Magentas børn

udgivet i juli 2015 udgave

af Alan Carter

i livet har vi mange firsts. Første dag i skolen. Første kærlighed. Og hvis du er pilot, første skilsmisse, efterfulgt af første mindelig skilsmisse…selvom sidstnævnte ofte er vildledt optimisme!

inden for luftfart har vi også først. Første solo. Første flyselskab flyvning. Første jetfly. Og forhåbentlig-til sidst – første flyvning som luftfartøjschef.

jeg har opnået alt det ovenstående. Men der er også andre” firsts ” —dem, der kan forme, hvad du beslutter er bedst i livet. Og i dag mener jeg i dit” luftfart ” liv.

du ser, jeg husker første gang som en rookie co-pilot på Avro 748 (henvisninger til dette fly kan findes i alle gode historiebøger!). Min kaptajn sagde: “Du har kontrol. Jeg er snart tilbage.”Han efterlod mig alene i cockpittet.

jeg tænkte, ” min godhed, hvor skal han hen?”Men jeg tænkte senere,” hold da op. Han stoler på mig!”

jeg husker også første gang følgende udødelige ord blev sagt til mig: “Jeg ville være glad for at lade min familie flyve med dig.”Det tog mig et par minutter at indse, hvad denne kaptajn mente: hold da op. Han stoler på mig!

jeg bruger de samme kriterier med de piloter, jeg flyver med og træner: er jeg glad for at lade dem være alene i flydækket med min familie i ryggen? Generelt ja. Men også, desværre, lejlighedsvis Nej.

på et asiatisk flyselskab, jeg fløj med, havde vi en uofficiel sko-on eller sko-off til start, når deadheading som passager. Nu er det ikke meningen at være nedladende eller at sige, at vi er bedre end dem. Det er udelukkende et spørgsmål om tillid. Du ser, hvis det var en lokal besætning, så forbliver sko på— rent for at spare tid, hvis vi skal evakuere, før vi bliver luftbårne!

dette minder mig om oplevelsen af en af mine kolleger, mens jeg foretager mig (muligvis det forkerte valg af ord til dette scenarie!) hans seks månedlige simulatorcheck, ledet af en af de førnævnte lokale træningskaptajner. Mens han nærmede sig landingsbanen, besluttede han at gå rundt, da han ikke var glad for, at han var korrekt stabiliseret. Dette betød, at enten hans hastighed, højde eller klappekonfiguration ikke var som de skulle være. Så han gjorde den rigtige manøvre, fløj et kredsløb og kom tilbage for en perfekt tilgang og landing. Nu var det i en Boeing 747-200. Hans instruktør spurgte bagefter hvorfor? Hvorfor gjorde du en savnet tilgang?

som min kollega svarede, at han ikke havde været glad, så han havde taget den sikre mulighed. Han forventede ikke det næste spørgsmål: kender du forskellen mellem en lokal kaptajn og en udenlandsk kaptajn, dvs. en tidligere pat? Han ventede og overvejede et diplomatisk svar, kun for at få at vide, ” udenlandsk kaptajn bange for at dø!”

nu er ovenstående et kulturelt problem, som er veldokumenteret i flystyrtundersøgelser. Læs bare CVR (cockpit voice recorder) udskrift af 1999 Korean Airlines nedbrud i Londons Stansted (EGSS) lufthavn. Både copiloten og flyingeniøren, der indså situationens alvor, råbte advarsler til kaptajnen, men ville ikke gribe ind og foretrak at dø— da indblanding eller indblanding ville have været kulturelt uacceptabelt. De fire besætningsmedlemmer i laststrålen omkom. Hvis du kan finde det faktiske CVR-bånd online, skal du lytte til det. Det er køligt at lytte til flyingeniørens fortvivlelse.

jeg har selv været offer for denne kulturelle holdning, da jeg som træningschef på Boeing 747-400 for et eurasisk flyselskab nægtede at frigive en kaptajn fra træning, fordi han ikke var kompetent. Jeg fik at vide, at dette ville være et stort tab af ansigt for ham, og at han skulle træde tilbage. Så jeg foreslog yderligere træning for at forsøge at hjælpe ham. Dette var ikke en acceptabel mulighed for ledelsen, og jeg blev fyret.

en anden gang, mens jeg trænede piloter på Boeing 747-400 i Bagdad, blev jeg spurgt, hvorfor nogle kaptajner ikke var blevet frigivet fra træning. Jeg sagde, at de ville drage fordel af videreuddannelse, da de ikke var klar. Piloten sagde, jeg skulle løslade dem med det samme. Jeg nægtede, og efterfølgende blev der ansat Iranske træningskaptajner, der frigav dem—skønt dette oprindeligt blev nægtet. Der opstod en alvorlig diplomatisk hændelse, der involverede den daværende irakiske regering på højeste niveau og repræsentanter fra De Forenede Stater. Jeg besluttede snart, at det ville være gavnligt for mig selv at forlade det alvorligt urolige land.

nu begynder du måske at tro, at jeg er en akavet så og så, men sandheden i sagen er, at jeg har været heldig at være blevet uddannet af nogle fantastiske mennesker, fra hvem disciplin, kompetence og professionalisme ikke blev anmodet om, men krævet. Jeg forventer ikke, at de piloter, jeg træner, skal være astronauter, bare for at komme til et niveau, hvor jeg ville være glad for at…lade min familie flyve med dem.

så vi har de kulturelle og politiske problemer, der påvirker sikkerheden for fly, der drives af besætninger, der virkelig ikke er kompetente til at gøre det. Vi har også kulturen for, hvordan nye piloter trænes.

