laparoskopisk-assisteret kolonoskopisk polypektomi: en gennemgang

introduktion

kolorektale adenomer er forstadier til invasivt adenocarcinom og defineres som lav – eller høj grad intraepitelial neoplasi. Koloskopi er guldstandarden for adenom detektion. Endoskopi afslører polyp størrelse og morfologi såsom flad, siddende, eller pedunculated. Mikroskopisk analyse differentierer rørformede, villøse, tubulovilløse eller serrated polypper. Læsionsstørrelse, tumormorfologi og histologiske fund korrelerer med progressionen til høj grad intraepitelial neoplasi eller invasivt karcinom (1). Fjernelse af adenomatøse polypper forhindrer omdannelsen af adenom til adenocarcinom (2). De fleste kolon polypper stødt på endoskopi resekteres via diatermi snare, den mest almindeligt udførte terapeutiske intervention i koloskopi. Endoskopisk polypektomi kan betragtes som usikker ved indstilling af større polypper eller på vanskelige steder på grund af den høje risiko for perforering, vanskeligheder med at opnå klare margener eller risiko for stykkevis resektion med ufuldstændig prøveudtagning. Der er også en øget risiko for tilbagefald og for histologisk fejldiagnose. Når polypektomi via endoskop ikke er teknisk eller sikkert muligt, kan disse patienter henvises til kolonresektion. Operativ kolonresektion udsætter patienten for iboende risiko for større kolonresektion.

laparoskopisk-assisteret koloskopisk polypektomi (LACP) er et velbeskrevet alternativ til delvis kolektomi til resektion af vanskelige polypper (3,4), Men formel kolonresektion forbliver standarden for pleje. LACP er en hybrid teknik, der udnytter de minimale invasive træk ved endoskopi med den overlegne visualisering og formbarhed af laparoskopi. Der er mange fordele ved LACP. Laparoskopi giver mulighed for at mobilisere tyktarmen, hvilket forbedrer adgangen eller positioneringen til kolonoskopisk resektion. Laparoskopi letter også fuld inspektion af kolonvægge til perforering samt evnen til at reparere dem. LACP tillader konvertering til en laparoskopisk kolon resektion for læsioner, der er mistænkelige for malignitet eller ikke modtagelig for endoskopisk resektion. Dette er en gennemgang af litteraturen vedrørende indikationer, teknik, fordele og ulemper og postoperativ pleje og komplikationer af LACP.

indikation

LACP er indiceret til store, endoskopisk utilgængelige eller siddende polypper, der ikke er modtagelige for kolonoskopisk resektion via varm snare eller endoskopisk slimhinderesektion (EMR). Funktioner ved vanskelig polypmorfologi inkluderer: siddende polypper >2 cm eller pedunculerede polypper >3 cm; polypper, der optager > 1/3 af colon luminal omkreds, og polypper, der krydser 2 haustrale folder. Funktioner af vanskelig polyp placering omfatter: peri-divertikulære polypper, polypper, der ligger over eller støder op til ileocecal ventil eller appendiceal åbning, rektale polypper tæt på dentatlinjen og polypper viklet rundt om en fold (clamshell polypper) (5). Laparoskopisk teknik letter polypektomi ved at forbedre endoskopisk positionering via kolonmobilisering og manipulation. Disse vanskelige læsioner garanterer traditionelt kirurgisk henvisning og delvis kolektomi.

teknik

biopsier udført ved indledende præoperativ koloskopi bør demonstrere godartet patologi for at fortsætte med LACP. Patienter med dysplastiske polypper af høj kvalitet er ikke helt udelukket. Patienter med en kendt malign diagnose bør ikke gennemgå LACP. Uoverensstemmelse i patologi bør bede om yderligere diasanmeldelse af en patolog for at sikre konsensus. Hvis den indledende præoperative koloskopi blev udført på en ekstern institution, skal den fulde rapport indeholde billeder af polypen til gennemgang for at sikre, at polypen er acceptabel for LACP (6), eller endoskopien kan gentages. En præoperativ patologisk diagnose af invasivt adenocarcinom er en absolut kontraindikation for LACP.

en grundig præoperativ diskussion med patienten er afgørende. Der er en 15-35% risiko for, at den resekterede polyp er ondartet, hvilket ville kræve yderligere operation for en onkologisk resektion. Fortsat opfølgning endoskopisk overvågning vil være nødvendig (7). Laparoskopisk reparation af tarmvæggen kan være nødvendig for enhver endoskopisk skade. En segmental tarmresektion kan være nødvendig, hvis endoskopisk polyfjernelse ikke var mulig (7). LACP har en nedsat risiko for tilbagefald sammenlignet med primær endoskopisk resektion af læsioner i ækvivalent størrelse på grund af ufuldstændig resektion (6,7).

