OBGYN Morgenrunder

forhøjet blodtryk under graviditet er et væsentligt problem, der påvirker så mange som 10% af graviditeterne. I nogle tilfælde er hypertensionen allerede eksisterende, mens den i andre udvikler sig i løbet af graviditeten. Lejlighedsvis gør det begge dele.

normale blodtryksændringer under graviditet.

i det midterste trimester falder blodtrykket (både systolisk og diastolisk) normalt under niveauet for tidlig graviditet og prægraviditet. Ofte er der en udvidelse af pulstrykket (forskel mellem systolisk og diastolisk niveau). Disse ændringer er forbundet med den signifikante reduktion i perifer vaskulær modstand og en vis grad af AV-shunting i livmoderen og det mellemliggende rum. Den nedsatte perifere modstand kompenseres af den relative takykardi, der så ofte findes blandt gravide kvinder.

i tredje trimester stiger blodtrykket normalt til ca.niveauer før graviditeten. Forhøjelser, der er signifikant højere end det, betragtes som unormale.

Hypertension

definitionen af hypertension varierer, men en almindelig definition er den vedvarende forhøjelse af BP over 140/90. De fleste fødselslæger mener, at hvis enten det systoliske eller det diastoliske tryk hæves vedvarende, eksisterer denne hypertension. Nogle få kræver, at begge hæves. Som en praktisk sag er begge i de fleste tilfælde af hypertension forhøjet.

den diastoliske trykhøjde er sandsynligvis den vigtigste af de to, og det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) i andet eller tredje trimester bruges af nogle til at vurdere risiko. Som du husker, er det gennemsnitlige arterielle tryk en tredjedel afstanden fra det diastoliske tryk til det systoliske tryk. Dette kan udtrykkes matematisk ved at tilføje to diastoliske tryk til det systoliske tryk og dividere det samlede antal med tre.

MAP = ((2 gange diastolisk) +(systolisk))/3

i løbet af andet trimester, hvis gennemsnittet af alle kort ? 90 er der en signifikant øget risiko for perinatal dødelighed, sygelighed og nedsat føtal vækstdynamik.

i løbet af 3. trimester, kort ? 105 indikerer og øget risiko

kvinder med allerede eksisterende hypertension står over for øgede risici under graviditet for nedsat livmoderblodstrøm, præeklampsi og hvis ukontrolleret, maternelt slagtilfælde. Af disse grunde er det vigtigt, at personer med allerede eksisterende hypertension behandles og følges passende under graviditet.

Graviditetstoksæmi er en ældre betegnelse for præeklampsi og eclampsia.

den eneste forskel mellem præeklampsi og eclampsia er tilstedeværelsen af maternelle anfald i eclampsia.

dette er et klinisk syndrom præget af forhøjet blodtryk, protein i urinen, væskeretention og øgede reflekser. Det forekommer kun under graviditet og løser helt efter graviditet. Det ses oftest som kvinder nærmer sig fuld sigt, men det kan forekomme så tidligt som den 22.uge af graviditeten. Dens årsag er ukendt, men det forekommer oftere i:

• kvinder, der bærer deres første barn
• Flerfoldsgraviditeter
• graviditeter med overdreven fostervand (polyhydramnios)
• yngre (<17) og ældre (>35) kvinder
• kvinder med prægestational diabetes
• overvægtige kvinder
• kvinder med allerede eksisterende hypertension, nyresygdom og phospholipidsyndrom
• kvinder med en personlig eller familiehistorie af præeklampsi

husk, at blodtrykket normalt falder i midten af trimester og derefter stiger tilbage mod niveauet før graviditet. Nogle gange bliver blodtrykket forhøjet. Vedvarende blodtryk på over 140/90 betragtes som unormalt.

hvis den eneste abnormitet, der har udviklet sig under graviditeten, efter en omhyggelig søgning efter andre faktorer er mild hypertension, kaldes dette “svangerskabshypertension” og betragtes som mindre truende end præeklampsi.

