bevidsthed. Overvågning af EEG er en ikke-invasiv procedure udført ved hjælp af elektroder fastgjort til hovedbundens overflade. Siden 1990 har spredningen af digitale EEG-systemer gjort det muligt at filtrere/genfiltrere EEG-bølgeformer, hvilket har gjort det muligt at præsentere EEG-bølgeformer i et lettere læsbart format. Desuden har fremkomsten af kvantitative EEG-skærme, såsom density spectral array (DSA) og compressed spectral array (CSA), gjort det muligt for os let at opdage beslaglæggelse efter farve i stedet for bølgeformer fra langsigtede EEG-data. Den efterfølgende fremkomst af bærbare digitale video-EEG-systemer har muliggjort nem EEG-måling på ethvert sted, inklusive akutrum og ICU ‘ er (Fig. 1). Den nylige udvidelse af harddiskkapacitet og netværksservere har også muliggjort lagring af massive data, såsom langsigtede EEG-data og samtidig optagede videoer. Denne udvikling har ført til den øgede brug af EEG i ICU-indstillingen.

Mobile EEG-system

betydningen af CEEG i ICU-indstillingen

betydningen af CEEG-måling i ICU-indstillingen inkluderer (1) påvisning af ikke-konvulsiv status epilepticus (NCSE) hos patienter med uforklarlig bevidsthedsforstyrrelse eller mental forringelse, (2) vurdering af beroligende/anæstetisk tilstand, (3) tidlig påvisning af forsinket cerebral iskæmi forbundet med subarachnoid blødning og (4) vurdering af resultatet af patienter med postresuscitation encephalopati eller efterfølgende alvorlige neurologiske lidelser . Specielt nyttigt for patienter med NCSE kan CEEG registrere ændringer i EEG over tid og derved muliggøre tidlig initiering af behandlingen og kan evaluere respons på behandling, hvis det administreres, over tid.

ceeg—procedurer i ICU-indstillingen-fra patientvalg til elektrodefastgørelse og overvågning

patientvalg er en vigtig faktor, der skal overvejes, når CEEG udføres. Udførelse af proceduren på alle patienter med bevidsthedsforstyrrelse vil øge den tekniske byrde betydeligt. Da antallet af tilgængelige EEG-maskiner og teknikere altid er begrænset, er det nødvendigt at vælge patienter, der har brug for CEEG. Den standard bærbare EEG er tilstrækkelig til bevidsthedsforstyrrelser af kendt årsag (f.eks. irreversibel slagtilfælde på grund af hjernestammeblødning eller andre årsager, metaboliske lidelser såsom hypoglykæmi og medikamentforgiftning). En spørgeskemabaseret undersøgelse af amerikanske neurologer involveret i CEEG viste, at proceduren oftest blev brugt til patienter med mental forringelse eller koma efter nylig anfald (89%), subtil øjenbevægelse (85%) og mental forringelse eller koma uden anfald (68%).

digitale EEG-systemer er nødvendige til ceeg-overvågning. Nuværende EEG-systemer har valgfri kvantitative displayfunktioner, såsom amplitudeintegreret EEG (aEEG) og DSA, som muliggør påvisning af langsigtede ændringer i EEG-signaler med et øjeblik og således er nyttige til screeningsformål (Fig. 2). Et vedhæftet kamera tillader også samtidig EEG-måling og videooptagelse samt påvisning af EEG-lyde forårsaget af patientens kropsbevægelse, aspiration eller andre faktorer.

eksempel på densitetsspektral array (DSA). Den vandrette akse viser tid, den lodrette akse viser frekvensen (HS) for EEG, og farvespektret viser EEG-amplitude. Det skifter fra blå til rød, når EEG amplitude øges. Ændringer i farve er forbundet med anfald eller nogle artefakter

