medicinske komplikationer efter slagtilfælde

medicinske komplikationer menes at være et vigtigt problem efter akut slagtilfælde og udgør potentielle barrierer for optimal bedring. Flere tidligere undersøgelser har antydet, at komplikationer ikke kun er almindelige, med skøn over hyppighed fra 40% til 96% af patienterne,123456, men også er relateret til dårligt resultat.6 Mange af de beskrevne komplikationer kan potentielt forebygges eller behandles, hvis de genkendes.

selvom mange undersøgelser har rapporteret frekvenser af komplikationer efter slagtilfælde, har de alle været underlagt vigtige metodologiske begrænsninger. De fleste har været retrospektive serier, og til dato har ingen opfyldt de grundlæggende kriterier for en pålidelig kohortestudie.7 især har de ikke undersøgt en defineret repræsentativ prøve (startkohorte) af patienter samlet tidligt i løbet af deres sygdom med regelmæssig og fuldstændig opfølgning ved hjælp af forudbestemte objektive resultatkriterier. Tidligere undersøgelser har enten indarbejdet en retrospektiv case-konstatering design12345 eller en prospektiv analyse af patienter udvalgt til en akut interventionsundersøgelse.6 Vi har udført en prospektiv multicenterundersøgelse af bedring blandt indlagte patienter med slagtilfælde, der administreres i en rutinemæssig klinisk indstilling. Dette omfattede identifikation af potentielle hindringer for genopretning (poststroke komplikationer), som er beskrevet her.

emner og metoder

vi rekrutterede patienter med slagtilfælde indlagt over en 7-måneders periode til 3 hospitalssteder i det vestlige Skotland. To af hospitalsstederne (Glasgu Royal Infirmary og Stirling Royal Infirmary) leverede akut slagtilfælde patientpleje (koordineret af et mobilt slagtilfælde) i generelle medicinske afdelinger med efterfølgende rehabilitering i en slagtilfælde rehabiliteringsafdeling. Det tredje sted (Drumchapel Hospital) er en rehabiliteringsfacilitet, der accepterer patienter fra en akut slagtilfældeenhed kuri 1 uge efter slagtilfælde.

vi rekrutterede på hinanden følgende indlæggelser, der opfyldte Verdenssundhedsorganisationens kliniske definition af slagtilfælde, undtagen i Royal Infirmary, hvor der på grund af større patientantal blev rekrutteret akutte indlæggelser på alternative dage efter optagelse. Der var en rehabiliteringsfilosofi for pleje på tværs af alle 3 steder, med det formål at optimere patientfunktionen; pleje blev om nødvendigt ydet i flere uger indtil udskrivning hjem eller passende placering i institutionel pleje, og patienter blev ikke overført til andre rehabiliteringsmiljøer. Gennemsnitlig opholdstid var 5 uger.

patienter blev rekrutteret inden for 7 dage efter slagtilfælde, og deres fremskridt blev gennemgået ugentligt indtil udskrivning fra hospitalet. Den indledende vurdering omfattede demografiske detaljer, slagtilfælde og funktionel afhængighed (Barthel-indeks og funktionel Uafhængighedsforanstaltning 8 ). Ugentlige vurderinger af funktionel status og forekomsten af forudbestemte komplikationer blev udført af 3 forskningssygeplejersker (1 pr. Forskningssygeplejerskerne afholdt regelmæssige møder for at sikre sammenlignelighed af dataindsamling, vurderingsmetoder, og definitioner af komplikationer. Efter udskrivning fra hospitalet, 1 af forskningssygeplejerskerne fulgte alle patienter op på kr. 6, 18, og 30 måneder efter slagtilfælde. Hjem, plejehjem eller daghospital) og omfattede et spørgeskema om slagtilfælde komplikationer.

