Kræftklynger: Fund Vs følelser

Hvorfor er undersøgelser af potentielle Miljøkræftklynger så ofte ufattelige?

en række faktorer arbejder ofte sammen for at skabe udseendet af en klynge, hvor der ikke forekommer noget unormalt. At lede efter klynger er analogt med at tegne et tyreøje, efter at du tilfældigt har kastet dart mod væggen. I denne situation er der muligvis et sted, hvor der kan trækkes et tyreøje, der efterlader flere dart i nærheden af et fælles centrum. Ifølge American Cancer Society blev kræft diagnosticeret hos anslået 1.268.000 amerikanere i 2001. At finde klynger i kræftdata er således noget som at lede efter mønstre i placeringen af mere end en million dart kastet på et dartbræt på størrelse med USA.

definitionen af, hvilket geografisk område der skal undersøges i en kræftklyngestudie, er ofte problematisk. Hvis hypotesen om, at kræftfrekvenser i et bestemt område kan være forhøjet, giver den første drivkraft til undersøgelsen, er den naturlige fristelse kun at studere det område, der inkluderer de tilfælde, der inspirerede undersøgelsen. Dette problem kaldes” forvalgsforstyrrelse”, fordi det involverer forskere, der forvalger det geografiske område i en undersøgelse baseret på, hvad de allerede ved, at en undersøgelse af visse områder ville afsløre. På samme måde som gerrymandering-herunder visse vælgere i et valgdistrikt-kan forme resultatet af valg, forvalg bias-herunder visse patienter i det geografiske område af en undersøgelse-kan forme resultatet af kræftklyngeundersøgelser.

problemet med “tegning af tyrens øje” gælder ikke kun for rummet, men også for tiden. En undersøgelse af 2 klynger i en by i Ontario bemærkede , at “tendensen er at inkludere alle år, hvor tilfælde blev rapporteret, derved maksimering, og forstørrelse, enhver effekt, der kan være til stede.”

en tredje måde, hvorpå tyreøjeproblemet kan skæve resultater, er i udvælgelsen af hvilken kræft der skal inkluderes som en del af en mulig klynge. I tilfælde af mulig pædiatrisk kræftklyngning i Toms River, ny Jersey, efterforskere begyndte med at se på hver kategori af børnekræft og inkluderede i deres undersøgelse de kategorier af kræft, hvis satser var signifikant forhøjet i Toms River. Tærsklen for signifikant højde, der blev brugt, betød, at for hver 20 undersøgte kræftkategorier, 1 ville kvalificere sig som signifikant forhøjet. Disse problemer kan øges yderligere, når flere kategorier overvejes-for eksempel aldersgrupper og køn.

disse former for udvidelser er problematiske, fordi jo større antallet af mulige kræftformer, områder og tidsperioder, der vurderes som potentielle klynger, jo større er chancen for, at tilfældigt fordelte tilfælde vises som en klynge. Derudover har de forbindelser, der er bevist mellem eksponering for kræftfremkaldende kemikalier og forhøjet forekomst af kræft, medført forhøjede satser for ekstremt specifikke kræftformer: DES i høje doser øger risikoen for vaginal adenocarcinom, eksponering for VCM øger risikoen for hepatisk angiosarkom. En ting, som disse dokumenterede tilfælde af forhøjet prævalens har til fælles, er, at det kemiske middel konsekvent øger risikoen for en specifik kræft, ikke af alle kræftformer ens.

ofte i disse debatter er et spirende sæt effekter imidlertid formodentlig knyttet til en enkelt årsag. Dette illustreres passende gennem en af de mest omtalte kræftklyngesager i de senere år, Erin Brockovich-sagen. Dramatiseret i en større film med Julia Roberts, der portrætterer Fru Brockovich, en advokatfuldmægtig, der arbejdede med lokale beboere, behandlede sagen frigivelsen af chromium-6 i Hinkley, Californien vandforsyning af Pacific Gas and Electric. Dragten beskyldte kemikaliet for snesevis af symptomer, fra næseblod til brystkræft, aborter, Hodgkins sygdom og rygmarvsforringelse. Arbejdstagere, der inhalerer store mængder chrom – 6 over lange perioder, har vist sig at have en forhøjet risiko for at udvikle lunge-og sinuskræft. Men chrom – 6 har aldrig vist sig at være relateret til nogen anden menneskelig kræft eller at være kræftfremkaldende i nogen grad, når den opløses i drikkevand.