det er vigtigt, at de med svangerskabshypertension skal have BPs mindre end 160/110, har ingen signifikant proteinuri og ingen andre præeklampsi symptomer, tegn eller laboratoriefund. Selvfølgelig skal disse patienter overvåges nøje, fordi nogle af dem fortsætter med at udvikle de andre fund, som vi forbinder med den farligere præeklampsi.

for kvinder med præ-graviditetshypertension bruges en vedvarende forværring af deres hypertension over præ-graviditetsniveauer med 30 systoliske og 15 diastoliske ofte til at indikere den mulige tilstedeværelse af superpålagt præeklampsi.

lad os overveje diagnosen

Hypertension og Protein i urinen er de to væsentlige fund, der bruges til at bekræfte diagnosen graviditetstoksæmi.

normale gravide kvinder kan miste op til 200 mg protein i urinen på 24 timer. Hvis proteintab overstiger 300 mg på 24 timer, betragtes dette som proteinuri. Urin dipstick analyse for protein måler kun et enkelt tidspunkt og afspejler ikke nødvendigvis proteintab over 24 timer. Ikke desto mindre, hvis man antager en gennemsnitlig urinproduktion på ca.en liter om dagen og konsekvent tab i løbet af 24 timers perioden, svarer et 1+ fund på en plet urin til 300 mg eller mere på 24 timer.

ødem er en del af den klassiske beskrivelse af præeklampsi sammen med hypertension, proteinuri og øgede moderreflekser. Nogle, men ikke alle kvinder med præeklampsi, demonstrerer væskeretention (som det fremgår af ødemer eller pludselig vægtøgning på over 2 pund om ugen). En vis mængde afhængigt ødem er så almindeligt blandt gravide kvinder, at dets tilstedeværelse i sig selv ikke er særlig alarmerende. Ligeledes bør fraværet af ødem hos en gravid kvinde med vedvarende forhøjet blodtryk og signifikant proteinuri ikke afholde dig fra at stille diagnosen præeklampsi. Diagnosen afhænger af tilstedeværelsen af vedvarende hypertension og signifikant proteinuri.

nogle, men ikke alle kvinder med toksæmi, vil demonstrere øgede reflekser. Imidlertid er alle forskellige, og stress kan også øge reflekser, så jeg stoler generelt ikke på tilstedeværelsen eller fraværet af clonus for at hjælpe mig med at stille diagnosen præeklampsi. Jeg tror, at den mest nyttige anvendelse af reflekstest er hos en kvinde, der allerede er blevet diagnosticeret med præeklampsi. Hos denne patient vil sværhedsgraden af hendes refleksresponser (3-4+ eller endda clonus) hjælpe mig med at måle, hvor tæt hun kan være på at have et eclamptisk anfald. Jo mere livlige reflekser, mere fare for anfald.

de fleste kvinder med præeklampsi har ingen symptomer. Mange føler sig ganske gode og er forvirrede over, hvorfor alle omkring dem handler så foruroliget. Blandt dem med symptomer er sådanne fund som:

• hovedpine, normalt frontal, men undertiden occipital, smertestillende-resistent.
• synsforstyrrelser, herunder sløring og scotomata
• Aching smerter i højre øvre kvadrant, forårsaget af strækning af leverkapslen.