til langvarig EEG-måling anvendes kollodionpåførte elektroder normalt i stedet for elektroder af skåltype. Kollodionpåførte elektroder foretrækkes i ICU-indstillingen på grund af mulig elektrodeforskydning under kropsrepositionering, rehabiliteringstræning eller andre indgreb udført af sygeplejersker eller på grund af sved hos patienten. Ved fastgørelse af elektroder aftørres hovedbundens overflade godt med alkoholblødt bomuld, og elektroderne placeres på overfladen, som derefter dækkes af et 2 liter 2 cm stykke gasbind og fastgøres med collodion. Efter at kollodiet tørrer, påføres klæbepasta til elektroder. I alt 21 elektroder, inklusive 18 højre og venstre elektroder (9 hver), inklusive øreflippeelektroder og 3 midtlinjeelektroder, anvendes i overensstemmelse med det internationale 10-20-system. Elektrodefastgørelse i henhold til 10-20-systemet er dog muligvis ikke mulig i en travl nødindstilling. I så fald kan der anvendes færre elektroder til EEG-måling. En undersøgelse, der sammenlignede 10-20-systemet og brugen af færre elektroder, viste, at hastigheden for detektering af anfald fra EEG-signaler var henholdsvis 93, 68 og 40% med 7, 4 og 1 elektroder . Således kan CEEG stadig udføres med færre elektroder, så længe det forstås, at brugen af færre elektroder er forbundet med et noget nedsat diagnostisk udbytte. Overvågningstid er en vigtig faktor, der påvirker undersøgelsesresultaterne. Claassen et al. har rapporteret, at længere måletid er forbundet med højere detektionshastighed for NCSE, med en hastighed på 56% med 1-h og 80% med 12-h måling, hvilket antyder behovet for længere måletid for patienter, der stærkt mistænkes for at have NCSE . En nylig undersøgelse har også vist, at når CEEG ikke er tilgængelig, giver en 30-min EEG-måling i ICU et betydeligt diagnostisk udbytte og fører til påvisning af EEG-aktiviteter forbundet med de fleste typer status epilepticus .

Data fra EEG fortolkes normalt visuelt; aEEG og DSA kan også bruges til hurtig screening af langsigtede EEG-data, men i tilfælde af unormale fund kræves den visuelle analyse af EEG-data for at afgøre, om det er en artefakt eller et anfaldsmønster. Når du bruger aEEG til fortolkning af EEG-data, skal det bemærkes, at patientens kropsbevægelse og andre faktorer kan forårsage anfaldsmønstre, hvilket resulterer i falsk positiv diagnose .

underliggende betingelser for NCSE i ICU-indstillingen

funktioner af NCSE observeres hos forskellige kritisk syge patienter indlagt på ICU; NCSE er en af hjernens reaktioner forbundet med alvorlige patologiske tilstande og er ikke en årsag i sig selv. De fleste tilfælde af NCSE er forbundet med akutte hjernesygdomme, såsom slagtilfælde, hovedtraume og CNS-infektion, mens nogle tilfælde også forekommer efter neurokirurgisk kraniotomi . På den anden side viste en undersøgelse i den kirurgiske ICU-indstilling, at CEEG påviste NCSE-relaterede EEG-mønstre hos 16% af patienterne med bevidsthedsforstyrrelse uden hjerneabnormiteter. Underliggende lidelser omfattede svigt i forskellige organer, transplantation og sepsis . Desuden er NCSE forbundet med antibiotika såsom Cefepime, og clarithromycin også blevet rapporteret .

Stroke

Stroke i sig selv synes at være forbundet med risikoen for NCSE. Med hensyn til iskæmisk slagtilfælde har alle typer iskæmi, det vil sige ikke kun kortikal iskæmi, men også lacunarinfarkt, muligheden for at udvikle efterfølgende NCSE. Blandt ældre kritisk syge patienter, Litt et al. rapporterede, at der blev fundet 24 NCSE-episoder, inden for dem havde fem patienter kun lacunarinfarkt. Patofysiologien havde imidlertid ikke nævnt . Desuden er subarachnoid blødning en kendt årsag til NCSE. Forekomsten af udvikling af NCSE hos patienter med subarachnoid blødning rapporteres at ligge mellem 3 og 31% . Bemærk, tilstedeværelsen af periodiske udledninger eller NCSE, såvel som fraværet af normal søvnarkitektur og reaktivitet, har været uafhængigt forbundet med dårlige neurologiske resultater, defineret som en modificeret Rankin-skala score større end 4 . Intrakraniel blødning (ich) patienter udvikler lejlighedsvis anfald. Sammenlignet med dyb ICH har lobar ich inklusive insular patienter tendens til at udvikle NCSE oftere. Og også intervention af kraniotomi udviklede også NCSE .