nogle klyngedannelse kan forventes som et resultat af chance alene. Det er rimeligt, at folk skal søge forklaringer på højere end forventet kræftrate, men epidemiologi tilbyder ikke altid en identificerbar årsag.

sommetider, offentligt pres kan tilskynde folkesundhedsembedsmænd til at foretage en undersøgelse, som de ikke mener er berettiget. Undersøgelser, der er foretaget, efter at eksperter har konkluderet, at der ikke forekommer noget usædvanligt, vil sandsynligvis ikke give bemærkelsesværdige resultater.

fællesskabsmedlemmer, der rejser bekymring over mulige klynger, vil ofte forklare sig i form af en “sund fornuft” følelse af, at noget er galt. Ofte er de ikke tilbøjelige til at vente tålmodigt på en grundig, metodisk undersøgelse foretaget af folkesundhedsmyndighederne.

en undersøgelse af børnekræft i Toms River, ny Jersey, giver indsigt i det pres, der kan arbejde imod afbalanceret videnskabelig undersøgelse. Toms River er placeringen af 2 “Superfund” steder, steder Miljøstyrelsen (EPA) har udpeget som en høj prioritet for oprydning på grund af tilstedeværelsen af farligt affald.

en sygeplejerske i en pædiatrisk Onkologisk Afdeling i Philadelphia bemærkede, at mange af hendes patienter var fra Toms River-området og spekulerede i, at en miljømæssig årsag kunne hæve de pædiatriske kræftrater i Toms River. Da forældre bragte deres bekymringer til de statslige myndigheders opmærksomhed, vurderede staten i 1996 kræftraterne og fandt ingen grund til alarm. En talskvinde fra Det Nye Jersey Department of Health forklarede, at staten, baseret på eksisterende data om kræftrater, troede ikke, at en omfattende klyngeundersøgelse ville være økonomisk eller nyttig, fordi antallet af kræft i børn var “ikke statistisk meningsfuldt.”

ikke desto mindre flyttede staten for at adressere samfundets bekymring med en række undersøgelser af mulige kilder til kræftrisiko, herunder Superfund-stederne. Forældrene bragte en følelse af uopsættelighed til diskussionen. “Dette er en forfærdelig sygdom, og disse børn lider…. Disse børn har ikke tid til at vente. Jeg har to andre børn, og jeg er bange for døden,” sagde en mor til et barnekræftoffer.

” i mit hjerte og i mit sind har jeg ingen tvivl. Nu er det op til forskerne at bruge logik og sund fornuft for at komme til sandheden,” sagde Linda Gillick, formand for et borgerudvalg, der er organiseret for at løse problemet og mor til et andet kræftoffer.

hvor forældre var sikre, var forskere ikke. Dataene om kræftrater, der var tilgængelige, da medlemmer af samfundet først rejste bekymring, viste ikke mere kræft, end forskere måske havde forventet at blive fundet i en tilfældig fordeling i Toms-floden. Beboere sejrede på deres kongresrepræsentanter for at bede føderale embedsmænd om en undersøgelse, som statslige sundhedsembedsmænd sagde ville være forgæves. I sidste ende blev undersøgelsen gennemført som en fælles indsats mellem statslige embedsmænd og federal Agency for giftige stoffer og sygdomsregister.

som en del af hendes gruppes indsats rejste Linda Gillick til DC for at forsvare en særlig linjeposttildeling på $1 million til Toms River-undersøgelsen i en af kongres årlige bevillingsregninger. I sidste ende vedtog Kongressen varen.

berørte borgere havde således en dobbelt afgørende indflydelse på spørgsmålet. Efter at have overbevist kongresrepræsentanter om at omgå statslige kræfteksperter og iværksætte en føderal undersøgelse, greb borgeraktivisterne igen ind for at øge finansieringen til undersøgelsen over det beløb, der blev tildelt det i den normale budgetproces. På begge tidspunkter tilsidesætter offentlighedens bekymring og frygt beslutningerne fra administratorer, der har til opgave at fastsætte folkesundhedsprioriteter baseret på videnskabelige resultater.

undersøgelsen, der tog mere end 5 år at gennemføre, konkluderede, at “ingen evalueret enkelt risikofaktor ser ud til at være eneansvarlig for den samlede stigning i forekomsten af børnekræft i Dover-byen.”Undersøgelsen viste, at de fleste af kræfttilfælde i barndommen i området ikke har nogen forklaring; den eneste understøttende miljømæssige forbindelse var den mellem prænatal eksponering for forurenet drikkevand og pædiatrisk leukæmi hos piger.

