Operative resultater for cervikal degenerativ sygdom: en gennemgang af litteraturen
abstrakt
til dato blev der udført flere undersøgelser for at finde ud af, hvilken procedure der er bedre end de andre til behandling af cervikal myelopati. Målet med kirurgisk behandling bør være at dekomprimere nerverne, genoprette justeringen af hvirvlerne og stabilisere rygsøjlen. Følgelig kan behandlingen af cervikal degenerativ sygdom opdeles i dekompression af nerverne alene, fiksering af livmoderhalsryggen alene eller en kombination af begge. Posterior tilgange er historisk blevet betragtet som sikre og direkte metoder til cervikal multisegmentstenose og lordotisk cervikal tilpasning. På den anden side er anterior tilgange indikeret for patienter med cervikal kompression med anterior faktorer, relativt kort segment stenose og kyphotisk cervikal justering. Nylig posterior tilgang er almindeligt anvendt på flere cervikale degenerative sygdomme som følge af udviklingen af forskellige instrumenter. Selvom det var posterior tilgang eller anterior tilgang, ville hver have sin komplikation. Der er ingen klasse I-eller II-beviser, der antyder, at laminoplastik er bedre end andre teknikker til dekompression. Imidlertid har klasse III-bevis vist ækvivalens i funktionel forbedring mellem laminoplastik, anterior cervikal fusion og laminektomi med arthrodesis. I dag har hver kirurg en tendens til at vælge hver metode ved at evaluere patienternes kliniske tilstande.
1. Introduktion
cervikal degenerativ sygdom kan resultere i manifestationer, der adskiller sig fra degenerativ sygdom i ekstremiteter. De livmoderhvirveler indeholder rygmarven; dens kompression ved hjælp af forværret cervikal rygsøjle kan føre til en generaliseret debility, der undertiden kulminerer i tetraparese såvel som betydelig smerte. Når symptomer ikke reagerer på konservativ behandling, overvejes kirurgisk behandling. Målet med kirurgisk behandling bør være at dekomprimere nerverne, genoprette justeringen af hvirvlerne og stabilisere rygsøjlen. Følgelig kan behandlingen af cervikal degenerativ sygdom opdeles i dekompression af nerverne alene, fiksering af livmoderhalsryggen alene eller en kombination af begge. Derudover kan den opdeles i anterior eller posterior procedurer med hensyn til tilgang til cervikal rygsøjlen.
formålet med dette papir er at gennemgå funktionerne ved den operative behandling af cervikal degenerativ sygdom og skitsere fordele og ulemper ved hver tilgang og teknik.
2. Posterior tilgang
Posterior tilgange er historisk blevet betragtet som sikre og direkte metoder til cervikal kompression myelopati med gunstige kliniske resultater uden fatale komplikationer. Generelt er posterior tilgange indikeret for patienter med cervikal kompression med posterior faktorer, multisegmentstenose og lordotisk cervikal justering.
2.1. Cervikal laminektomi
laminektomi har været en almindeligt foretaget standard posterior procedure. Store case-serier fra 1960 ‘erne og 1970’ erne og tidligere har støttet brugen af denne teknik. På nuværende tidspunkt forbliver laminektomi stadig som en levedygtig overvejelse for den kirurgiske behandling af cervikal myelopati.
undersøgelserne gennemgik erfaringer med laminektomi for cervikal spondylotisk myelopati beskrev succesrater fra 42 Til 92% . På den anden side har kulminerende resultater rejst kritik af denne procedure. Cervikal laminektomi er effektiv til at dekomprimere livmoderhalssnor; dog ofrer det bageste komponenter i livmoderhalsryggen. Til gengæld rapporterede en række undersøgelser udviklingen af postoperativ kyphos og ustabilitet i cervikal rygsøjlen. Disse undersøgelser antydede, at forekomsten af postlaminektomi kyphosis varierede fra 14 til 47% .
en anden postoperativ bekymring efter cervikal laminektomi er postoperativ laminektomimembran. Dannelsen af en postlaminektomi membran er blevet postuleret af forfattere i de fleste laminektomi anmeldelser og kliniske serier . I en række patienter, der gennemgik reoperation efter cervikal laminektomi, rapporterede Herkovits imidlertid, at postlaminektomimembranen ikke komprimerede rygmarven og nerverødderne. På trods af de brede henvisninger til en postlaminektomimembran er der ingen beviser for, at en sådan læsion har nogen klinisk betydning hos mennesker, der gennemgår laminektomi, og der er heller ikke tegn på klinisk forringelse sekundært til en postlaminektomimembran i litteraturen .
mange forfattere har forsøgt at sammenligne forskellige procedurer til kirurgisk behandling af cervikal myelopati. Matsunaga et al. rapporteret postoperativ kyphos hos 34% patienter i laminektomigruppen sammenlignet med 7% i laminoplastigruppen; funktionelt resultat blev ikke behandlet.
selvom postlaminektomi kyphosis ofte kan observeres radiografisk, er det mindre klart, hvordan det relaterer til udviklingen af kliniske symptomer. Indtil videre har ingen undersøgelse tydeligt vist et forhold mellem postlaminektomi kyphosis og forringelse af patienternes livskvalitet . Samlet set ser det ud til, at laminektomi hos udvalgte patienter sammenligner sig positivt med alternative strategier.
