Multistate udbrud af listeriose forbundet med Cantaloupe

Udbrudsbeskrivelse

Figur 1.Figur 1. Antal laboratoriebekræftede infektioner med enhver Udbrudsrelateret undertype af Listeria monocytogenes forbundet med Cantaloupe, ifølge staten (1.August-31. oktober 2011). Tabel 1.tabel 1. Demografiske og Laboratoriekarakteristika hos 147 patienter med Udbrudsrelaterede Listeria monocytogenes-infektioner forbundet med Cantaloupe. Figur 2.figur 2. Datoer for sygdomsudbrud og datoer for Listeria monocytogenes isolat Upload til PulseNet.

Panel a viser datoerne for sygdomsudbrud for 146 af de 147 patienter med laboratoriebekræftet infektion med enhver udbrudsrelateret L. monocytogenes-undertype; datoen for sygdomsudbrud for 1 patient (en nyfødt født af en patient med udbrudsrelateret sygdom) kunne ikke bestemmes. For 14 patienter, der ikke rapporterede en sygdomsdebutdato, datoerne blev estimeret ved hjælp af medianforsinkelsen i dage fra rapporteret sygdomsdebut til klinisk prøveindsamling for alle patienter, der rapporterede begyndelsesdatoen. Denne medianforsinkelse var 2 dage; derfor, for disse 14 patienter, datoen for sygdomsudbrud blev estimeret til 2 dage før datoen for indsamling af klinisk prøve. Panel B viser datoerne for L. monocytogenes pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) mønster upload til PulseNet, det nationale molekylære subtyperingsnetværk til overvågning af fødevarebåren sygdom og udbrudsdetektion, for 147 patienter. Mønster upload hænger iboende bag sygdomsdebut på grund af den tid, der kræves for at indsamle og teste prøver fra patienter. Medianforsinkelsen fra sygdomsudbrud til pfge-mønster upload til PulseNet i Colorado var 11 dage, mens medianforsinkelsen for alle sygdomme identificeret i andre stater var 18 dage.

vi identificerede 147 udbrudsrelaterede tilfælde i 28 stater (Figur 1). Af de 145 patienter, for hvilke indlæggelsesoplysninger var tilgængelige, blev 143 (99%) indlagt på hospitalet (tabel 1); 33 (22%) af de 147 patienter med udbrudsrelateret sygdom døde. Størstedelen af patienterne (127 ud af 147, 86%) var 60 år eller ældre. Medianalderen for voksne var 77 år (interval, 21 Til 96); medianalderen for dem, der døde, var 81 år (interval, 48 Til 96). Syv graviditetsassocierede infektioner blev rapporteret blandt fire gravide kvinder og tre nyfødte, inklusive sammenfaldende infektion hos et mor–nyfødt par med en neonatal prøve indsamlet i begyndelsen af November. Et abort blev rapporteret. Af de patienter, der rapporterede race eller etnisk gruppe, var 89% (119 af 134) hvide, og 15% (19 af 129) var spansktalende. Femogfirs patienter (58%) var kvinder. Størstedelen af sygdomme (96 af 147, 65%) forekom i fem tilstødende stater: Colorado (40 sygdomme), 18, 15, Oklahoma (12) og Kansas (11). Datoer for sygdomsudbrud varierede fra 31. juli til 27. oktober 2011 (figur 2).

