mislykket behandling af Cheilitis Granulomatosa med Oral Methotreksat

abstrakt

Cheilitis granulomatosa (CG) er en sjælden idiopatisk tilstand med smertefri læbe hævelse, kendetegnet ved ikke-nekrotiserende granulomatøs betændelse i fravær af andre identificerbare årsager, såsom Crohns sygdom, sarkoidose, fremmedlegemsreaktion eller infektion. CG kan gå forud for præsentationen af Crohns sygdom efter langvarig opfølgning. Spontan remission af CG forekommer sjældent. Til dato, i betragtning af sjældenheden af CG, er der ingen guldstandardbehandling. Anbefalede behandlinger understøttes af små undersøgelser, sagsrapporter/serier og ekspertudtalelser. Glukokortikoider er førstelinjeterapi i de akutte stadier af sygdommen; imidlertid forekommer tilbagefald ofte. Tidligere viste metotreksat (MTKS) en gavnlig virkning på orofacial hævelse i tilfælde af CG ledsaget af Crohns sygdom. Vi præsenterer en patient med CG uden Crohns sygdom. Han blev behandlet med oral binyrebarkhormon i kombination med intralesional kortikosteroidinjektion på den ene side af læben. Den injicerede side viste forbedring, mens hævelse af læber på det ikke-injicerede område forblev uændret efter 3 måneders behandling. Derfor er CG refraktær til behandling med MTKS fra vores erfaring. Der er behov for yderligere undersøgelser vedrørende den optimale dosering af MTK.

liter 2019 forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

Cheilitis granulomatosa (CG) er en sjælden idiopatisk tilbagevendende eller vedvarende smertefri hævelse af en eller begge læber. Histopatologiske fund er kendetegnet ved ikke-nekrotiserende granulomatøs betændelse i fravær af andre identificerbare årsager, som skal udelukkes inden diagnosen CG, såsom Crohns sygdom, sarkoidose, fremmedlegemsreaktion eller infektion . Hovedformålet med behandlingen af GC er at korrigere det kosmetiske resultat for selvbetingede individer. Desværre er der ingen standardbehandling til behandling af CG. Derfor er ledelsen af CG fortsat udfordrende.

Case præsentation

en tidligere sund 26-årig asiatisk mand udviklede gradvist diffus smertefri overlæbe hævelse i 1 år. Oprindeligt havde symptomet en tendens til at vokse og aftage. Han bemærkede, at symptomet blev forværret ved at ryge, drikke alkohol og spise varm og krydret mad. Hævelsen varede i løbet af de sidste 3 måneder. Han havde ingen feber, hævelse i ansigtet, ansigtsparese, intraoral læsion eller kønslæsion. Han benægtede også gastrointestinale symptomer (såsom ubehag i maven, ændring af tarmvaner, hæmatokesi eller melena) eller andre organspecifikke symptomer. Han benægtede lokal læbeprocedure, læbeinjektion eller traumehistorie med angioødem, anafylaksi og tidligere lægemiddelallergi var også fraværende. Han blev behandlet med oral prednisolon 15 mg/dag i 14 dage uden klinisk forbedring.

fysisk undersøgelse afslørede lokaliseret hævelse i overlæben med en rødlig-lyserød farve, glat overflade og fast konsistens (Fig. 1). Andre systemiske tegn var ikke bemærkelsesværdige. Der blev ikke fundet nogen ansigtsparese, hævelse i tandkødet, mavesår eller sprækket tunge.

skin punch biopsi, udført på overlæben, afslørede kronisk granulomatøs inflammation med multinucleated gigantiske celler i hele dermis. Der blev ikke påvist noget fremmed materiale i afsnittet (Fig. 2). Laboratorieresultater på det komplette blodtal, leverfunktionstest, røntgenbillede af brystet og fækal undersøgelse var inden for normale grænser. Derfor blev diagnosen CG stillet på baggrund af de kliniske og histologiske fund.

