Medfødt Ichthyosiform Erythroderma (Nonbullous medfødt Ichthyosiform Erythroderma, Autosomal recessiv medfødt ichthyosis)

er du sikker på diagnosen?

hvad du skal være opmærksom på i historien

medfødt ichthyosiform erythroderma (CIE) kan præsentere i den nyfødte periode som en collodion baby (mildere end med lamellær ichthyosis) med ectropion og eclabium (Figur 1). Når kollodimembranen udgydes, udvikler patienter diffus erytem og fin, pulverformig skalering og undertiden fortykkelse af håndflader og såler. Erytem har tendens til at blive bedre med alderen. Hypohidrose og varmeintolerance kan være ekstrem.

Figur 1.

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

fysisk undersøgelse viser diffus erytem med fin, hvid skalering (figur 2, Figur 3), selvom ekstensorbenene kan have store, pladelignende, brune skalaer (figur 4). Der er variabel palmoplantar keratoderma, ardannelse alopeci, digit kontraktur og ectropion. Kort statur forekommer i svære former. Mildere fænotyper er blevet beskrevet, der falder ind under kategorien CIE, men er klinisk mellemliggende mellem klassisk lamellær ichthyosis (LI) og medfødt ichthyosiform erythroderma (CIE). Den nye samlende nomenklatur for ARCI (autosomal recessiv medfødt ichthyosis) er det mest passende navn for hele denne familie af tilstande.

figur 2.

figur 3.

figur 4.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

histopatologi er normalt ikke nyttigt til at etablere en diagnose og har tendens til at vise hyperkeratose og mild acanthosis med et normalt eller let fortykket granulært lag. En overfladisk dermal inflammatorisk infiltrat er mere typisk for CIE end LI, men der er ingen tydelige histopatologiske forskelle mellem de to. Elektronmikroskopi kan vise fund, der antyder CIE, men denne test er ikke let tilgængelig for de fleste udøvere. Der er seks kendte gener, der fører til CIE-fænotypen, og kommerciel test er tilgængelig, men dyr.

Diagnosebekræftelse

diagnosen af CIE stilles normalt af kliniske grunde. Den vigtigste differentielle diagnose er LI, og i betragtning af at de er forårsaget af den samme gruppe af genetiske defekter, kan de være et spektrum af sygdom snarere end specifikke enheder. Mellemliggende former for CIE kan forveksles med ichthyosis vulgaris (autosomal dominerende, bøjningsbesparende, hyperlineære palmer, nedsat eller fraværende granulært lag), Ksbundet ichthyosis (kun mænd, langvarig arbejdskraft, sparing af palmer, såler og bøjninger, kommaformet hornhindeopaciteter, steroid sulfatase mangel), bullous CIE (autosomal dominerende, tidlig blæredannelse, vortelignende skalaer og spiny kamme, lugt), Sj Larsson syndrom (mental retardering, spastisk di-tetraplegi, atypisk retinal pigmenteringsdegeneration) og Netherton syndrom (alvorlige eksemlignende symptomer, unormalt hår, der viser høj immunoglobulin E).

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

forekomsten af CIE er omkring 1 ud af 180.000 fødsler. Forekomsten påvirkes ikke af race, nationalitet eller køn. Da arven er autosomal recessiv, vil der være en en ud af fire chance for, at en nyfødt får CIE, hvis der er et berørt søskende i familien.

Hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

CIE er arvet på en autosomal recessiv måde. Seks gener er blevet isoleret, TGM1 (genet for transglutaminase-1), ABCA12, NIPAL4 (også kendt som ICHTHYIN), CYP4F22, ALOKS12B og ALOKS3. Der er begrænset genotype-fænotypekorrelation i gruppen af autosomale recessive medfødte ichthyoser, selvom klassisk LI er tættest forbundet med genet for transglutaminase. Patienter med en tgm1-mutation er mere tilbøjelige til at have alvorlige kollodimembraner ved fødslen, ectropion, alopeci og store skalaer. Cirka 20% af tilfældene med ARCI har ingen aktuelt identificerbar genabnormalitet, hvilket antyder, at der er andre gener involveret i denne fænotype.