årsag(er) til præeklampsi

årsagen eller årsagerne er ikke kendt. Nogle almindelige foreninger er første graviditeter, allerede eksisterende hypertension, hydatidiform muldvarp og de tilstande, der fører til overdistension af livmoderen, såsom polyhydramnios og multipel drægtighed.

fysiologisk viser kvinder med denne tilstand perifer vaskulær spasme, hvilket fører til skade på kapillærvæggene og lækage af intravaskulære væsker i de ekstracellulære rum. På grund af den noget nedsatte nyrefunktion, der ledsager denne tilstand, øges serumkreatininniveauer normalt beskedent (>1, 0 mg%). Hæmokoncentration resulterer i en beskeden stigning i hæmoglobin og hæmatokrit. Begge bidrager til en forhøjelse af bolle, normalt >12 mg%. Urinsyre er typisk > 5.5 mg% på grund af øget produktion i forbindelse med perifer vaskulær træghed.

lad os overveje konsekvenserne

Pre-eclampsia, eclampsia og HEELP syndromet, er meget farlige, med potentielt alvorlige konsekvenser for både moderen og fosteret. Blandt disse er:

• for tidlig fødsel
• placentaabruption
• fældig fødsel
• maternelle kramper
• nedsat uteroplacental perfusion
• begrænsning af føtal vækst
• øget perinatal mortalitet
• maternal nyresvigt
• maternal dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) og blødning
• leversvigt
• lungeødem
• maternal stroke

heldigvis er de fleste tilfælde af graviditetstoksæmi milde, og de fleste af de mere alvorlige former behandles med succes før de alvorlige konsekvenser kan udfolde sig. I nogle alvorlige tilfælde vil selv tidlig diagnose og behandling vise sig at være mislykket for at undgå de mere alvorlige konsekvenser.

Pre-eclampsia

Graviditetstoksæmi er opdelt i to kategorier: præeklampsi og eclampsia. Forskellen er tilstedeværelsen af anfald hos kvinder med eclampsia.

det kliniske forløb af præeklampsi er variabelt. Nogle kvinder viser et mildt, stabilt forløb af sygdommen med beskedne forhøjelser af blodtrykket og ingen andre symptomer (mild præeklampsi). Andre viser en mere aggressiv sygdom med forringelse af både moder-og føtal tilstand (alvorlig præeklampsi). Bemærk, at der ikke er nogen “moderat” præeklampsi, kun mild og svær.

med mild præeklampsi har patienten mildt forhøjet blodtryk, mindst 140/90, men ikke så højt som 160/110. Hun vil have 1 + protein på sin urinpunktskontrol, som repræsenterer 24 timers produktion på mellem 300 og 1000 mg. Hun kan eller måske ikke have ødem og øgede reflekser.

med svær præeklampsi vil hun have mindst et yderligere fund ud over de forventede fund for præeklampsi. Disse yderligere fund inkluderer symptomer på smerter i øvre del af maven, svær hovedpine og synsforstyrrelser. Yderligere fund inkluderer laboratorietest, der viser nedsat urinproduktion (mindre end 500 ml på 24 timer), nedsat blodplader (mindre end 100.000 pr.ml) øget kreatinin, øget urinsyre og øget levertal af ALAT og ASAT.

den endelige behandling af præeklampsi er levering.

hastigheden af levering afhænger af fostrets svangerskabsalder, fostrets status og sværhedsgraden af moderens sygdom.

alvorlig præeklampsi kræver normalt hurtig levering (inden for timer) mere eller mindre uanset graviditetsalder. I denne situation vil risikoen for alvorlige komplikationer (placentaabruption, vækstbegrænsning, leversvigt, nyresvigt, blødning, koagulopati, anfald, død) generelt have forrang for fosterets fordel ved at forlænge graviditeten. Induktion af arbejdskraft foretrækkes, medmindre moderens tilstand er så svag og livmoderhalsen så ugunstig, at kejsersnit er berettiget.

i mildere tilfælde, især hvis de er fjernt fra Termin eller med en ugunstig livmoderhals, kan behandlingen variere fra indlæggelse med nøje observation til indledende stabilisering efterfulgt af induktion af arbejdskraft efter forberedelse af livmoderhalsen i løbet af flere dage. I de mest milde, udvalgte tilfælde kan ambulant behandling overvejes med omhyggelig overvågning af moderens og fostrets tilstand.