Epidemiologisk Casestudie

Tabel 2.tabel 2. Forbrug af specifikke fødevarer blandt patienter med Udbrudsrelateret listeriose sammenlignet med patienter med sporadisk listeriose, der tidligere blev rapporteret til Listeria-initiativet.

patienter med udbrudsrelateret sygdom, der blev undersøgt tidligt i undersøgelsen, rapporterede ofte at have indtaget cantaloupe, is, delikatessestil Skinke og vandmelon i løbet af måneden forud for sygdom. For at evaluere betydningen af disse fødevareeksponeringer blev der den 9.September foretaget en sammenligning mellem sager med 11 udbrudsrelaterede tilfælde og sporadiske listeriose–tilfælde, der tidligere var rapporteret til Listeria-initiativet (tabel 2). Patienter med udbrudsrelateret sygdom var signifikant mere tilbøjelige til at have spist cantaloupe end patienter, der var 60 år eller ældre med sporadisk listeriose (odds ratio, 8,5; 95% konfidensinterval, 1,3 til liter). Efterfølgende sammenligninger ved hjælp af intervju data indsamlet senere i undersøgelsen understøttede yderligere sammenhængen mellem udbrudsrelateret sygdom og cantaloupe forbrug; foreninger med skinke og vandmelonforbrug var ikke signifikante. Fordi patienter rapporterede at have spist forskellige typer og mærker af IS, blev det anset for en usandsynlig udbrudskilde, og en sammenligning for isforbrug blev ikke udført. Af de patienter med udbrudsrelateret sygdom, for hvilke data var tilgængelige, rapporterede 93% (134 af 144) at have indtaget cantaloupe i måneden før sygdomsdebut; is, Skinke og vandmelonforbrug blev rapporteret af henholdsvis 64% (73 af 114 patienter), 46% (58 af 127) og 68% (86 af 126).

af 118 patienter, der beskrev deres melonkøb, rapporterede 113 (96%) at have købt cantaloupe primært fra større købmandskæder; 86 af disse patienter (76%) havde købt hel, uklippet cantaloupe. Af 20 patienter, der mindede om cantaloupe-mærket, rapporterede 16 (80%), at de indtog regionalt brandede cantaloupe-sorter, der udelukkende blev dyrket i Colorado, i det følgende benævnt Region a cantaloupe. Størstedelen af patienterne rapporterede flere cantaloupe-eksponeringer eller kunne ikke huske de faktiske datoer for cantaloupe-forbrug, hvilket udelukkede beregning af inkubationsperioder.

blandt de 123 patienter, for hvilke der var information om underliggende medicinske tilstande, var hypertension den mest almindelige tilstand efterfulgt af hjertesygdomme, kræft, diabetes og nyresygdom; 108 patienter (88%) havde en eller flere potentielt immunsuppressive tilstande eller fik immunsuppressiv terapi (tabel S1 i det supplerende tillæg, tilgængelig med den fulde tekst til denne artikel på NEJM.org).

Trace-Back og miljøundersøgelser

trace-back-undersøgelsen for at bestemme oprindelsen af cantaloupes købt af Colorado-patienter blev hæmmet af det betydelige antal butikker, hvor patienter havde handlet, flere og undertiden usikre købsdatoer og hyppig mangel på viden om mærket cantaloupe købt. Imidlertid er Region a cantaloupes almindelige på Colorado-markeder i løbet af den årlige høst (juli til September), og sporingsundersøgelse bekræftede Region a cantaloupe tilgængelighed i alle butikker, hvor indledende Colorado-patienter rapporterede at have købt cantaloupe. Kollektivt, den betydelige sammenhæng mellem cantaloupe-forbrug og udbrudsrelateret sygdom, patienters specifikke omtale af Region a cantaloupe, foreløbig sporingsinformation, og tilgængeligheden af Region a cantaloupes på Colorado detailmarkeder i den periode, hvor patienter blev syge, førte til et efterforskningsfokus på Colorado-dyrket cantaloupe som udbrudskilde.

den 10.September 2011 gennemførte CDPHE og FDA en fælles inspektion af Farm A, den eneste Colorado-producent, der stadig beskæftiger sig med sæsonbestemte høst-og pakningsoperationer for meloner, der markedsføres som Region a cantaloupe. På gården et forarbejdningsanlæg, hele cantaloupes blev vasket, sorteret, bokset, og nedkølet inden forsendelse. I tidligere år, gård A havde brugt en recirkulerende, chloreret, kølet vandvask til at rengøre og forkøle cantaloupes. I 2011 erstattede gården en ikke-cirkulerende vaskemetode ved hjælp af kommunalt vand uden supplerende klor og en række børste-og filtruller til mekanisk rengøring og tørring af cantaloupes. For at gennemføre denne procesændring, i juli 2011, gård et installeret vaske-og tørreudstyr, der tidligere var blevet brugt i en pakningsoperation til en anden rå landbrugsvare.