traumatisk hjerneskade

traumatisk hjerneskade (TBI) er også forbundet med en risiko for efterfølgende NCSE, som i stigende grad anerkendes som skadelig. I en retrospektiv undersøgelse af TBI-patienter, der gennemgår CEEG, Claassen et al. fandt, at 18% af patienterne oplevede et anfald under ceeg-overvågningen, som alle var subkliniske anfald, mens 8% udviklede NCSE . På den anden side, i en pædiatrisk population, Arndt et al. rapporterede nytten af CEEG til påvisning af subkliniske tidlige posttraumatiske anfald; de fandt ud af, at subkliniske anfald forekom hos 16,1% af patienterne .

diagnose af NCSE ved CEEG

EEG-terminologi

da NCSE ikke manifesterer sig med åben konvulsion, spiller EEG-fortolkning en vigtig rolle i dens diagnose. Desuden viser langvarig EEG-overvågning, at EEG-mønstrene hos patienter med bevidsthedsforstyrrelse svinger væsentligt både midlertidigt og rumligt. Det er også ofte vanskeligt at afgøre, om der opstod et unormalt EEG-mønster under anfald, mellem anfald eller efter anfald. Uden etableret definition / klassificering af neurokritisk EEG er sådanne beslutninger ofte baseret på standardiseret kritisk pleje EEG terminologi (2012), foreslået af American Clinical Neurophysiology Society . Dette klassificeringssystem kategoriserer simpelthen EEG-mønstre observeret i neuro-ICU-indstillingen hovedsageligt ved bølgeform og lokalisering. Det undgår også brugen af kliniske udtryk, såsom “under anfald”, “mellem anfald”, “epileptisk” og “trifasisk bølge” og klassificerer EEG-mønstre baseret på bølgeformer. I hovedudtrykket 1 klassificeres EEG-mønstre efter deres lokalisering i generaliserede, lateraliserede, bilaterale uafhængige og multifokale mønstre. Derefter klassificeres mønstre i hovedudtrykket 2 efter deres bølgeformmorfologi i periodiske udledninger (PDs), rytmisk deltaaktivitet (RDA) og spike-og-bølge eller skarp-og-bølge (SV) (Fig. 3). PD-mønsteret defineres som den gentagne forekomst af den samme paroksysmale udledning med et relativt konstant interval. RDA-mønsteret er defineret som persistensen af en højamplitude bølgeform på kr4 uden interval mellem udledninger. SV-mønsteret defineres som persistensen af spike/skarpe bølger efterfulgt af langsomme bølger. Ud over disse klassifikationer defineres underklassifikationer ved hjælp af modifikatorer, såsom frekvens, amplitude, kontinuitet, interval og polaritet. Efter hovedbetegnelsen klassificeres epileptiske udledninger og grundlæggende aktiviteter.

EEG mønster forbundet med NCSE. a: periodiske udledninger. B: rytmisk delta aktivitet. c: spike-og-bølge

dette klassificeringssystem sigter mod at undgå forudindtaget EEG-fortolkning, der kun er baseret på klinisk information, såsom trifasiske bølger forbundet med hepatisk encefalopati, klassificering af EEG-mønstre, der kun er baseret på bølgeformer, så meget som muligt. De periodiske lateraliserede epileptiforme udledninger (pled ‘er) og generaliserede lateraliserede epileptiforme udledninger (Gped’ er)/periodiske mønstre, ifølge det konventionelle klassificeringssystem, beskrives som lateraliserede periodiske udledninger (LPD ‘er) og generaliserede periodiske udledninger (GPD’ er) i det nuværende klassificeringssystem, henholdsvis.