han blev behandlet med intralesional triamcinolonacetonidinjektion 10 mg/mL på venstre side af overlæben hver 2.uge sammen med oral methotreksat (MTK) 10 mg en gang om ugen og folsyre 5 mg en gang dagligt. Ved den 3-måneders opfølgning blev hævelsen i venstre overlæbe væsentligt reduceret, mens den ikke-injicerede højre side forblev uændret (Fig. 3). Senere fik han intralesionale injektioner af triamcinolonacetonid 10 mg/mL i højre side af overlæben hver 2.uge. Ved 5 måneders opfølgning blev hævelsen på begge sider af overlæben forbedret (Fig. 4).

Diskussion

vi rapporterer en sag diagnosticeret som CG, en undertype af orofacial granulomatose. Denne kliniske enhed bestod af ansigts-og oral hævelse, som var en ikke-nekrotiserende granulomatøs betændelse i fravær af systemiske sygdomme, såsom Crohns sygdom og sarkoidose . Når en triade af hævelse af læben, ansigtsnervelammelse og sprækket tunge er afsluttet, kaldes den Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS)

etiologien af CG er ikke veletableret; imidlertid er der foreslået flere forklaringer – herunder genetisk disponering og miljøeksponeringer-der fører til dermal betændelse . En sagsrapport foreslog en mulig rolle af UVB-lysfølsomhed i patogenesen af CG . Desuden er den forsinkede type overfølsomhedsreaktion blevet impliceret som en etiologisk mekanisme. Allergiske reaktioner på fødevarer, tilsætningsstoffer til fødevarer, kobolt og dental materialer er spekuleret årsager til CG . Imidlertid varierede det nøjagtige antigen, der forårsagede sygdommen, hos individuelle patienter, og nogle patienter nævnte ikke en mulig relevant allergi . Således forbliver patchtestens rolle i diagnosen CG uklar . CG er rapporteret at gå forud for fuldblæste intestinale manifestationer af Crohns sygdom i flere års opfølgning . Nogle undersøgelser foreslog, at CG kunne repræsentere ekstraintestinal Crohns sygdom . CG findes dog kun hos 0,5% af patienterne med Crohns sygdom . Derfor er det fortsat kontroversielt, om der skal udføres rutinemæssig screening af mave-tarmkanalundersøgelser eller ej hos patienter, der mangler en historie med gastrointestinale symptomer . I stedet er langsigtet opfølgning af afgørende betydning. CG er blevet bemærket som en lokal form for sarkoidose hos visse patienter; alligevel er fokale nodulære læsioner mere suggestive end diffus læbe hævelse .

histopatologi af CG karakteriseret ved tilstedeværelsen af ikke-caseating granulomer og perivaskulær lymfocytisk infiltration i fravær af andre identificerbare årsager (f.eks. fremmedlegeme, sarkoidose, tuberkulose, atypisk mycobakteriel infektion, kutan leishmaniasis, spedalskhed osv.) . Histopatologiske fund er ikke patognomoniske og kan ikke skelnes fra Crohns sygdom, sarkoidose eller langvarig granulomatose . Derfor stilles diagnosen CG ved korrelation af patientens historie og kliniske træk og understøttes af de histopatologiske fund .