Mr. Airbus og Mr. Boeing bygger fantastiske fly, fulde af automatiserede systemer og teknologi, der kan præsentere så meget information til piloter, men de gør ikke noget, hvis det grundlæggende ikke er der. Du ville ikke give nøglerne til din elskede Porsche til din 17-årige datter, når hun kun har kørt på en cykel før. Resultaterne ville være indlysende. Og forsikringskravet ville være forfærdeligt!

det samme gælder inden for luftfart. Så mange piloter er virkelig heldige at komme lige fra flyskolen og flyve flot skinnende, højt automatiseret jetfly. Men mange har undladt at mestre det grundlæggende. I værste fald er alt dette hurtigere at fremskynde dem til hændelsesstedet/ulykken.

Juli 2015Tilføj til indkøbskurv | se detaljer

da jeg trænede til mit private pilotcertifikat, blev jeg undervist i pneumonic “PAT is APT to climb”, hvilket betyder at klatre et fly, indstille strømmen, justere holdningen og trimme. Og når du når din marchhøjde, skal du indstille holdningen, justere strømmen og trimme. Okay, det er grundlæggende. Men det virker!

vi praktiserede også spin træning og genopretning fra usædvanlige holdninger. De var ikke mine yndlingsundervisning, for at være ærlige, men uvurderlige.

jeg blev lært at have en grov ide om din tonehøjde, kraft og hastighed—til enhver tid—bare i tilfælde. For eksempel bruger Boeing-fly en halv time med de “upålidelige airspeed” – datasider fra din hurtige Referencehåndbog, og du vil nemt kunne komme med ballpark-numre, der holder dig sikker, hvis al den gode automatisering mislykkes. Dette kunne have reddet mange fly, som vi skal se.

der er en fabelagtig video på YouTube, hvor en American Airlines—træningskaptajn holder en præsentation med titlen Magentas børn, som jeg mener burde være obligatorisk visning, ligesom læsning skæbne er jægeren skal være obligatorisk læsning-af alle piloter.

så skræmmer jeg bare og siger: “Min vej er bedst” eller “det er min vej eller motorvejen”? Nej, det er jeg ikke. Det er bare, at nogle gange for at bevæge sig fremad, er vi nødt til at gå baglæns og undersøge, hvor tingene startede. Inden for luftfart betyder det at gå tilbage og analysere grundlæggende flyvefærdigheder og grundlæggende forståelser af flyets ydeevne—hvis vi alle skal lykkes professionelt og sikkert i vores fantastiske industri.

jeg nævnte ulykker, der kunne have og burde have været forhindret, hvor perfekt “flyvbare” fly er havnet i rygehuller.

der er meget få scenarier, der er uden for enhver pilots evne til at kontrollere. Dem, der kunne være uden for en pilot kontrol er katastrofale fiasko eller terrorisme. Selvom den nylige katastrofe i Bagram-flybase i Afghanistan, hvor en Boeing 747-400 styrtede ned efter start, aldrig ville blive en genoprettelig situation af piloterne, ser det ud til, at menneskelig fejl stadig sneg sig ind i fejltoget i kraft af forkert indlæsning af fragt.

piloter, for 99% af deres flyveopgaver, er og bør være herrer over deres egne, deres besætninger og deres passagerers skæbner. For at lette dette bør alle piloter altid tænke på følgende-uden undtagelse:

beredskabsplanlægning, situationsbevidsthed, teamarbejde, forståelse af dit flys tekniske systemer— og have de nødvendige grundlæggende flyvefærdigheder til sikkert at flyve.

skulle ovenstående begreber ikke være en del af en pilots daglige tænkning og adfærd, så vil vi til sidst ende med at læse om ham eller hende i pressen af meget triste grunde.

Tag 2013 Asiana Airlines-styrtet i San Francisco. Hvordan kunne et perfekt servicerbart fly på en smuk dag få lov til at gå ned? Var det…?

Kultur. Kaptajn er Gud og de andre besætningsmedlemmer for bange for at gribe ind?

procedurer. Forkert udført, både i luften og på jorden? Skyld. Autoflight system. Noooooo!

eller overvej 2009 Air France (af) flight 447-ulykken fra Rio de Janeiro til Paris. Hvornår begyndte det at gå galt? Nå, jeg foreslår oprindeligt, da kaptajnen besluttede at tage sin hvile.