patienten skal gennemgå en mekanisk og antibiotisk prep før proceduren (6,7). Patienten skal placeres i lithotomiposition for at lette endoskopi. En koloskopi skal udføres inden portindsættelse. Nogle polypper, der oprindeligt blev betragtet som inoperable, kan være modtagelige for resektion ved traditionel koloskopisk polypektomi af forskellige årsager (6,7). Præoperativ koloskopi vil muliggøre læsionslokalisering ved hjælp af Indigo carminopløsning. Insufflation med CO2 foretrækkes for at minimere overskydende tarmfordeling og forbedre visualiseringen under laparoskopi, da CO2 absorberes af tarmen 150 gange hurtigere end rumluft (8).

når læsionen er lokaliseret, forberedes maven derefter og draperes for at muliggøre ideel laparoskopisk portplacering. Oprindeligt placeres en supraumbilisk port, og maven er insufflateret. Assistentporte placeres baseret på læsionernes placering. Mobilisering af højre sidede læsioner lettes af porte placeret i venstre øvre og venstre nedre kvadrant, venstre sidede læsioner mobiliseres lettere ved hjælp af højre øvre og højre nedre kvadrantporte (6,7). Laparoskopisk mobilisering af tyktarmen med opdeling af laterale, omental eller retroperitoneale vedhæftede filer muliggør tilstrækkelig visualisering og ekstern manipulation af tarmvæggen. Når tarmen er tilstrækkeligt mobiliseret, kan endoskopisk polypektomi udføres ved hjælp af snare polypektomi og saltvandsløftningsteknikker. En lækagetest involverer insufflation af tyktarmen med CO2 med koloskopet og nedsænkning af tarmsegmentet under saltvand (9). En lækagetest udføres ofte inden afslutningen af proceduren for at vurdere for skade eller perforering på biopsistederne og kræver laparoskopisk manipulation til visualisering af serosaloverfladen på tyktarmsvæggen (6,7). Brug af laparoskopisk bulldogklemme til okkludering af terminal ileum har også vist sig at hjælpe med let at udføre endoskopi. Færdigheder med laparoskopisk suturering er afgørende for succes med LACP, da over syning af serosa kan være nødvendig

brugen af LACP er begrænset af behovet for generel anæstesi og tilgængelighed af operationsstuer. Derudover kræver LACP deltagelse af to læger for at udføre endoskopi og laparoskopi samtidigt (9).

postoperativ pleje og komplikationer:

patienter indlægges på hospitalet til observation. Postoperativt placeres de fleste patienter på en forbedret bedring efter operationen, som inkluderer minimering af narkotika, tidlig mobilitet og tidlig fremme af diæt (10). Patienterne skal opfylde specifikke kriterier inden udskrivning, herunder: tolerere en regelmæssig diæt, smerte kontrolleret på oral medicin og tilbagevenden af tarmfunktion (9-11). I disse små undersøgelser var median hospitalets opholdstid 2 dage (9,11). Observation på et medicinsk / kirurgisk gulv er vigtigt for tidlig påvisning af komplikationer.

perforering er den mest alvorlige komplikation af polypektomi. Risikofaktorer for perforering inkluderer store eller siddende polypper, højre sidet placering, længere elektrokauteringstid, større polypper og højre sidet placering. Store eller siddende polypper er sværere at resektere og kan føre til utilsigtede biopsier i fuld tykkelse (1,4,5). Perforeringshastigheder er højere i højre sidede polypper på grund af den tyndvæggede natur af højre kolon. Varm biopsi anbefales ikke i højre kolon på grund af risikoen for forsinket perforering (5). Den foretrukne strøm til cautery blandes skåret over koagulation (6). Andre faktorer, der bidrager til risikoen for perforering, inkluderer mekanisk belastning fra omfanget, barotrauma og dybden af polypresektion (1). Patienter med perforering præsenterer ofte først med takykardi, efterfulgt af mavesmerter, der udvikler sig til peritonitis, feber, manglende evne til at tolerere en diæt, abdominal distension og andre tegn på sepsis (1,2). At have telemetriovervågning kan være nyttigt til tidlig påvisning af sinus takykardi. Samtidig laparoskopi giver mulighed for at overvåge serosa for skader i fuld tykkelse og til at udføre øjeblikkelig kirurgisk reparation efter behov. Hvis der er en høj mistanke om malignitet, kan segmental resektion udføres på samme tid (5,6,12).

på grund af de små prøvestørrelser er komplikationsraterne i LACP ikke konsistente. Lee et al. (7) rapporterede ingen komplikationer i LACP, mens Vilhelm et al. (13) rapporterede en komplikationsrate på 4,2%. Størstedelen af de rapporterede komplikationer var mindre, rapporteret som: postoperativ ileus, infektion på kirurgisk sted, urinretention, seroma, atelektase, sårhæmatom og blødning pr.rektum, der kræver reoperation (6,7,11). Små mængder hæmatokesi kan ses ved polypektomi, men patienter skal overvåges for løbende blodtab eller symptomatisk anæmi. Disse komplikationer kan ses ved laparoskopisk kolektomi.