diagnose

denne EEG-terminologi nævner ikke, hvilke af de efterfølgende EEG-mønstre der skal genkendes som et NCSE-mønster. PD-mønsteret blev oprindeligt anset for at afspejle forstyrret kortiko-subkortisk kommunikation, hovedsageligt på grund af læsioner i hvidt stof . Nylige beviser tyder imidlertid på, at mønsteret kan afspejle både irreversible og genoprettende tilstande .

kriterier for ikke-konvulsivt anfald foreslået af Chong (Fig. 4)

blandt forskellige nylige undersøgelser af diagnosen NCSE baseret på EEG-mønstre, Chong et al. har defineret tre primære kriterier for diagnosticering af NCSE, hvor NCSE diagnosticeres ved persistensen af disse mønstre i mindst 10 s .

Chong ‘kriterier for NCSE

Sutter’ s foreslåede NCSE kriterier (Fig. 5)

ifølge Sutter et al., NCSE bør ideelt set diagnosticeres baseret på kliniske symptomer og EEG-fund, og de seks kriterier er nødvendige for diagnosticering af NCSE hos voksne .

Sutter ‘ s kriterier for NCSE

modificerede EEG-kriterier for diagnosen for NCSE (Fig. 6)

blandt de forskellige diagnostiske kriterier blev de modificerede Konsensuskriterier for ikke-konvulsiv status Epilepticus foreslået i 2015. Baseret på disse kriterier diagnosticeres NCSE ved forekomsten af 25 PDs (2,5 HS) pr 10 s, spatio-temporale ændringer og PDs og RDA forbundet med mindre kliniske symptomer. Disse er i øjeblikket de mest almindeligt omtalte diagnostiske kriterier .

det er en af de mest almindelige måder at gøre dette på., Lancet Neurol 2016;15:1054-62)

forfatterne havde introduceret CEEG på vores hospital i 2013, som var dets første introduktion i Japan. EEG-terminologien er baseret på standardiseret kritisk pleje EEG-terminologi (2012), herunder PD (L eller G), RDA (L eller G), SV og Evolution, som defineres som ændringer i hyppigheden af udseende af periodiske/rytmiske mønstre, hvoraf mange øges i frekvens og udvides rumligt. Diagnosen af NCSE er baseret på ovennævnte modificerede Konsensuskriterier for ikke-konvulsiv status Epilepticus. PD-mønsteret skal fortolkes med omhu, da det er et” gult flag”, der kan observeres under såvel som mellem NCSE-episoder. Ændringer i antallet af cyklusser med PDs og ændret rumlig spredning i EEG-elektroder kan føre til diagnose af NCSE og retfærdiggøre terapeutisk intervention. I modsætning hertil anses LPD-mønsteret (LPD static), konventionelt benævnt PLEDs korrekt, kendetegnet ved en konstant frekvens af PDs, normalt for at repræsentere et interval mellem anfald og fører ikke til aktive indgreb, men kan retfærdiggøre terapeutisk intervention i tilfælde af mistanke om NCSE baseret på klinisk forløb og symptomer. I sådanne tilfælde mener vi, at CEEG skal udføres for at opdage enhver ændring i EEG-bølgeformer. “PLEDs plus” – mønsteret, defineret som rytmisk PDs, har været forbundet med anfald og kan medføre behandling for status epilepticus. Når en terapeutisk intervention ikke fører til ændrede EEG-mønstre eller forbedrede kliniske symptomer, skal den straks seponeres i betragtning af muligheden for, at selve behandlingen har en negativ indvirkning på patienten. I modsætning hertil repræsenterer RDA-mønsteret intervaller mellem NCSE-episoder eller bedring efter anfald og kræver således kun opfølgning uden aktiv terapeutisk intervention. Imidlertid kræver RDA eller langsombølgemønsteret indeholdende spike/skarpe bølger tæt opfølgning, da de kan gennemgå efterfølgende ændringer eller endda gå videre til NCSE.

