Lungebetændelsesklassificering og sundhedsassocieret lungebetændelse: en ny vej eller bare en blind vej? / Brystkasse

• lungebetændelse

Peripneumoni, peripleumoniacon og pleurisy var alle udtryk, der blev brugt af de gamle grækere og romere til at henvise til sygdomme, der inkluderer den tilstand, vi nu kender som lungebetændelse. I det tidlige 19.århundrede adskilt Laennec ‘pleurisy’ fra lungebetændelse, og senere det århundrede var Rokitansky sandsynligvis den første til at genkende bronchopneumoni og lobar lungebetændelse som separate patologiske enheder. I 1938 introducerede Reimann1 udtrykket ‘atypisk lungebetændelse’ for en gruppe pneumonier med en langsommere udvikling og senere forbindelse med mycoplasma ætiologi (skønt efterfølgende undersøgelser antyder, at en sådan klinisk sondring er vanskelig og ikke nyttig i rutinemæssig praksis). I slutningen af det 19.og 20. århundrede var de mikrobielle opdagelser, og mangfoldigheden af mikrobielle patogener, der ofte forårsager lungebetændelse, blev anerkendt. Det var først senere i det 20.århundrede med ændringer i samfundets struktur og sundhedsfaciliteter, at forskellige mønstre af mikrobiel ætiologi knyttet til sociale faktorer og befolkningsfaktorer begyndte at blive opdaget, især i USA. En høj frekvens af lungebetændelse forbundet med Gram-negative baciller blev fundet i en population med en høj frekvens af alkoholisme.2 i en amerikansk undersøgelse, der blev offentliggjort i 1973, blev gramnegative bakterier fundet, måske for første gang,at være forbundet med lungebetændelse, der opstod hos dem i institutionel bopæl, 3 og lignende fund blev fundet hos patienter med lungebetændelse, der udviklede sig på plejehjem-plejehjem—erhvervet lungebetændelse (NHAP).4 Dette var forløberen for den nuværende internationalt anerkendte klassificering af lungebetændelse efter oprindelsessted i enten hospitalserhvervet lungebetændelse (HAP) eller samfundserhvervet lungebetændelse (CAP)—en klassificering, der er let at anvende ved patientpræsentation, og som forbinder til et andet spektrum af bakteriel ætiologi og dermed empirisk antibiotikabehandling (en klassificering, der desværre endnu ikke er anerkendt i hvem International Classification of Disease!).

den seneste udvikling i lungebetændelsesklassificering har været introduktionen af begrebet sundhedsassocieret lungebetændelse (HCAP) som beskrevet for første gang i ATS/IDSA-retningslinjerne fra 2005.5 en voksende befolkning bosat i langtidsplejefaciliteter og en stigning i brugen af antibiotika og invasive procedurer i sådanne omgivelser havde skabt et miljø, der var mere beslægtet med hospitalet end samfundet. HCAP omfattede fire patientundergrupper:

• indlagt på et Akuthospital i to eller flere dage inden for 90 dage efter infektionen

• boede på et plejehjem eller langtidspleje

• modtaget nylig intravenøs antibiotikabehandling, kemoterapi eller sårpleje inden for de sidste 30 dage efter den aktuelle infektion

• deltog i et hospital eller hæmodialyseklinik.

udtrykket HCAP forventedes således at forudsige en højere frekvens af gramnegative og multiresistente bakterier, hvilket krævede forskellig empirisk antibiotikabehandling end den, der blev brugt til CAP. Sygdomsklassificering har udviklet sig med det principielle mål at give et fælles sprog for at muliggøre epidemiologiske sammenligninger og til at styre sygdomshåndtering. For en sådan klassificering for at nå disse mål mandater, at den er baseret på en solid og generaliserbar evidensbase. Gyldigheden af HCAP som en klinisk nyttig enhed afhænger af den evidensbase, der understøtter den som en separat betingelse, der kræver separat styring.

indledende undersøgelser fra USA understøttede denne nye klassifikation.6 efterfølgende undersøgelser har imidlertid indført tvivl, især om HCAP-konceptets verdensomspændende generaliserbarhed. Først og fremmest fandt undersøgelser af NHAP i Europa, i modsætning til dem i Nordamerika, et spektrum af mikrobielle årsager svarende til CAP snarere end HAP.7-9 for nylig er undersøgelser af HCAP uden for USA blevet offentliggjort, herunder undersøgelsen fra Spanien, i dette tidsskrift.10 ved hjælp af prospektivt indsamlede data fra en fortløbende optaget kohorte af voksne med lungebetændelse på 12 spanske hospitaler blev der udført en case-control-undersøgelse af 238 voksne med CAP og 238 voksne med HCAP (definition let modificeret). En styrke ved undersøgelsen er, at hyppigheden af tilskrivning af en mikrobiel årsag (henholdsvis 61% og 58%) er høj sammenlignet med andre prospektive undersøgelser af lungebetændelse ætiologi. Desværre, i modsætning til den attraktive forudsætning bag begrebet HCAP, var hyppigheden og spektret af årsagspatogener ens i HCAP og CAP, med Streptococcus pneumoniae det mest almindelige patogen og lungebetændelse på grund af Gram-negative bakterier og antibiotikaresistente bakterier sjældne. Dette udfordrer derefter begrebet HCAP som en nyttig specifik enhed. Hvordan korrelerer dette så med andre undersøgelser af HCAP?

