Migræne under graviditet

introduktion

migræne har en højere prævalens hos kvinder, især i reproduktionsårene,1 præsenterer en klinisk udfordring med at afbalancere risici og fordele ved migrænebehandling mod potentielle risici for fertilitet og afkom for kvinder med den fødedygtige alder. For dem, der planlægger graviditet, kan en prækonception kontor besøg lette bekymringer om medicin brug for migræne behandling under graviditeten. Under dette besøg kan der oprettes en individualiseret migrænebehandlingsplan til brug under graviditet, som kan lette stress relateret til behandling.

effekt af graviditet på migræne

migrænehovedpine forbedres ofte under graviditet, men har også været kendt for at forværres eller starte under graviditet.2,3 en forbindelse mellem migræne og de kvindelige kønshormoner, østrogen og progesteron, ses ved menstruationsmigraine og migræne under graviditet.3 næsten halvdelen af kvinder med migræne har forbedring i første trimester (46.8%), og denne forbedring stiger betydeligt i andet (83%) og tredje (87,2%) trimester.4 Antallet af kvinder med fuldstændig remission i første trimester er lavt (10,6%); graden af fuldstændig remission stiger dog markant, når graviditeten skrider frem (78,7% i tredje trimester).5 migræne med aura er mindre tilbøjelige til at forbedre eller remitere sammenlignet med migræne uden aura.5 i en undersøgelse af gravide kvinder med menstruationsmigraine rapporterede deltagerne øget hovedpineintensitet, men ikke hyppighed tidligt i graviditeten (uge 7) sammenlignet med gravide kvinder, hvis migræne ikke var menstruation.6 uanset om kvinders migræne var menstrual eller ikke-menstrual, faldt hovedpineintensiteten i anden halvdel af graviditeten, ligesom hyppigheden af smertestillende brug.6

migræne i sig selv kan være et potentielt teratogen. En retrospektiv undersøgelse viste, at kvinder behandlet for akut migræne havde højere præterm fødsel, præeklampsi og lav fødselsvægt.7 En nyere prospektiv observationsundersøgelse viste imidlertid ingen teratogen virkning af migræne selv.8

Graviditetsmærkningsregler

risikostratificering af farmakologisk intervention er vigtig, fordi 70% af gravide kvinder rapporterer at tage mindst 1 receptpligtig medicin.9 i 2015 implementerede Food and Drug Administration (FDA) reglen om mærkning af graviditet og amning og fjernede tidligere anvendte bogstavkoder til stratificering af graviditetsrisiko i bytte for et fortællende resume. Denne sammenfatning omfatter alle tilgængelige humane, animalske og farmakologiske risikodata. Det nye system eliminerer, hvad nogle betragtede som et alt for forenklet graviditetsrisikosystem, der ikke detaljerede aktuelle data tilgængelige på hvert farmakologisk middel. Med det nye mærkningssystem kan klinikere ikke stole på en forudbestemt risikokategori, men skal gennemgå de aktuelle data og træffe en informeret beslutning fra sag til sag. Manglen på en standardiseret risikovurdering er både en styrke og svaghed ved denne opdatering, der kræver individuel gennemgang af hver medicin for en bestemt person.10

forebyggende behandling under graviditet

adfærdsmæssige tilgange

det er bedst at starte ikke-farmakologiske adfærdsændringer, der vides at mindske hyppigheden og sværhedsgraden af migræne før graviditet for at få dem til at lære adfærd. Disse tilgange inkluderer afslapningsterapi, biofeedback og adfærdsmæssig søvnmodifikation, hvoraf sidstnævnte kan vende kronisk migræne tilbage til episodisk.11,12 selvom disse tilgange er levedygtige førstelinjebehandlingsmuligheder for nogle gravide kvinder eller personer, der overvejer graviditet, er de muligvis ikke tilstrækkelige for andre. For kvinder med høj frekvens af migræne eller signifikant handicap på grund af migræne skal risikoen for farmakologiske midler afvejes mod de sundhedsmæssige konsekvenser af ubehandlet migræne, hvilket kan påvirke både mor og foster negativt. Ubehandlet migræne kan føre til dårlig oral indtagelse, hvilket resulterer i utilstrækkelig ernæring og dehydrering ud over søvnmangel, øget stress og depression.13