Diskussion

LACP er et sikkert alternativ til traditionelle kolonresektioner og en underudnyttet metode til polypektomi for vanskelige godartede kolonpolypper. Teknikken blev først beskrevet i 1993 af Beck og kolleger som et alternativ til colectomy (3). Et par små undersøgelser har gennemgået effekten af LACP (3,4,10,11). Endoskopisk polypektomi er afhængig af endoskopistens tekniske færdigheder og erfaring. Henvisning af patienter med vanskelige polypper til specialcentre kan øge succesraten for kolonoskopisk resektion. På grund af den højere risiko for perforering i den tyndvæggede højre kolon eller blødning fra læsioner med bred base, er mange endoskopister sandsynligvis mindre aggressive med store, siddende polypper i coecum eller højre kolon. Laparoskopi alene er ikke tilstrækkelig til at lokalisere små polypper eller tilvejebringe intraluminal verifikation af fuldstændig udskæring. Tatovering af polyp med indigo carmin kan hjælpe lokalisering, men denne teknik er ikke altid nøjagtig eller pålidelig (2). Overdreven tatovering kan gøre visualisering og identifikation vanskelig. Konverteringsfrekvensen fra LACP til kolonresektion er rapporteret at være overalt fra 3-26% på grund af mistænkelige læsioner og tekniske vanskeligheder (7,12).

der er rapporteret en bred vifte af komplikationsrater i litteraturen for forsøg på LACP, sandsynligvis på grund af små patientprøver. Lee et al. (7) rapporterede ingen komplikationer, mens Vilhelm et al. (13) rapporterede en komplikationsrate på 4,2%. Størstedelen af de rapporterede komplikationer var mindre. I en undersøgelse, der sammenlignede kolektomi for godartede og ondartede polypper, var den samlede komplikationsrate for standardkolektomi udført til behandling af godartede komplekse polypper 46% (1). Vanskelige polypper blev defineret som siddende og pedunculate polypper, der var større end 2 cm. Størrelse større end 3 cm er en vigtig risikofaktor for blødning eller perforering under polypektomi og betragtes som den mest udfordrende (14,15). Den rapporterede median polypstørrelse i LACP-serien har været 2-4 cm (7,12). Risikoen for kræft i en polyp større end 2 cm er rapporteret at være så høj som 35% Til 50% (16). LACP-litteratur rapporterer kun 10-15% af de store kolon-polypper har kræft (17-20). Der er en bred vifte i den rapporterede grad af malignitet identificeret ved endelig patologi for polypper, der anses for at være godartede præoperativt, fra 1,6% af Lee et al. (7) til 11% af Vilhelm et al. (13). Dette fremhæver vigtigheden af korrekt patientvalg, herunder en fuld kolorektal kræftrisikofaktorvurdering, er afgørende for at udføre LACP med succes, da den underliggende malignitetsrisiko er forhøjet i komplekse/vanskelige polypper (tabel 1).

tabel 1 sammenligning af tidligere LACP-studier
fuld tabel

i øjeblikket er der kun et randomiseret kontrolforsøg (11), der sammenligner laparoskopisk højre hemikolektomi med LACP. Lascarides et al. rapport begge teknikker har lignende komplikationsrater, men LOS var kortere efter LACP; imidlertid blev kun højre sidede polypper inkluderet i undersøgelsen. Selvom det var godt designet, var dette en lille undersøgelse med 17 patienter i hver behandlingsarm (11). En anden begrænsning er, at den blev udført på en enkelt institution. De fleste af de undersøgelser, der beskriver eller undersøger denne teknik, er casestudier eller caseserier, der viser fremragende resultater (3,4,7,9). Store, prospektive, randomiserede kontrolforsøg vil være nødvendige for at bestemme overlegenhed af denne teknik i forhold til traditionel kolonresektion i vanskelige kolonpolypper.

bekymring for gentagelse efter rutinemæssig koloskopisk polypektomi af vanskelige polypper har ført til mere aggressive tilgange såsom LACP eller EMR. Rapporterede tilbagefaldshastigheder for polypper af enhver størrelse fjernet ved koloskopi alene er rapporteret at være så høje som 33-40% (21,22). Især Binmoeller et al. (17) rapporterede en gentagelsesrate på 16% for endoskopisk fjernelse af polypper større end 3 cm. Undersøgelser har rapporteret en gentagelsesrate så lav som 3,3% for polypper fjernet af LACP (12).