en yderligere amerikansk undersøgelse med et enkelt center 11 fandt en meget højere frekvens af antibiotikaresistente bakterier i HCAP end CAP med Meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) (24,6% af tilfældene) og Pseudomonas aeruginosa (18,8%) de dominerende organismer. Det er bemærkelsesværdigt, at 12% af CAP—tilfældene blev tilskrevet MRSA i denne undersøgelse-et usædvanligt højt tal sammenlignet med de fleste undersøgelser. En enkeltcenterundersøgelse fra Korea12 og en multicenterundersøgelse fra Japan13 fandt også, at antibiotikaresistente bakterier var mere almindelige i HCAP. Dette står i kontrast til en tidligere undersøgelse fra Spanien14 og en fra UK15, der ikke fandt noget overskud af antibiotikaresistente bakterier hos patienter med HCAP-fund, der mere ligner undersøgelsen af Polverino et al.i dette tidsskrift. Måske mest bemærkelsesværdigt er, at antibiotikaresistente bakterier generelt var meget usædvanlige i disse tre undersøgelser. Den eneste signifikante ætiologiske forskel var den højere frekvens af aspirationspneumoni hos HCAP (op til 28,2% af tilfældene) sammenlignet med CAP (5,5%) i undersøgelsen af Garcia–Vidal. Hyppigheden af aspirationspneumoni rapporteres variabelt i disse undersøgelser, delvis på grund af vanskeligheden ved nøjagtig diagnose og mangel på en aftalt definition for denne tilstand. I undersøgelsen var 10 tilstande, der sandsynligvis øger aspirationsrisikoen (neurologisk sygdom og dysfagi) mere almindelige i HCAP-kohorten.

en yderligere bekymring over HCAP-konceptet er aggregeringen af fire eller flere grupper af lungebetændelsespatienter fra forskellige indstillinger i fravær af store studier af ætiologi i disse grupper, bortset fra for plejehjemmepatienter, som altid numerisk dominerer enhver HCAP-kohorte. Forsøgte at analysere disse undergrupper separat, finde ligheder og forskelle inden for HCAP-overskriften. En nylig undersøgelse af CAP hos hæmodialysepatienter fandt gode resultater med smalspektret antibiotikabehandling, men undersøgte ikke mikrobiel ætiologi.16 på trods af ovenstående forskelle synes alle undersøgelser at være enige om, at resultaterne er dårligere for patienter med HCAP sammenlignet med CAP. I den aktuelle undersøgelse var en 1-måneders dødelighed hos HCAP-patienter 12,2% sammenlignet med 4,6% i CAP. Undersøgelser er også enige om foranstaltninger, der definerer patienternes funktionelle kapacitet eller biologiske egnethed som værre hos dem med HCAP—en vigtig determinant for resultatet, og måske en af bidragyderne til den øgede hyppighed af aspirationspneumoni hos disse patienter. Et interessant fund i den britiske undersøgelse var den højere hyppighed af anvendelse af plejebegrænsningsordrer hos dem med HCAP, som i det mindste delvist vil være relateret til denne begrænsning af funktionel kapacitet.15

så afslutningsvis ser det ud til, at HCAP-konceptet kan være en generaliserbar tilgang til identifikation af lungebetændelsespatienter med en dårligere prognose. Det værre resultat i HCAP er relateret til patientfaktorer snarere end modtaget behandling og kan derfor ikke være modtagelig for medicinsk intervention eller med andre ord forebygges. Det er usikkert, om brug af HCAP til dets prognostiske værdi tilføjer de prognostiske værktøjer, der allerede er tilgængelige for CAP. Der ser ud til at være Indstillinger, hvor HCAP-konceptet kan identificere en gruppe patienter med højere risiko for antibiotikaresistente bakterier og dermed kræve forskellig empirisk antimikrobiel terapi sammenlignet med andre med CAP. Dette gælder kun i nogle sundhedsindstillinger, især dem med høje underliggende bakterielle antibiotikaresistens, som findes i USA og nogle asiatiske lande. I europæiske centre synes HCAP-konceptet ikke at identificere patienter med mikrobiel ætiologi, der er forskellig fra andre CAP. Derfor bør HCAP i disse indstillinger ikke bruges til at lede empirisk antibiotikabehandling. Det ville have den modsatte virkning end den tilsigtede og ville fremme udviklingen af bakteriel antibiotikaresistens. Yderligere undersøgelser af mikrobiel ætiologi, behandling og resultat af HCAP-undergrupperne kan være nyttige, men i mellemtiden er HCAP muligvis ikke en generelt nyttig tilføjelse til den anerkendte lungebetændelsesklassificering.