magnesiumsulfat

traditionelt er magnesiumsulfat(MgSO4) blevet brugt til behandling af præeklampsi. Magnesiumsulfat, i høje nok doser, er en rimelig effektiv antikonvulsiv, mild antihypertensiv og mild diuretikum. Mens andre stoffer kan være mere potente i hvert af disse individuelle områder, kombinerer Ingen alle tre af disse funktioner i et enkelt lægemiddel. Verdens erfaring med magnesiumsulfat til behandling af præeklampsi er omfattende, og disse unikke funktioner giver betydelig beroligelse ved at anvende det i disse kliniske omgivelser. Magnesiumsulfat gives IM, IV eller begge dele. Alle er rimeligt effektive til at forhindre anfald. Da risikoen for eclampsia fortsætter efter fødslen, fortsættes MgSO4 ofte i 24 Til 48 timer efter fødslen.

• magnesiumsulfat 10 g i en 50% opløsning, en halv (5 g) IM, injiceret dybt i hver øvre ydre bagdelkvadrant. Hver 4. time derefter injiceres magnesiumsulfat 5 gm IM i skiftende skinker. Gentagne injektioner udskydes, hvis patellarreflekser er fraværende. Fordi disse injektioner er smertefulde, tilsættes 1 ml 2% lidokain undertiden til magnesium. Denne tidsplan giver terapeutiske niveauer af magnesium (4-7 mekv/L)
• fordi IM magnesiumsulfat ikke oprindeligt opnår sine terapeutiske niveauer i 30 Til 45 minutter, i tilfælde af alvorlig præeklampsi kan en IV bolus af magnesiumsulfat tilsættes. 4 gm magnesiumsulfat som en 20% opløsning kan gives langsomt over mindst 5 minutter efterfulgt af de ovenfor beskrevne IM-injektioner.
• magnesiumsulfat 4 gm IV, langsomt over mindst 5 minutter efterfulgt af 2 gm IV/time. Nogle foretrækker en højere belastningsdosis på 6 gm.

den terapeutiske margen (afstanden mellem effektiv dosis og toksicitet) er relativt tynd med magnesiumsulfat, så nogle forholdsregler skal tages. Hvis magnesiumniveauer er subterapeutiske, vil patienten stadig være sårbar over for anfald. Hvis magnesiumniveauerne er for store, er det mest alvorlige problem respirationsdepression (forekommer omkring 10 mekv/L) og åndedrætsstop (forekommer ved >12 mekv/L). Kardiovaskulær kollaps forekommer ved niveauer over 25 mekv / L. Magnesiumniveauer kan måles i en hospitalsindstilling med et målområde på mellem 5 og 8 mækv/L. klinisk ledelse fungerer også og er ikke-invasiv.

patellarreflekserne (knæ-rykk) forsvinder, når magnesiumniveauerne stiger over 10 mekv/L. periodisk kontrol af patellarreflekserne og tilbageholdelse af MgSO4, hvis reflekser er fraværende, holder normalt din patient væk fra åndedrætsstop. Dette er især vigtigt, hvis nyrefunktionen er nedsat (som det ofte er i svær præeklampsi), da magnesium ryddes helt af nyrerne.

ligeledes forekommer respirationsdepression før åndedrætsstop, så vejrtrækning kan overvåges og magnesium tilbageholdes, hvis vejrtrækning er mindre end 12 vejrtrækninger/minut.

endelig, da magnesium udskilles i urinen, hvis nyresvigt forekommer, vil en uændret dosis magnesium sandsynligvis resultere i hypermagnesæmi. Så længe urinproduktionen overstiger 100 ml på 4 timer, er ingen ændring af magnesium nødvendig på grund af nedsat nyrefunktion.