Patofysiologi

disse genetiske defekter forårsager abnormiteter i mængden eller kvaliteten af intercellulære lamellære membraner med resulterende transepidermalt vandtab, epidermal hyperproliferation og betændelse.

systemiske implikationer og komplikationer

der er ingen systemiske lidelser, der er direkte forbundet med CIE. Collodion babyer har stor risiko for at udvikle hypernatremisk dehydrering, temperatur ustabilitet, sepsis og indsnævringsbånd, der kan forårsage autoamputation. De bør overvåges på en neonatal intensivafdeling. Ældre børn og voksne kan lide af hypohidrose og har stor risiko for overophedning. At undgå varme og have en sprayflaske ved hånden er vigtige indgreb.

behandlingsmuligheder

medicinske muligheder

aktuelt

-uddannelse og psykologisk støtte

-Tubbing og blid eksfoliering, badolier eller natriumbicarbonat

-intet blødgørende midler

-øjensmøring

-topiske antibiotika til infektion

-keratolytiske midler

-topiske retinoider

systemisk

-orale retinoider

-orale antibiotika til dokumenteret infektion

kirurgiske/fysiske muligheder

-otolaryngologi konsultation til fjernelse af øregangsskala og affald

– oftalmologi konsultation for passende øjensmøring og overvejelse af Øjenlågskirurgi

-ortopædisk eller fysioterapi konsultation til digitale kontrakturer

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

hydrering og beroligende hud gennem badning hjælper med at blødgøre stratum corneum og muliggør skånsom debridering af løs hud. En blød ansigtsklud eller en slibende svamp (f.eks. Skalafjernelse kan hjælpes med tilsætning af 1-2 håndfulde natriumbicarbonat i badekarret, selvom nogle patienter klager over at stikke, når dette er gjort. RoBathol) giver en vis komfort og blødgøring, men man skal sørge for at undgå at glide. Bakteriel overvækst på død hud og resulterende lugt kan forbedres med antibakterielle sæber eller ved at tilføje en kop blegemiddel til en fuld voksen karbad.

Smørecremer og salver skal påføres umiddelbart efter karret, mens de stadig er fugtige eller efter hurtigt at tørre tørre. Valget af produkt afhænger af personlig smag (en visning af internet chat boards viser anbefalinger, der dækker et bredt spektrum) og præference, men er fortrinsvis tyk, duft – og kemisk-fri, og billig. Som sådan er almindelig petrolatum et meget godt valg. Mindre fedtede cremer kan foretrækkes af patienten, og nogle forsøg og fejl kan være nødvendige, indtil et bestemt produkt er valgt. Nogle indledende anbefalinger kan være Cetaphil, CeraVe, Eucerin eller PDS cremer, men patienter og familier forbinder hurtigt med andre CIE-familier og deler ideer. Yderligere applikationer i løbet af dagen er optimale, men ikke altid praktiske, og patienter kan koncentrere sig om udsatte, synlige hudområder.

hovedbunden kan have brug for særlig pleje ved at løsne skalaen og give smøring. Natten over påføring af intetsigende blødgøringsmidler eller olier, fortrinsvis okkluderet af en bruserhætte eller saranindpakning, letter fjernelse af Skala den følgende morgen. P & s væske er særlig nyttig i løsningsskalaen. Salicylsyre shampoo er nyttige.

øjensmøring er en vigtig del af rutinemæssig pleje, især hvis ectropion er til stede. Forskellige over-the-counter produkter såsom kunstige tårer, tårer igen, klare øjne tårer og mange andre er let tilgængelige. Patienterne skal have regelmæssig oftalmologisk pleje.

lokaliserede områder med overfladisk infektion skal behandles med mupirocin salve. Den rutinemæssige daglige brug af topiske antibiotika er ikke berettiget. Cellulitis eller udbredt infektion kræver orale eller intravenøse antibiotika.

forskellige topiske midler har keratolytiske påvirkninger og er nyttige til at fjerne skalaen. Ammoniumlactat (Lac Hydrin, AmLactin), urinstof (Ultra-Mide 25, Carmol 10 eller 20), salicylsyre (Keralyt) og glycolsyre (Vandglykolisk) Fås i mange receptpligtige og over-the-counter produkter. Stikkende kan begrænse deres brug. Systemisk absorption skal antages, når disse produkter anvendes over store kropsoverfladearealer, og der er rapporter om toksicitet. Små børn er i særlig risiko, og salicylater bør især ikke anvendes til spædbørn eller børn i førskolealderen.

respons på topiske retinoider er variabel, og irritation kan resultere danne deres anvendelse. Tretinoin, adapalen og tasaroten er blevet forsøgt med gode resultater hos nogle patienter. Omkostninger, irritation og potentiel systemisk absorption begrænser overfladen, der kan behandles, så brug på bare ansigtet eller andre udsatte områder er mest praktisk. Tilføjelse af et blødgøringsmiddel over toppen kan hjælpe irritationen. Amalfi er en graviditet kategori K medicin.