LACP giver en gratis hybridteknik, der kombinerer styrken ved laparoskopi og endoskopi til en minimalt invasiv kirurgisk teknik med gode resultater, der sænker hastigheden af resektion af sandsynlige godartede læsioner. Hvis der er mistanke om malignitet, skal der udføres en onkologisk segmentresektion. Som med traditionel koloskopisk polypektomi bør en delvis kolektomi udføres, hvis den endelige patologi afslører malignitet. Denne teknik er underudnyttet; imidlertid vil der være behov for store, multicenter, prospektive randomiserede kontrolforsøg for at demonstrere overlegenhed eller i det mindste ikke-mindreværd sammenlignet med plejestandarden.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

etisk Erklæring: forfatterne er ansvarlige for alle aspekter af arbejdet med at sikre, at spørgsmål relateret til nøjagtigheden eller integriteten af enhver del af arbejdet undersøges og løses korrekt.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Endoskopisk styring af kolorektale adenomer. Ann Gastroenterol 2017;30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. kombinerede endoskopiske laparoskopiske kirurgiske procedurer til kolorektal kirurgi. Clin Kolon Rektal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck de, Karulf RE. Laparoskopisk-assisteret endoskopisk polypektomi i fuld tykkelse. Dis Kolon Endetarm 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, D. Laparoskopisk-assisteret koloskopisk polypektomi. Dis Kolon Endetarm 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkurnis O, Basford P, et al. Håndtering af vanskelige polypper: teknikker og faldgruber. Ann Gastroenterol 2013; 26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SV. Kombineret endoskopisk og laparoskopisk kirurgi. Clin Kolon Rektal Surg 2015; 28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Kombineret endoskopisk og laparoskopisk kirurgi kan være et alternativ til tarmresektion til behandling af tyktarmspolypper, der ikke kan fjernes ved standard koloskopi. Surg Endosc 2013; 27:2082-6.
8. Solouki a, Khalaj A, Pasouki A. kombineret endoskopisk laparoskopisk kirurgi (CELS): En Mini Anmeldelse. J Minim invasiv Surg Sci 2017; 6: e57142.
9. træ JJ, Lord AC, hjul JM, et al. Laparo-endoskopisk resektion for omfattende og utilgængelige kolorektale polypper: en gennemførlig og sikker procedure. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
10. tl, C, Koutlas NJ, et al. Forbedret opsving efter operation i en enkelt kirurgisk onkologisk enhed med højt volumen: detaljer betyder noget. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoskopisk højre kolektomi vs laparoskopisk-assisteret koloskopisk polypektomi for endoskopisk inoperabel polypper: et randomiseret kontrolleret forsøg. Kolorektal Dis 2016; 18: 1050-6.
12. Yang i, et al. Dynamisk artikel: kombineret endoskopisk-laparoskopisk kirurgi for komplekse kolon polypper: postoperative resultater og video demonstration af 3 vigtige operative teknikker. Dis Kolon Endetarm 2015; 58: 363-9.
13. Vilhelm D, von Delius S, Viber L, et al. Kombineret laparoskopisk-endoskopisk resektion af kolorektale polypper: 10 års erfaring og opfølgning. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic a, Cahill RA, Bassett P, et al. En prospektiv case kontrolleret undersøgelse af kortsigtet resultat efter hemicolectomy for godartet sammenlignet med maligne colon polypper. Kolorektal Dis 2014; 16: 179-85.
15. Gallegos-Orosco JF, Gurudu SR. kompleks kolonpolypektomi. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Kolon, endetarm og Anus. I: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schvarts principper for kirurgi. 8. udgave. København, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoskopisk snare udskæring af” kæmpe ” kolorektale polypper. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.
18. Ahlovat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Store kolorektale polypper: endoskopisk styring og grad af malignitet. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
19. Conio M, Repici A, DEMARKA JF, et al. EMR af store sessile kolorektale polypper. Gastrointest Endosc 2004; 60:234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Endoskopisk snare resektion af store kolon polypper: hvor langt kan vi gå? Int J Kolorektal Dis 2003; 18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Polyp Overvågning Studiegruppe. Forudsigere for kolorektal polyp-gentagelse efter den første polypektomi i private praksisindstillinger: en co – hort-undersøgelse. PLoS en 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Faktorer forbundet med risikoen for adenom tilbagefald i distal og proksimal kolon. Fordøjelse 2013; 87:141-6.