spontan remission er usandsynlig . Til dato er der ingen standardbehandling til behandling af CG. På grund af sygdommens sjældenhed mangler derfor randomiserede kliniske forsøg. Behandlingsmodaliteten blev valgt individuelt i henhold til lokale indstillinger og samtidige sygdomme. Den hyppigst anvendte behandlingsmodalitet inkluderer lokalt injiceret, puls kortvarig systemisk eller endda topiske glukokortikoider . Derudover foreslås intralesional triamcinolon af mange forfattere som førstevalgsbehandling i de akutte stadier af sygdommen ifølge tilfredsstillende kortsigtede resultater. Doseringen varierede fra 10-40 mg pr. injektion med intervaller på uger til måneder mellem hver injektion . Ikke desto mindre forekommer ofte gentagelser af hævelse af læber. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse af, om det er muligt at foretage en undersøgelse af, om det er muligt at foretage en undersøgelse af, om det er nødvendigt at foretage en undersøgelse af, om det er muligt at foretage en undersøgelse af, om det er nødvendigt at foretage en undersøgelse af, om det er muligt at foretage en undersøgelse af, om det er nødvendigt at foretage en undersøgelse af, om det er nødvendigt at foretage en undersøgelse af, om det er muligt.) blev også rapporteret med moderat respons som alternativer til glukokortikoidregimer . Nylige data viste, at anti-TNF-antistoffer (f.eks.) førte til vellykkede resultater i tilfælde med ildfast til konventionelle terapier også . Kirurgisk indgreb bør reserveres til ildfaste og alvorligt disfigurerede læber, der viser et moderat effektivt resultat. Imidlertid kan der også forekomme mindre gentagelse af hævelse i læberne .

lave doser MTKS (5-25 mg ugentligt) er tidligere rapporteret at være effektive og sikre til induktion af remission og vedligeholdelse af patienter med Crohns sygdom . Ifølge Tonkovic-Capin et al. en gavnlig virkning på orofacial hævelse i tilfælde af CG ledsaget af Crohns sygdom med tilbagefald på trods af systemiske glukokortikoider. Undersøgelsen rapporterede også yderligere reduktion af orofacial hævelse, når dosis af MTK blev øget fra 5 til 10 mg oralt en gang om ugen. Leicht et al. rapporterede også et tilfælde af MRS med markant forbedring af hævelse i ansigtet inden for 3 måneder oral MTKS 7,5 mg en gang om ugen. Den terapeutiske virkning kan involvere immunmodulation gennem øgede niveauer af adenosin . I vores tilfælde viste lip hævelse i CG uden Crohns sygdom eller MRS klinisk respons på intralesional triamcinolonacetonid. Imidlertid var læsionen på den ikke-injicerede side ildfast mod behandling med oral lavdosis MTK gennem 3-måneders opfølgning.

konklusion

vi præsenterer en sag, der præsenterede asymptomatisk hævelse af overlæben uden gastrointestinale symptomer eller andre systemiske symptomer. Diagnosen af CG blev stillet ved klinikopatologisk korrelation. Forvaltningen af CG er fortsat udfordrende. Glukokortikoider er stadig grundpillerne i den akutte fase af sygdommen; dog kan gentagelse forekomme. Således blev langsigtede behandlingsmuligheder diskuteret med patienten. Han blev behandlet med oral lavdosis i kombination med intralesional steroidinjektion på den ene side af overlæben hver 2.uge. Den injicerede side viste forbedring, mens den ikke-injicerede side forblev uændret efter 3 måneders behandling. Derfor er CG fra vores erfaring ildfast til behandling med MTKS.

anerkendelse

vi takker Dr. Suthinee Rutnin og Dr. Poonkiat Suchonvanit for deres hjælp med forberedelsen af illustrationerne.

Erklæring om etik

forfatterne har ingen etiske konflikter at afsløre. Patienten har givet skriftligt informeret samtykke til at offentliggøre sin sag (herunder offentliggørelse af billeder). Undersøgelsen er udført i henhold til Helsinki-erklæringen.

oplysningserklæring

forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

finansieringskilder

forfatterne modtog ingen finansiering.

Forfatterbidrag

T. S. indsamlede dataene og skrev det oprindelige manuskriptudkast. K. C. skrev manuskriptet og gjorde sprogredigering, og V. V. evaluerede og reviderede manuskriptet og fungerer som den tilsvarende forfatter. Alle forfattere gav kritisk feedback og bidrog til den endelige version af manuskriptet.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Open Access License / Drug dosering / Disclaimer

denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Brug og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.