vitaminer og mineraler

kosttilskud og vitaminer til migræneforebyggelse kan være en mulighed for kvinder, der ønsker et alternativ til farmakologiske midler, mens de er gravide. Intravenøs magnesium har imidlertid nu en advarsel mod brug under graviditet på grund af bekymring for, at langvarige høje doser intravenøst magnesiumsulfat kan forårsage føtal lavt calcium-og knogleabnormiteter.14 oral magnesium har ikke været forbundet med teratogene virkninger og kan sandsynligvis betragtes som en forebyggende mulighed.15 Riboflavin og C10. kvartal (K10) har begge en vis effekt i migræneforebyggelse med begrænsede studier under graviditet; ingen af dem vides at være forbundet med ugunstige graviditetsresultater. Riboflavin kan være gavnlig til at reducere hæmatologiske risici (f.eks anæmi under graviditet), og Cok10 kan reducere risikoen for præeklampsi.16,17 Riboflavin og Cok10 kan være effektive til forebyggelse af migræne under graviditet.

orale farmakologiske midler

en nylig kohortestudie, der evaluerede resultaterne af børn født af mødre, der brugte betablokkere under graviditet, viste ingen øget medfødt misdannelsesrisiko.18 En tidligere kohortestudie viste imidlertid en sammenhæng mellem betablokkere og føtal vækstbegrænsning, for tidlig fødsel og perinatal dødelighed. Brug af betablokkere til migræneforebyggelse under graviditet kan berettige nøje overvågning af fostervækst.19

antikonvulsiva valproat og topiramat er ikke sikre under graviditet. Valproat er et kendt teratogen, der kan forårsage neuralrørsdefekter og neuroudviklingsforstyrrelser.20 topiramat er forbundet med en øget risiko for ganespalte.21 ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere (ARB ‘ er) bør undgås under graviditet på grund af øget risiko for aborter, nyre-og lungemisdannelse og oligohydramnios.22

der mangler Data vedrørende resultater for børn født af mødre, der brugte tricykliske antidepressiva (TCA ‘er) eller selektive noradrenalin-genoptagelsesinhibitorer (SNRI’ er) under graviditet. En metaanalyse af undersøgelser af eksponering for venlafaksin og duloksetin under graviditet viste ingen øget risiko for føtal misdannelser. Der er rapporteret om en sammenhæng mellem TCA-brug og føtal misdannelser, men er ikke konsistent på tværs af studier.23

monoklonale antistoffer

det nye calcitonin-genrelaterede peptid (CGRP)-blokerende monoklonale antistoffer (MAbs) godkendt til migræneforebyggelse blev ikke testet under graviditet. Selvom Mab ‘ er er kendt for at krydse placenta, resulterede administration af supra-terapeutiske doser ikke i uønskede føtale resultater i dyremodeller.24-26 udtrykt i omental arterier hos gravide kvinder spiller CGRP en rolle i vaskulaturregulering,27 og der er bekymring for præeklampsi, fordi systemiske niveauer af CGRP var lavere hos personer med præeklampsi sammenlignet med normotensive individer.28 om dette er årsag eller virkning forbliver ukendt; i betragtning af rollen som CGRP og graviditetsvaskulatur ville vi dog undgå brug af disse stoffer under graviditet, indtil yderligere undersøgelser er udført. Udbydere bør tage højde for, at disse lægemidler har en måned lang halveringstid. I vores praksis anbefaler vi seponering mindst 5 måneder før undfangelsen.