EEG-bølgeformerne ændrer sig konstant. Chong et al. har foreslået betydningen af interictal-ictal kontinuum til diagnosticering af NCSE . De nævnte, at NCSE repræsenterer det kontinuum, hvor anfaldsmønstre på EEG, såsom Evolution og SV, efterfølges af mønstre, der vises mellem anfald, såsom det periodiske mønster og rytmisk aktivitet, og omvendt. I dette kontinuum gennemgår EEG-mønstre også dynamiske ændringer, hvilket afspejler gentagne sekundære nerveskader. Derfor er den korrekte fortolkning af EEG-fund meget vigtig for at muliggøre tidlige terapeutiske indgreb og derved forhindre nerveskade så tidligt som muligt.

deraf følgende forbedringer i bevidsthedsforstyrrelse og/eller mental forringelse forekommer ikke nødvendigvis parallelt med forbedrede EEG-fund. Mens unormale EEG-fund, der kan forbedres af antiepileptika, sandsynligvis indikerer NCSE, antyder de, der ikke reagerer på interventioner, tilstedeværelsen af hjerneskade forbundet med andre underliggende tilstande, såsom encefalopati efter hjertestop og alvorlig hovedskade, og retfærdiggør ikke yderligere aktiv behandling. Således er det lige så vigtigt at undgå overdiagnose af NCSE kun baseret på EEG-fund og deraf følgende overbehandling med flere antiepileptika som aktivt at diagnosticere og behandle NCSE.

vores erfaring med CEEG i ICU—indstillingen-resultatet af 70 på hinanden følgende tilfælde af ceeg-overvågning

siden 2013 har vi udført 12-h eller længere ceeg-procedurer på patienter med uforklarlig bevidsthedsforstyrrelse indlagt på ICU. Sammenfattet nedenfor er resultatet af 70 på hinanden følgende tilfælde af ceeg-overvågning. Gennemsnitsalderen for patienterne var 64,4 år (interval, 17-90 år). Der var 38 patienter med akut slagtilfælde, 19 med epilepsi (inklusive post-stroke, post-hjerne tumor og posttraumatisk), 5 med akut hovedtraume, 2 med encephalitis, 2 med psykogent anfald og 4 med andre tilstande. Af alle patienterne blev 32,85% (23 patienter) diagnosticeret med NCSE, baseret på EEG-fund. EEG-fundene omfattede evaluering hos 8 patienter, SPV i 1, LPD ‘er (inklusive pled’ er plus og øget LPD) hos 13 og GPD ‘ er i 1.

behandling for NCSE er baseret på evaluerings-og ledelsesretningslinjer for status epilepticus foreslået af American Neurocritical Care Society . Førstelinjebehandlingen består af fosphenytoin i en ladningsdosis på 22,5 mg/kg eller 15 mg phenytoin-ækvivalent (PE)/kg efterfulgt af kontrol af EEG-mønstre for enhver forbedring 12 timer senere samt måling af blodphenytoin-koncentration for at kontrollere, om koncentrationen når det optimale niveau. Selvom den anbefalede phenytoin-dosis i den oversøiske litteratur er 20 mg PE/kg, har vi brugt 15 mg PE/kg dosis og opnået en blodkoncentration på 10-15 liter/ml den følgende dag. I tilfælde af ingen forbedring af EEG-fundene eller kliniske symptomer tilføjes andenlinjebehandling med levetiracetam. Både phenytoin og fosphenytoin, som er prodrug af phenytoin, viser historisk nytten for status epilepticus . En nylig undersøgelse rapporterede, at status epilepticus blev afsluttet med intravenøs levetiracetam (LEV) hos 68,75% af patienterne og med intravenøs phenytoin hos 83.3% af patienterne . I det nuværende prospektive studie viste levetiracetam også tolerabilitet for status epilepticus uden nogen større bivirkning . I denne rapport havde 14 patienter krampagtig SE (CSE), 11 havde nonconvulsive SE (NCSE), og 5 havde epilepsia partialis continua (EPC). Patienterne fik intravenøs levetiracetam med doser på mellem 1000 og 4000 mg/dag. Niogtyve af patienterne fortsatte med at modtage levetiracetam oralt som vedligeholdelsesbehandling. Status epilepticus blev afsluttet hos 23 (76, 6%) patienter.