LMVH i kræftrelateret VTE (CLOT-undersøgelse)

20. September 2018

LMVH i kræftrelateret VTE (CLOT-undersøgelse)

baggrund: venøs tromboemboli (VTE) forekommer hyppigt hos patienter med kræft. Behandling i denne gruppe medfører en række udfordringer, herunder en højere frekvens af trombose gentagelse og en højere risiko for blødning. Standardterapi i 2018 for både symptomatisk og asymptomatisk VTE er med heparin med lav molekylvægt (lmvh) baseret på denne undersøgelse. Før 2003 blev patienterne behandlet med varfarin efter brodannelse med enten ufraktioneret eller LMVH. Denne tilgang kræver hyppig overvågning på grund af uforudsigelige antikoagulationsniveauer forbundet med lægemiddelinteraktioner, underernæring og opkastning. På grund af disse problemer kan behandling med LMV alene være både mere effektiv og foretrukket af patienterne.

artikel: Lee AYY et al. Heparin med lav molekylvægt versus coumarin til forebyggelse af tilbagevendende venøs tromboemboli hos patienter med kræft. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

klinisk spørgsmål: Hvad er hyppigheden af tilbagevendende VTE hos patienter med kræft, der behandles med dalteparin (LMVH) sammenlignet med en oral vitamin K-antagonist (varfarin eller acenocoumarol)?

Population: voksne patienter med aktiv kræft (diagnose inden for 6 måneder, behandling inden for de sidste 6 måneder eller tilbagevendende eller metastatisk kræft) og nydiagnosticeret VTE (symptomatisk proksimal (ekskluderet kalvevene) DVT eller PE eller begge dele)

resultater:

• primær: objektivt dokumenteret, symptomatisk tilbagevendende VTE inden for 6 måneder
• sekundær: Klinisk åbenlys blødning (både større blødninger og enhver blødning)

Intervention: dalteparin 200 IE/kg (Maks.18. 000 IE) 24 gange 1 måned derefter med 75-83% af fuld dosis 5 måneder

kontrol: dalteparin 200 IE/kg (Maks. 18. 000 IE) 24. kvartal sammen med varfarin eller acenocoumarol (vitamin K-antagonist). Dalteparin blev afbrudt efter mindst 5 dage og en gang INR > 2, 0 i to på hinanden følgende dage

Design: randomiseret, åben undersøgelse

ekskluderet: Patienter med basal-eller pladecellecarcinom, vægt < 40 kg, ECOG-præstationsscore på 3 eller 4, modtog allerede heparin i mere end 48 timer, allerede i oral antikoagulation, alvorlig blødning inden for de sidste 2 uger, blodpladetal < 75.000, kontraindikation for heparin, kontraindikation til kontrastmedium, kreatininniveau > tre gange øvre grænse, graviditet eller kunne ikke vende tilbage til opfølgning.

Primære Resultater:

• 1303 patienter opfyldte oprindeligt inklusionskriterier
  • 439 patienter opfyldte et eller flere eksklusionskriterier
  • 864 patienter i sidste ende kvalificerede og 676 gav skriftligt samtykke
• 676 patienter randomiseret
  • Dalteparin: n = 338
  • Oral antikoagulation: n = 338
  • 2 patienter fra hver arm udelukket efter randomisering for ikke at have en kvalificerende VTE

kritiske Fund:

styrker:

• stiller et klinisk vigtigt, patientcentreret spørgsmål
• multicenter, multinationalt studie, der øger ekstern gyldighed
• Robust opfølgning med telefonopkald hver anden uge plus set i klinikken efter en uge, en, tre og seks måneder efter randomisering
• Baseline karakteristika var ens mellem grupper
• tilbagevendende VTE måtte objektivt dokumenteres
• alle potentielle hændelser (tilbagevendende VTE + blødning) blev gennemgået af Central adjudication Committee, der var blindet for behandlingsopgave

begrænsninger:

• Randomiseringsprocessen blev ikke detaljeret i manuskriptet
• uklart, om patienter blev tilmeldt fortløbende eller ej
• udbydere og patienter blev ikke blindet for behandlingsarm, som kan indføre forstyrrelser
• det farmaceutiske selskab finansierede undersøgelsen, men det er uklart fra manuskriptet, hvor involverede de var i design-eller beslutningsproces

diskussion af:

• 20/53 VTE i den orale antikoagulantgruppe opstod, når patientens INR var < 2.0 viser både vigtigheden af tilstrækkelig antikoagulation såvel som vanskeligheden ved at forblive i det terapeutiske område
• oprindeligt kan det se ud til, at det at tage et oralt antikoagulant ville være at foretrække frem for injektioner, men overholdelsen var ikke værre i LMV-gruppen. Dette afspejler sandsynligvis ulejligheden ved hyppig test, kostændringer osv. med vitamin K-antagonister

forfattere konklusioner:”Hos patienter med kræft og akut venøs tromboemboli var dalteparin mere effektiv end en oral antikoagulant til at reducere risikoen for tilbagevendende tromboemboli uden at øge risikoen for blødning.”

vores konklusioner: vi er enige med forfatterens konklusioner. Dalteparin synes at være mindst lige så god og sandsynligvis bedre end orale vitamin K-antagonister til forebyggelse af tilbagevendende VTE hos patienter med aktiv cancer. Klarere metode og blændende ville gøre denne undersøgelse mere kraftfuld.

potentiale til at påvirke den nuværende praksis: i dette tilfælde er virkningen allerede klar. CLOT-undersøgelsen førte til et paradigmeskift i behandlingen af kræftassocieret VTE. Standardpraksis i det sidste årti har været behandling med LMV, selvom dette nu skifter med fremkomsten af NOACs.

klinisk bundlinje: Lmhv ‘ er som dalteparin bør betragtes som førstelinjebehandling i kræftassocieret VTE.

1. Lee AYY et al. Heparin med lav molekylvægt versus coumarin til forebyggelse af tilbagevendende venøs tromboemboli hos patienter med kræft. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

indlæg Peer anmeldt af: Salim R. Resaie, MD (kvidre: @srresaie)

de følgende to faner ændrer indholdet nedenfor.

• Bio
• Seneste indlæg

Anand Svaminathan

klinisk adjunkt i akutmedicin ved St. Restauranter i nærheden af Joe ‘ s Regional Medical Center)

REBEL EM Associate redaktør og forfatter

Seneste indlæg af Anand Svaneke (se alle)

• REBEL Core Cast 52.0-Procrastination – 24. marts 2021
• høres i en åndedrætsmaske-20. marts 2021
• DEVT + SKIP-forsøg: forbedrer systemisk trombolyse før endovaskulær behandling resultaterne i store Karokklusionsslag? – Marts 18, 2021