Dr. Eddy bresnits, en ny Jersey state epidemiolog, forklarede, at selv det snævre forhold, der findes i undersøgelsen, kan være en fluke. “På grund af det relativt lave antal forsøgspersoner og andre faktorer kan chance ikke udelukkes som en mulig forklaring på resultaterne.”

“du kan ikke få et barn med leukæmi, der bor to huse ned fra et barn med en tumor, drikker det samme vand og indånder den samme luft, og fortæl mig, at de ikke fik kræft fra eksponering,” sagde Linda Gillick. “Det er min sunde fornuft, der taler.”

videnskabelige undersøgelser, der forbinder forhøjet kræftrisiko med miljømæssige årsager, har generelt involveret årelange latensperioder mellem eksponering for kræftfremkaldende faktorer og udvikling af kræft. DES-sagerne blev ikke tydelige før mere end 10 år efter brugen, og eksponering for VCM i vinylplanter tager år at forårsage kræft. Selv rygning og soleksponering, de to mest dokumenterede undgåelige kræftrisikofaktorer, kan tage en halv levetid at gøre deres virkning tydelig. Latensproblemet overflader på to måder i samfundsinspirerede kræftklyngeundersøgelser.

for det første kan nogle af de mennesker, der blev udsat for det miljøkemikalie, der undersøges, have flyttet væk fra området, før undersøgelsen begyndte. Hvis de efterfølgende udvikler kræft i deres nye hjem, mindsker deres fravær klyngens opfattelighed. Hvis de forbliver sunde, øger deres fravær fra området effektivt klyngens tilsyneladende størrelse.

for det andet er det muligt, at nogle af de kræfttilfælde, der forekommer inden for det undersøgte område, muligvis ikke kan tilskrives det lokale miljø. Hvis nogle af de mennesker, der er diagnosticeret med kræft, flyttede ind i området kort før de blev diagnosticeret, skal der tages skridt til at sikre, at deres kræfttilfælde ikke tilskrives lokale årsager.

det væsentligste problem, der plager data om mulige kræfttilfælde, er, at kræft typisk ikke er en rapporterbar sygdom. Regeringen fører omfattende, komplette optegnelser over forekomsten af mange smitsomme sygdomme-såsom tuberkulose og veneral sygdom-for at spore og imødegå potentielle udbrud. For kræft findes der imidlertid ingen sådan rekord. For nylig er flere stater begyndt på kræftregistre i hele landet. Disse er nyttige til en vis grad, men de mangler Historiske data, er plaget af problemer med overholdelse af læger, og kan muligvis ikke føre nøjagtig redegørelse for diagnoser, der er stillet uden for staten. Dette sidste problem er især problematisk, da mange endelige kræftdiagnoser stilles på større medicinske centre for patienter, der kommer ud af staten på jagt efter topekspertise.

disse problemer kan føre til under – eller overascertificering af antallet af faktiske kræfttilfælde inden for et givet område og kan heller ikke være rumligt neutrale. Hvis der opdages færre tilfælde nær en statsgrænse, for eksempel fordi forældre får deres børn diagnosticeret i den næste tilstand, kan dette føre til et kunstigt indtryk af rumlig klyngedannelse.

i mangel af rapporteringskrav kører NCI et program kaldet SEER (overvågning, Epidemiologi og slutresultater), som dokumenterer kræftprævalens i en prøve af den amerikanske befolkning for at bestemme basisniveauerne for forskellige kræftformer. Programmet bruger information fra hospitaler, patologilaboratorier, læger og dødsattester til at bestemme, hvem der har kræft, suppleret med befolkningsundersøgelser. SEER-programmet har været i drift siden 1973 og har kvalitetskontrolprocedurer på plads, der maksimerer nøjagtigheden og fuldstændigheden af dens resultater. Derudover yder mange stater yderligere støtte til vedligeholdelse af kræftregisteroplysninger ud over det, der leveres af SEER.