Onabotulinumtoksina

dyreforsøg rejste oprindeligt bekymring for teratogenicitet fra onabotulinumtoksina. Disse dyreforsøg forekom dog ved højere doser end dem, der blev anvendt til migræneforebyggelse.29 Det antages, at 150 kDa onabotulinumtoksin er for stort til at krydse moderkagen; undersøgelser af andre stoffer har vist, at molekyler større end 500 Da kun krydser placenta ufuldstændigt.30,31 i tilfælde af rapporter om gravide kvinder med systemisk botulisme forekom respiratorisk kompromis, men graviditetsresultaterne var normale. En enlig kvinde med botulisme udviklede ventilatorafhængig lammelse, men hendes foster fortsatte med at have synlige bevægelser og blev leveret uden tegn på botulisme.32 En retrospektiv gennemgang af 232 kvinder med eksponering for onabotulinumtoksina 3 måneder før eller under graviditet viste ikke en øget forekomst af føtale abnormiteter. Af de 137 tilfælde med dosisinformation blev 45,2% udsat for 100 enheder eller mere.33 i en rapport fra en kvinde, der modtog onabotulinumtoksina for migræne, mens 18 uger gravid, opstod fuldstændig opløsning af migræne, og hendes barn blev født uden fødselsdefekter og havde typisk udvikling i løbet af 6,5 års opfølgning.34 vi anbefaler praktiserende læger, der overvejer brug af onabotulinumtoksina til forebyggende behandling af kronisk migræne under graviditet diskutere den tilgængelige litteratur og risiko versus fordel med patienten og i samråd med kolleger inden for moder-føtal medicin.

abortiv behandling under graviditet

farmakologiske behandlinger

Acetaminophen anvendes almindeligvis som et abortivt middel til migræne og betragtes som sikkert under alle trimestere af graviditeten. Acetominophen brug er rapporteret af 65% af gravide kvinder.35 Der var en vis bekymring for en sammenhæng mellem acetaminophenbrug under graviditet og neuroudviklingseffekter (f .eks.36 Det Europæiske Lægemiddelagentur fandt imidlertid, at dataene for denne forening var utilstrækkelige.37

ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID ‘ er), selvom de ofte bruges til migrænebehandling, har begrænset anvendelse under graviditet. Som prostaglandinsyntetasehæmmere kan NSAID ‘ er påvirke fostrets udvikling på en trimesterspecifik måde.38 nogle undersøgelser har vist, at NSAID-brug i første trimester fører til medfødte misdannelser og aborter.38,39 en nyere undersøgelse, der vurderede NSAID ‘ ernes teratogenicitet i første trimester, fandt imidlertid ikke signifikant embryonal risiko hos kvinder udsat for NSAID sammenlignet med kvinder, der ikke blev udsat.40 i tredje trimester bør NSAID-brug undgås på grund af den kendte risiko for for tidlig lukning af ductus arteriosus og andre negative føtale resultater.41

metoclopramid er et foretrukket antiemetikum under graviditet med etableret sikkerhed ved behandling af hyperemesis gravidarum.42 kombinationen af parenteral diphenhydramin og metoclopramid er en effektiv migræneafbryder, når acetaminophen ikke er tilstrækkelig.43

triptaner er en grundpille abortiv behandling for personer med migræne. I en prospektiv observationsundersøgelse af triptanbrug under graviditet var der ingen øget risiko for fosterskader, spontane aborter, elektivt afsluttede graviditeter eller for tidlig fødsel.8 i denne undersøgelse blev størstedelen af kvinderne udsat for en triptan i første trimester (75,2%). Der var en højere grad af placentaabruption hos kvinder udsat for triptaner, men dette var ikke statistisk signifikant. Sumatriptan er det bedst studerede og dermed et foretrukket valg under graviditet. Fordi der ikke er nok data om fosterresultater efter eletriptan-eller frovatriptan-eksponering til at drage konklusioner, føtal ultralyd foreslås for kvinder udsat for disse mindre velundersøgte triptaner i første trimester.8 Ergotaminderivater er kontraindiceret under graviditet, fordi de udfælder livmoderkontraktion, hvilket resulterer i øget risiko for spontanabort og er forbundet med neurale rørdefekter.44

nerveblokke

occipitale og trigeminale perifere nerveblokke (PNBs) (se proceduremæssige behandlinger for hovedpineforstyrrelser i dette nummer) kan bruges under graviditet til migrænebehandling, og vi bruger dem ofte i vores klinik. I en case-serie af kvinder, der blev behandlet med PNB for status migræne eller kortvarig migræneprofylakse under graviditet, havde de fleste individer øjeblikkelig smertelindring efter 24 timer, og der var ingen rapporterede bivirkninger fra mødre eller foster, der kunne tilskrives PNB. Der var 2 personer, der ikke oplevede nogen lindring af deres hovedpine med nerveblokken; begge blev til sidst fundet at have præeklampsi.45 Ekspertkonsensus anbefaler at bruge lidokain til nerveblokke under graviditet og undgå bupivacain, der krydser morkagen.46 tilsætning af steroider har ikke bevis for forbedret effekt ved migræne og har den ekstra risiko for at fremskynde føtal lungeudvikling.46,47