i tilfælde af åndedrætsstop eller svær respirationsdepression kan virkningerne af MgSO4 hurtigt vendes ved indgivelse af calcium. Den foretrukne dosis af calciumgluconat (Ca++) er 1 gm IV over 5 minutter. Dette bør kun gives i tilfælde af livstruende depression, fordi mildere former for hypermagnesæmi effektivt kan kontrolleres ved at reducere magnesiumdosis. Forstå, at når du pludselig vender virkningerne af magnesium, fjerner du også den beskyttende halo mod anfald.

hvis BP vedvarende er større end 160/110, gives der normalt et antihypertensivt middel til at sænke BP til niveauer tættere på 140/90. Der er en række almindeligt anvendte midler, der anvendes til dette formål:

• Labetalol 20 mg IV med yderligere 20 mg hvert 10.minut til en maksimal dosis på 300 mg. Opfølgningsdoserne kan øges op til 80 mg ad gangen.
• Nifedipin 30 mg (vedvarende frigivelse) oralt en gang dagligt. Kan øges til 60 mg en gang dagligt.
• 5-10 mg IV hvert 15.-20. minut.

uanset medicinen, prøv ikke at tabe trykket for langt (under en diastolisk på 90), da livmoderperfusion kan blive kompromitteret.

lad os tale et stykke tid om Eclampsia

Eclampsia betyder, at en tidligere præeklamptisk patient oplever maternelle anfald.

disse toniske/kloniske episoder varer i flere minutter og kan resultere i bidsår i tungen. Under krampen stopper moderens åndedræt, og patienten bliver blå på grund af det desaturerede hæmoglobin i hendes blodbane. Når angrebet slutter, genoptager hun gradvist vejrtrækningen, og hendes farve vender tilbage. Typisk vil hun forblive comatose i forskellige længder af tiden. Hvis kramper er hyppige, vil hun forblive comatose hele vejen igennem. Hvis det er sjældent, kan hun blive vækkende mellem angreb. Hvis ubehandlet, kan kramper blive hyppigere efterfulgt af mødredød. Under mere gunstige omstændigheder opstår genopretning.

Eclampsia bør behandles aggressivt med magnesiumsulfat efterfulgt af hurtig levering, der ofte kræver en kejsersnit. Hvis kramper vedvarer på trods af MgSO4, skal du overveje Valium 10 mg IV push.

det er vigtigt at huske, at der kan være andre årsager til anfald hos gravide kvinder, blandt dem slagtilfælde, hypoksi, blødning, ulovlig stofbrug, hjernetumorer, infektion og en række metaboliske lidelser.

under et eclamptisk anfald vil føtal hjertefrekvens typisk reagere med en bradykardi, der varer 3 til 5 minutter, efterfulgt af en reaktiv takykardi med nedsat variabilitet og lejlighedsvis decelerationer. Mens bekymrende at se, vil disse ændringer generelt løse med tilbagevenden af moderens iltning og placenta perfusion. Lejlighedsvis, en placentaabruption forekommer i forbindelse med det eklamptiske anfald, og i disse tilfælde, abnormiteter i føtal hjerterytme løser ikke, hvilket medfører overvejelse om øjeblikkelig levering.

der er også HELLP-syndromet, H-E-L-L-P

HELLP-syndromet er karakteriseret ved:

• hæmolyse (H)
• forhøjede levertal (EL)
• lave blodplader (LP)

denne alvorlige tilstand er forbundet med svær præeklampsi, og behandlingen er ens…levering med profylakse mod maternelle anfald.

derudover kan disse patienter have brug for blodpladetransfusioner, især med blodpladetællinger langt under 50.000. På trods af dette er oser ofte et igangværende problem, indtil HELLP-syndromet gradvist afkøles.

i modsætning til præeklampsi kan patienter med HELLP-syndrom fortsat opleve kliniske problemer i dage til uger eller endda måneder.

hvis HELLP-syndromet er mildt, kan det gradvist løse spontant, men mere alvorlige former kræver ofte intensiv, langvarig pleje for at opnå et positivt resultat.