disse programmer er nyttige, men langsigtede historiske oplysninger om kræftforekomst er kun tilgængelige for nogle dele af landet. Befolkningen undersøgt af SEER-en delmængde af den samlede amerikanske befolkning-er designet til at være en repræsentativ stikprøve af den nationale befolkning. Hvis det lokale område, hvor en kræftklyngeundersøgelse udføres, adskiller sig demografisk fra den nationale befolkning, gælder de forventede kræftniveauer, der er fastlagt af SEER, muligvis ikke for det område, der undersøges.

dataindsamlingsproblemet er signifikant, fordi den eneste måde at afgøre, om kræftfrekvensen i et samfund er unormalt høj, er at sammenligne den med en forventet sats. Den forventede hastighed danner “nævneren” i en prævalensfigur, det normale niveau af kræft, der bruges som reference til at bestemme, om hastigheden i et givet område er forhøjet. Uden en nøjagtig forventet sats er der ingen måde at afgøre, om kræftniveauet i et givet samfund er grund til bekymring.

som diskuteret ovenfor er arten af tilfældige fordelinger sådan, at en vis mængde klyngedannelse kan forventes at forekomme ved en tilfældighed. Det er konventionelt blandt forskere at betragte en forhøjet kræftrate som” statistisk signifikant”, hvis chancen alene ville producere så meget eller mere højde mindre end 5% af tiden. Dette er almindeligt skrevet i den videnskabelige litteratur som “P < .05, ” hvor P er sandsynligheden for at se en sådan højde, hvis kun chancen er på arbejde. Med dette kriterium, hvis man undersøger kræftraterne i 100 kvarterer, og kræfttilfælde forekommer tilfældigt, bør man forvente at finde omkring 5 kvarterer med statistisk signifikante stigninger.

enhver usædvanlig mængde kræft vil have tendens til at fremkalde bekymring, uanset om det stammer fra tilfældighed eller en mere konkret årsag. Som et resultat antyder konstateringen af, at der er en betydelig stigning i kræftfrekvensen, at yderligere undersøgelse af mulige årsager kan være berettiget, men viser ikke i sig selv, at en bestemt årsag er på arbejde.

når en gruppe mennesker, der bor i geografisk nærhed til hinanden, udviser en forhøjet kræftrate, kan satsen afspejle andre egenskaber end geografi, som de i det berørte område deler. Egenskaber som lignende diæter og træningsmønstre kan have en tendens til at være geografisk “grupperet”, fordi lavindkomstfolk, der spiser uforholdsmæssigt mere fedtholdige fødevarer, bor i nærheden af hinanden, fordi sundhedsbevidste forstæder bor i samme kvarter, eller fordi rygningsgraden har en tendens til at variere fra et samfund til det næste. I alle disse tilfælde kan det bevises, at der findes en geografisk klynge, selvom der ikke var noget kemisk kræftfremkaldende stof i miljøet.

uanset hvor mange mulige miljøkræftårsager der overvejes, vil det altid være muligt, at nogle hidtil ignorerede kemikalier i miljøet hæver kræftfrekvensen. Undersøgelser af mulige miljømæssige årsager til kræft kan således udvides næsten på ubestemt tid, da flere og flere mulige kræftfremkaldende stoffer undersøges.

de mange måder, hvorpå en “tyrens øje” kan drages, problemer med latenstid, manglen på rapporterbarhed af kræft, den lignende adfærd og baggrund for mennesker, der bor i nærheden af hinanden, og tilfældighedernes vagaries reducerer alle sandsynligheden for, at undersøgelser af foreslåede miljøkræftklynger vil bekræfte miljøfarer som en kilde til kræft hos mennesker. En sådan bekræftelse kan opnås i fremtiden, og disse problemer er ikke grunde til at afvise bestræbelserne på at identificere miljøkræftklynger. Men det er heller ikke tilrådeligt at ignorere disse conundrums simpelthen fordi deres tilstedeværelse hindrer bestræbelserne på at finde en årsag til kræft.