tabel 3.tabel 3. Serotyper og antal sygdomme, dødsfald: døde, Cantaloupe prøver, og miljømæssige vatpinde giver udbrud-relaterede Listeria monocytogenes isolere undertyper, ifølge Pfge mønster.

ud af 39 miljøservietter indsamlet fra fødevarekontakt eller tilstødende overflader på bedriften A forarbejdningsanlæg gav 12 vatpinde (31%) L. monocytogenes isolater med pfge-mønstre, der ikke kunne skelnes fra tre udbrudsrelaterede undertyper, hvilket bekræfter bedriften som kilde til kontaminerede cantaloupes; alle 12 vatpinde blev opsamlet indefra eller umiddelbart efter det nyinstallerede udstyr (tabel 3). Ti prøver fra markedsklare hele cantaloupes blev også indsamlet fra Gården A-kølere til test; fem (50%) gav en udbrudsrelateret undertype af L. monocytogenes. Af 18 Farm a cantaloupes indsamlet fra Colorado-butikker i begyndelsen af September gav 17 (94%) en udbrudsrelateret undertype af L. monocytogenes. Hele og skårne cantaloupes fra flere patienters hjem gav også en eller flere L. monocytogenes udbrudsrelaterede undertyper. Cantaloupe-prøver fra nogle patienters hjem manglede den produktmærkning, der var nødvendig for at bekræfte produktion fra gård A. Cantaloupe-prøver indsamlet fra gårdens behandlingsanlæg, detailforretninger og patienters hjem gav isolater, der matchede alle fem udbrudsrelaterede undertyper og omfattede to serotyper, 1/2a og 1/2B.14 Farm a direkte fordelt cantaloupes til 24 stater, herunder Colorado; der var ingen tegn på udenlandsk distribution.

for at undersøge kilden til cantaloupe-forurening gennemførte FDA og Colorado-embedsmænd en miljøvurdering på Farm A den 22.og 23. September 2011. Der blev ikke identificeret væsentlige mangler i dyrkningspraksis, og listeria blev ikke påvist i miljø-eller cantaloupe-prøver fra produktionsfelter. Imidlertid, evaluering af behandlingsoperationer identificerede mulige bidragydere til L. monocytogenes forurening og amplifikation, herunder utilstrækkelig facilitet og udstyr design, som udelukkede effektiv rengøring og desinficering af cantaloupe-kontakt og tilstødende overflader, og en mangel på cantaloupe forkøling.15 mulige ruter til L. monocytogenes introduktion blev også identificeret, herunder en lastbil, der blev holdt ved siden af forarbejdningslinjen og brugt til at trække aflivede meloner til en kvægoperation, lav forurening af indgående cantaloupe og allerede eksisterende forurening af det førnævnte udstyr.

kontrolforanstaltninger

den 9.September 2011 udsendte CDPHE den første forbrugeradvarsel og rådede personer med øget risiko for listeriose om ikke at spise cantaloupe.16 yderligere sundhedsadvarsler, der efterfølgende blev udstedt af stater, CDC og FDA, advarede først forbrugere med øget risiko for ikke at spise Region a cantaloupe og rådede senere alle forbrugere til at undgå at dyrke en cantaloupe specifikt. Den September 10, gård en Frivilligt standset cantaloupe høst og forarbejdning operationer og ophørte yderligere cantaloupe distribution; gården udstedte en frivillig tilbagekaldelse af alle hele cantaloupes den 14.September.