Kultur. Jeg kan ikke engang begynde at gætte, hvad kaptajnen tænkte.

procedurer. Forkert udført. Det er et fly! Flyv det som en!

skyld. Autoflight system. Nooooooo!

kaptajnen skulle have været på flydækket og overvåget flyets passage gennem tordenvejr i det intertropiske Konvergensområde. Derefter, da systemer begyndte at mislykkes på grund af isning, var der ingen forståelse for, hvad icecrystal icing kan gøre for et flys systemer, og hvordan man styrer det.

følgende er de sidste ord som optaget af CVR:

kaptajn: du pitching op.

syntetisk stemme: Sink rate. Træk op.

kaptajn: gå på pull.

syntetisk stemme: Træk op.

CO-PILOT: lad os gå. Træk op, Træk op, Træk op.

syntetisk stemme: Træk op. Stall. Træk Op. Prioritet

Højre.

CO-PILOT: vi kommer til at gå ned. Dette kan ikke være sandt!

syntetisk stemme: Træk op.

CO-PILOT: men hvad sker der?

kaptajn: (ti) grader pitch holdning.

syntetisk stemme: Træk op.

—slutningen af optagelsen.-

eller tag sagen om Turkish Airlines (tk) Boeing 737NG-nedbrud i Amsterdams Schiphol-lufthavn i 2009, hvor igen et perfekt flyvbart fly fik lov til at gå i stå og gå ned.

Kultur. Igen kan jeg ikke engang begynde at tænke på, hvad kaptajnen(e) tænkte. Procedure. Forkert udført.

skyld. Auto flyvning system. Noooo! (Selvom auto-throttle-systemet blev kritiseret.)

et andet eksempel: Birgenair (KT) Boeing 757, der styrtede ned i Caribien i 1996. Ja, det statiske pitot-system var dækket eksternt, men hvorfor blev dette ikke afhentet før flyvning?

Kultur. Kan ikke engang begynde at tænke, hvad besætningsmedlemmerne tænkte. Igen! Procedure. Forkert udført.

skyld. Autoflight system. Ja! Men flyet var igen flyvbart.

her er de sidste ord fra CVR:

kaptajn: ikke klatre. Hvad skal jeg gøre?

CO-PILOT: Du kan niveau ud. Højde okay. Jeg vælger højdehold, sir.

kaptajn: trykhåndtag. Stak. Stak. Stak.

CO-PILOT: Retard.

kaptajn: stød. Træk dig ikke tilbage. Træk dig ikke tilbage. Træk dig ikke tilbage.

kaptajn: træk ikke tilbage. Vær sød ikke at trække dig tilbage.

kaptajn: Hvad sker der?

CO-PILOT: åh, Hvad sker der?

—slutningen af optagelsen.-

nu ønsker jeg ikke at diskutere her de tekniske problemer, der påvirker disse flyvninger, bare de menneskelige elementer. Og tro mig, der er så mange flere.

der er en grundlæggende tendens i ovennævnte ulykker: manglende forståelse af autoflyvningssystemerne og mangel på grundlæggende flyvefærdigheder.

forstå glasur, hvordan det sker, hvad det gør, og hvad du kan gøre. Kend dine grundlæggende tonehøjde-og strømindstillinger, få stallgendannelsesmanøvren indgroet i dit sind på samme måde som datoen for din kones fødselsdag er.

fra ovenstående udskrifter sagde to besætninger: “Hvad sker der?”De er døde.

udtrykket “Hvad sker der” er ikke en acceptabel sætning på flydækket—medmindre det følges op med forståelse og korrekte procedurer. Ellers er der ingen undskyldning.

du ville forvente, at efter mere end 30 år i denne fantastiske industri ville jeg have set store forbedringer.

Ja og nej.

forbedringer i teknologi, Ja. Men piloternes holdninger? Alt for ofte, jeg har set selvtilfredshed, mangel på professionel stolthed, dårlig træning, og, mærkeligt, en holdning, hvor piloterne ikke kan gider at forbedre sig selv, fordi de ved alt—i denne dag og alder!

så hvad kan vi gøre som en industri?

bedre træning, helt sikkert. Det er okay og nødvendigt at bruge timer på at forstå automatikken. Men under indledende og tilbagevendende træning skal du tage al automatisering væk. Gør din skinnende Boeing eller Airbus til en Cessna 172 og flyv den. Der er ingen grund til at slå på knapper eller skrige til autopiloten i håb om, at nogle magiske elektroner vil redde dagen.

nå, det er alt, hvad jeg har at sige om sagen. Indtil videre! Flyv sikkert og hold den blå side op. Hvis du ikke kan, flyve mod himlen pointer, reducere din pitch holdning, give det En nævefuld af magt-derefter revurdere!