Definition af komplikationer

fordi vores primære interesse var hyppigheden af alle komplikationer i en kohorte af patienter med slagtilfælde, skelnede vi ikke mellem dem, der var forbundet med overlevelse eller død. Til opfølgning på hospitalet brugte vi enkle kliniske definitioner af komplikationer (tabel 1), der blev modificeret fra Davenport et al.1 opfølgning i samfundet krævede yderligere ændring af spørgsmål, der kunne stilles til patienter og/eller plejepersonale (tabel 1).

resultater

i alt 311 på hinanden følgende slagtilfældepatienter blev indlagt på de 3 hospitalssteder: Royal Infirmary, 129 patienter; Drumchapel Hospital, 111 patienter; og Stirling Royal Infirmary, 71 patienter. Medianforsinkelsen mellem symptomdebut og rekruttering til studiet var 4 dage (interkvartilt interval 2 til 7 dage) med en median opfølgning på 7 uger. Af i alt mulige 2383 ugentlige vurderinger på hospitalet blev 2280 (96%) afsluttet, hvilket svarer til 15 960 hospitalsdage med observation. Af de 554 mulige opfølgningsbesøg i samfundet af overlevende blev i alt 546 (99%) afsluttet, hvoraf 478 (88%) var ved samtale og 68 (12%) telefonisk.

Patientkohorte

de 311 patienter havde en gennemsnitlig alder på 76 år (interkvartil område 70 til 82 år); 161 (52%) var mænd, 229 (74%) var uafhængige (modificeret Rankin score 0 til 2) før slagtilfælde, og 248 (80%) gennemgik tidlig CT-scanning; af disse viste 220 (89%) infarkt eller ingen synlig læsion, og 28 (11%) viste en primær intracerebral blødning. De kliniske slagtilfælde undertyper var som følger: total anterior cirkulation slagtilfælde, 108 (35%); delvis anterior cirkulation slagtilfælde, 105 (34%); lacunar slagtilfælde, 56 (18%); posterior cirkulation slagtilfælde, 9 (3%); og blødning eller uklassificerbar, 32 (10%). I alt 60 patienter (19%) døde på hospitalet, 91 (29%) Efter 6 måneders opfølgning, 130 (42%) efter 18 måneder og 156 (50%) efter 30 måneder. Derfor ser det ud til, at vi har rekrutteret en relativt ældre, handicappet kohorte af patienter med udelukkelse af dem, der gjorde en hurtig bedring i de første par dage.

komplikationer på hospitalet

i alt 265 patienter (85%) oplevede mindst 1 præspecificeret komplikation under deres ophold på hospitalet. Resultaterne for de enkelte steder varierede fra 76% til 91%. Syv (2%) af patienterne havde en tidlig tilbagetagelse på hospitalet, og deres tilbagetagelseskomplikationer er inkluderet i hospitalets data. De vigtigste komplikationer er beskrevet i tabel 2 (sammen med sammenfattende resultater fra tidligere retrospektive studier og selektive prospektive studier af patienter med akut slagtilfælde). Det er klart, at hyppigheden af mange af de komplikationer, der er identificeret i denne undersøgelse, er sammenlignelige med de tidligere rapporter. Især er tilbagevendende slagtilfælde, epileptisk anfald, infektioner, tryksår, fald, tromboembolisme og samlede komplikationsrater alle sammenlignelige med tidligere undersøgelser. I den nuværende undersøgelse ser vi imidlertid ud til at have registreret højere niveauer af smerte og psykologiske symptomer end tidligere rapporteret. Tabel 2 illustrerer, at frekvensområdet på tværs af individuelle steder var meget ens, med den mulige undtagelse af tilbagevendende slagtilfælde, fald, angst og diverse komplikationer. Det er ikke klart, om disse mindre variationer skyldes forskelle i patientsammensætning eller subtile forskelle i definitionen af komplikationer.