de orale retinoider, isotretinoin og acitretin, er blevet anvendt med en vis succes under forskellige ichthyotiske tilstande, især LI, men også CIE. Langtidsdoser på 0,5-1 mg/kg/dag isotretinoin eller 0,25-0.5 mg / kg / dag acitretin er nødvendig, men virkningerne er livsændrende for nogle patienter, der vil bære shorts eller badedragt for første gang i deres liv. Begge lægemidler er teratogene, og isotretinoin er et bedre valg for kvinder i den fødedygtige alder på grund af dets kortere halveringstid.

tørhed i slimhinden, ledsmerter, hårudtynding, hovedpine, pseudotumor cerebri, lipidforhøjelser, humørsvingninger og knogleændringer er nogle andre bivirkninger. Laboratorie overvågning af lever, lipider og graviditetstest for kvinder er nødvendig. Periodiske skeletundersøgelser bestående af et lateralt billede af livmoderhalsen og thoracic spin, en lateral visning af hælen og en posteroanterior visning af bækkenet skal udføres.

patienthåndtering

de fleste patienter har ikke brug for regelmæssig overvågning, og familier vil hurtigt blive mere vidende om overflod af behandlingsmuligheder end deres praktiserende læger. Årligt eller hvert andet år besøg rådes til at overvåge for eventuelle problemer med vækst og udvikling, sekundære infektioner, ectropion, øregangen opbygning, eller digitale kontrakturer. Henvisning til otolaryngologi, oftalmologi eller ortopæd kan være nødvendig.

genetisk rådgivning bør tilbydes alle patienter og familier. Risikoen forbundet med fremtidige graviditeter og tilgængeligheden af genetisk testning bør forklares klart og fagligt. Prænatal diagnose og præimplantationsgenetisk diagnose for graviditeter med risiko kan udføres, men kræver forudgående identifikation af de sygdomsfremkaldende mutationer i familien.

der skal lægges særlig vægt på patientens og familiens følelsesmæssige velvære. Rådgivning bør tilbydes efter behov eller passende. Støttegrupper som Foundation for Ichthyosis og relaterede hudtyper (FIRST) tilbyder patient/familiekonferencer og flere informationskilder. Børn kan nyde en af de mange lejre for børn med kroniske hudsygdomme, der tilbydes af American Academy of Dermatology.

patienter på systemiske retinoider har brug for regelmæssig laboratorie-og skeletovervågning som ovenfor.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

Collodion babyer skal plejes på en neonatal intensivafdeling. Der er en vis dødelighed forbundet med denne tilstand, som forværres, hvis hudpleje eller overvågning af sepsis, dehydrering, elektrolytubalance og ernæring kompromitteres. Fortykkede palmer og såler bliver undertiden sekundært inficeret med dermatofytter. Et forsøg på et oralt antisvampemiddel, såsom griseofulvin eller terbinafin, kan resultere i en vis forbedring.

Hvad er beviset?

Akiyama , M, Savamura , D, Shimisu. “det kliniske spektrum af ikke-bulløs medfødt ichthyosiform erythroderma og lamellær ichthyosis”. Clin Dermatol . vol. 28. 2003. PP. 235-40. (LI og CIE deler fælles kliniske, histologiske, ultrastrukturelle og genetiske træk og kan være en del af et spektrum snarere end forskellige enheder.)

Haenssle , HA, Finkenrath , a, Hausser , I, Oji , V, Traupe , H, hennies , HC. “Effektiv behandling af svær termodysregulering af orale retinoider hos en patient med recessiv medfødt lamellær ichthyose”. Clin Dermatol . vol. 33. 2008. s. 578-81. (Sagsrapport og oversigt over oral retinoidbehandling for ichthyosis med bemærkelsesværdig lindring af hypohidrose.)

Oji , V, Traupe , H. “Ichthyosis. Kliniske manifestationer og praktiske behandlingsmuligheder”. Er J Clin Dermatol . vol. 10. 2009. s. 351-64. (Oversigt over alle ichthyoses med en god diskussion af behandlingsmuligheder.)

Oji, V, Tadini, G, Akiyama, M , Blanchet Bardon, C , Bodemer, C , Bourrat, E. “revideret nomenklatur og klassificering af arvelige ichthyoser: resultater af den første ichthyosis-konsensuskonference i Sorese, 2009”. J Am Acad Dermatol . vol. 63. 2010. s. 607-41. (Ny klassificeringsordning for ichthyoses understreger brugen af autosomal recessiv medfødt ichthyosis (ARCI) som det mest passende udtryk til at omfatte lamellær ichthyosis og medfødt ichthyosiform erythroderma.)