Neuromodulation

der er 3 neuromoduleringsanordninger med FDA-godkendelse til brug i migræne (se Neuromodulationsterapier til hovedpine i dette nummer). Enkeltpuls transkraniel magnetisk stimulering og supraorbital nervestimulering er godkendt til både forebyggende og abortiv behandling, og ikke-invasiv vagal nervestimulering er godkendt til abortiv behandling. Selvom der ikke er nogen specifikke evalueringer af dette udstyr hos gravide kvinder, er der ikke observeret føtale misdannelser eller fødselsdefekter i dyreforsøg, overvågning efter markedsføring eller åbne studier.48-50

praktiske overvejelser

det er klogt for udbydere at udvikle en plan for forudgående rådgivning og migrænebehandling under graviditet. I vores praksis samarbejdede udbyderne om at udvikle en foretrukken trinvis plan for behandling af migræne fra undfangelsesforsøg gennem hver trimester af graviditeten. Denne plan vejer effektiviteten og haster med behandling af migræne med mulige negative føtale virkninger. Eventuelle undfangelsesplaner behandles under det nye patientbesøg, og der gives rådgivning for at foretage en specifik opfølgning mindst 6 måneder før man prøver at blive gravid.

under prækonceptionsbesøget diskuteres planer om at afbryde forebyggende medicin inden undfangelsen, og en risiko/fordel-analyse gennemgås. Afbrydelse af forebyggende behandlinger kan øge migrænerelateret handicap betydeligt, så enkeltpersoner opfordres til at arbejde tæt sammen med deres fødselslæge for proaktivt at tackle fertilitetsproblemer og rådes til at optimere livsstilsændringer, herunder kardiovaskulær træning og søvnhygiejne. Nonmedication interventioner, herunder prænatal yoga, biofeedback og akupunktur diskuteres. Under det prænatale rådgivningsbesøg diskuteres akutte behandlingsmuligheder under undfangelsesforsøg og graviditet. For kvinder, der bruger en ægløsning tracker, vi opfordrer brug af standard migræne behandling for akutte anfald fra menstruation indtil ægløsning. Efter ægløsning er førstelinjebehandling acetaminophen, som fortsættes, hvis graviditet opstår. Ud over acetaminophen inkluderer vores foretrukne abortive regime koffein, diphenhydramin og/eller metoclopramid, efterfulgt af sumatriptan. Neuromoduleringsanordninger diskuteres ofte før undfangelsen, og et forsøg anbefales derefter for at se, om det ville være en effektiv behandlingsmulighed. Alle behandlingsbeslutninger træffes i forbindelse med en diskussion af de tilgængelige data for brug af hver medicin under graviditet.

hvis forebyggende medicin skal startes under graviditet, vejes sygdommens sværhedsgrad mod graviditetens trimester. I første trimester er lidokainnerveblokering hver 2.til 4. uge den foretrukne behandling. Andenlinjens forebyggende muligheder inkluderer propranolol eller amitriptylin og initieres ofte i samarbejde med Moder-føtal medicin. For personer med kronisk migræne, der havde terapeutisk forbedring med onabotulinumtoksina, men ikke reagerer på nerveblokke, fra sag til sag og i samråd med moderens føtal medicin, genstarter vi toksin. Dette foretrækkes ofte frem for behandling med orale præventionsmidler prøvet før graviditet uden fordel eller med utålelige bivirkninger.

konklusion

migræne er almindelig hos kvinder i den fødedygtige alder. Standardbehandlinger for migræne kan medføre risiko for det udviklende foster. For at optimere behandlingen af migræne under graviditet bør prækonceptionsbesøg tilskyndes inden befrugtningsforsøg. Disse besøg kan lette stress af undfangelse for kvinder med migræne og kan gennemgå vigtige oplysninger om sikre behandlingsmuligheder.