de data, der er skitseret i tabel 2, udtrykkes i form af sygehusincidensrater, dvs.antallet af patienter, der oplevede en komplikation på hospitalet. I disse estimater kunne en bestemt komplikation kun registreres en gang pr. Denne analyse kan forkert repræsentere byrden ved en komplikation, fordi den muligvis ikke tager højde for varigheden af observation (tid på hospitalet) og kan undervurdere byrden ved kroniske komplikationer, der vedvarer over en lang periode. Vi genberegnede derfor komplikationer med hensyn til det samlede antal ugentlige observationer, hvor en komplikation blev registreret (ugentlig pointprævalens). Som forventet var disse point-prævalensestimater (tabel 3) generelt mindre end hospitalets incidensresultater, men den relative hyppighed af komplikationer forblev meget ens.

komplikationer efter udskrivning på hospitalet

komplikationerne rapporteret af patienter og/eller plejere ved forskellige folketællingstider under opfølgningen er beskrevet i tabel 4. Komplikationsrater på hospitalet er vist til sammenligning, selvom der blev anvendt lidt forskellige metoder. Patienter rapporterede en høj frekvens af infektioner, fald, smerte og symptomer på depression og angst (selvom mindre antal patienter tog antidepressiv medicin). Diverse sygdomme, uforklarlige “blackouts” og “sjove sving” og tilbagetagelse på hospitalet var også almindelige.

forholdet til slagtilfælde

ved undersøgelsen af forholdet mellem slagtilfælde og komplikationer fokuserede vi vores Analyse på data fra Royal Infirmary, som inkorporerede en ikke-valgt serie af slagtilfælde patienter fulgt op af en enkelt observatør i både de akutte og rehabiliteringsfaser af deres sygdom. Disse resultater er opsummeret i tabel 5, som viser andelen af patienter, der oplever komplikationer opdelt efter deres oprindelige afhængighedsniveau; afhængighed blev klassificeret efter FIM-score ved første vurdering (median 3 dage, interkvartilt interval 1 til 4 dage efter slagtilfælde). Disse resultater blev opdelt i 3 kategorier: (1) mild initial FIM >100 point (n=14); (2) moderat initial FIM 50 til 100 (n=42); og (3) alvorlig initial FIM <50 (n=74). Der var tendenser for mere afhængige patienter at have en højere risiko for infektioner, fald, tryksår, smerte, angst og depression. På en kurr2-test for trend blev der dog kun set statistisk signifikante resultater for infektioner (P<0,05), tryksår (P<0.01), og angst (P< 0, 05).

Timing af komplikationer efter slagtilfælde

vi ønskede at fastslå forsinkelsen mellem indeksslaget og begyndelsen af individuelle komplikationer. Dette blev analyseret som det kumulative antal patienter, der oplevede en komplikation i successive perioder efter indeksslaget (figur). Det var klart, at de fleste komplikationer udviklede sig inden for de første 6 uger efter slagtilfælde, hvor en tidlig begyndelse blev set især for tryksår, smerter og infektioner. Fald og depression syntes at udvikle sig mere gradvist, hvilket kunne afspejle fremskridt i rehabilitering (fald) eller en modvilje mod at stille en tidlig diagnose af depression.

Diskussion

så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse af komplikationer efter slagtilfælde, der har brugt et prospektivt design til at observere en relativt ikke-valgt gruppe af patienter over en længere periode med forudbestemte Kliniske kriterier for komplikationer. Vi forsøgte at maksimere pålideligheden af undersøgelsen ved at have en klart defineret startkohorte, forudbestemte definitioner af komplikationer og en standardiseret regelmæssig opfølgning af alle patienter.7 selvom vores første opfølgning blev udført af 3 observatører, forsøgte vi at sikre sammenlignelighed af dataregistrering ved at have standardiserede definitioner af komplikationer og regelmæssige møder for at sikre sammenlignelighed af dataregistrering. Fordi de fleste patienter forblev på hospitalet, indtil de var uafhængige nok til at vende hjem eller vurderes at være ude af stand til at drage fordel af yderligere rehabilitering, mener vi, at vi har opnået god konstatering af komplikationer i den vigtigste restitutionsperiode efter slagtilfælde. Enhver bias i vores hospitalskomplikationsestimater vil være i retning af at undervurdere hyppigheden af komplikationer. Estimater af komplikationer ved senere opfølgning afhang af information fra patienter og plejere, som kan have undervurderet eller overvurderet komplikationsrater.

begrænsningerne i vores undersøgelse inkluderer fokus på symptomatiske komplikationer; den ret enkle, pragmatiske karakter af nogle definitioner af komplikationer; og den forskellige sagsblanding på de 3 hospitalssteder. Vi brugte enkle kliniske definitioner, fordi vi troede, at dette ville være den mest praktiske og nøjagtige repræsentation af de kliniske symptomer, som patienter med slagtilfælde oplever. Selvom patientsammensætningen kan have varieret mellem hospitaler, vi var ivrige efter at inkludere denne kombination, fordi den er repræsentativ for udvalget af akutte og rehabiliteringstjenester, der er tilgængelige i Det Forenede Kongerige. Vores definitioner af komplikationer var temmelig inkluderende (f.eks. tryksår defineret som enhver mistænkelig hudlæsion), hvilket kan have resulteret i vores høje forekomst af nogle komplikationer. Vi mener dog, at disse data er nyttige som en indikator for alle potentielle symptomatiske komplikationer.

vores Fund ser ud til at bekræfte tidligere undersøgelser123456101112131415161718192021222324252627, der viste, at der er relativt lave frekvenser af de symptomatiske komplikationer ved tilbagevendende slagtilfælde, anfald efter slagtilfælde, klinisk dyb venetrombose og klinisk lungeemboli. Vi har også bekræftet de relativt høje frekvenser af urinvejsinfektion, brystinfektion og andre typer pyreksial sygdom. Imidlertid synes mange af de komplikationer, der er sværere at specificere, såsom smerte, depression, angst og forvirring, at have været relativt hyppige i vores undersøgelse og mere almindelige end i tidligere serier. Dette kunne afspejle den potentielle karakter af vores dataindsamling, hvor forskningssygeplejerskerne forsøgte at identificere alle potentielle barrierer for patientgendannelse. Uoverensstemmelsen kan også skyldes de forskellige (og temmelig subjektive) definitioner, der blev brugt sammenlignet med tidligere undersøgelser. Dette er især tilfældet med symptomer på depression eller angst, som var almindelige (34% Til 54% prævalens), når de var baseret på et screeningsspørgsmål, men meget mindre almindeligt, hvis det var baseret på lægemiddelrecept. En alternativ forklaring er, at depression og angst tidligere er blevet anerkendt, og det er interessant at bemærke en nylig undersøgelse ved hjælp af psykiateropfølgning27 rapporterede en forekomst af depression på 53% efter 3 måneder og 42% efter 12 måneder.

tidligere forfattere6 har bemærket den stærke sammenhæng mellem komplikationer efter slagtilfælde og dårligt resultat og har antydet, at komplikationer kan fungere som barrierer for bedring. Dette rejser muligheden for, at streng opmærksomhed på detaljer i forebyggelse og tidlig behandling af komplikationer kan forbedre slagtilfælde. Faktisk indikerer dataene fra de randomiserede forsøg med stroke unit care28, at dødsårsagerne, der mest sandsynligt forhindres ved stroke unit care, er dem, der er klassificeret29 som komplikationer af immobilitet (især tromboembolisme og infektion). Ved mere langvarig opfølgning er det klart, at denne gruppe patienter har betydelig sygelighed og risiko for tilbagetagelse til hospitalet. Interventioner til at opdage og behandle de mere almindelige komplikationer synes værdige til yderligere undersøgelse.

fodnoter