2.2. Cervikal Laminoplastik
cervikal laminoplastik blev beskrevet i 1970 ‘ erne som et alternativ til laminektomi hos patienter med cervikal myelopati . Laminoplastik tillader udvidelse af livmoderhalskanalen med multisegmenter, samtidig med at der bevares et dorsal laminært dæksel, som forhindrer udviklingen af postlaminektomimembrandannelse og/eller postoperativ kyphotisk deformitet. Flere teknikker til laminoplastik, såsom “åben dør”, midtlinjen “fransk-vindue” og “C-plasty”-teknikkerne er blevet etableret; der er dog ingen statistisk forskel på postoperativt resultat blandt disse teknikker .
mange undersøgelser har vist effektiviteten af laminoplastik. Selvom der er en række skalaer til vurdering af neurologisk funktion, brugte forfatterne af de fleste serier scoringssystemet Japan Orthopedic Association (JOA), da laminoplastik blev udviklet i Japan som et alternativ til laminektomi . Ved hjælp af Joa scale score var den gennemsnitlige genopretningsrate 55 Til 65%. Flere undersøgelser bekræftede klinisk forbedring opretholdt over 5 og 10 år . Den funktionelle forbedring efter laminoplastik kan være begrænset af varigheden af symptomer, sværhedsgraden af stenose, sværhedsgraden af myelopati og dårligt kontrolleret diabetes som risikofaktorer . Der er modstridende beviser for patientalder med en undersøgelse, der citerer alder som en risikofaktor, men de andre demonstrerer ikke dette resultat.
Laminoplastik har været forbundet med reduceret bevægelsesområde (ROM) i livmoderhalsryggen ; det har dog ikke altid betegnet dårligt resultat. Ja, Kihara et al. rapporteret, at Gennemsnitlig Joa skala score af patienter med cervikal myelopati signifikant forbedret ved laminoplasty, mens ROM af halshvirvelsøjlen faldt fra 36,9 til 29,1. Saruhashi og kolleger gennemgik 30 patienter, der gennemgik “fransk-vindue” laminoplastik til cervikal spondylotisk myelopati. Patienterne blev fulgt op i 5 år, og Joa scale score forbedredes signifikant fra et præoperativt gennemsnit på 8,8 til et postoperativt gennemsnit på 11,9. Samtidig forværredes tilpasningen i nogle (tab på 12,5 grader) og stabiliseres i andre (gevinst på 1,1 grader). Ved sammenligning af disse 2 grupper observerede forfatterne ingen signifikant forskel i gennemsnitlig Joa-skala score. Shiraishi et al. sammenlignet Spring laminektomi til åben dør laminoplastik til behandling af cervikal myelopati. Der er ingen signifikant forskel i disse grupper med hensyn til Joa scale score recovery med minimum 2-årig opfølgning, mens ROM var 98% bevaret i skip laminectomy-gruppen sammenlignet med 44% i laminoplasty-gruppen.
som en af komplikationerne ved posterior tilgang (laminektomi og laminoplastik) er der rapporteret om nakkesmerter og skuldersmerter (såkaldt aksial smerte). Postoperativ aksial smerte blev observeret 5,2 til 61,5%. For at forhindre denne komplikation blev flere ændringer forsøgt. Bevarelse af muskulær fastgørelse til C2, restaurering af ligamentum nuchae, og bevarelse af dens fastgørelse til C6 eller C7 er rapporteret . Følgelig kan disse ændringer mindske postoperativ sever aksial smerte.
som en anden relativt hyppig komplikation efter cervikal dekompressionskirurgi er postoperativ forbigående segmental motorisk parese på en øvre lem rapporteret . Blandt postoperative segmentale motoriske palsier, der stammer fra C5–C8 monosegmental eller multisegmental læsion, C5 segmental parese er den mest almindelige kendt som “C5 parese.”Forekomsten af C5-parese er tidligere rapporteret med et gennemsnit på 4,6%, varieret fra 0% til 30,0% . For at undgå denne komplikation er patomekanismer for denne lammelse og/eller et udvalg af kirurgisk procedure blevet diskuteret andetsteds . Flere faktorer såsom lokal reperfusionsskade i rygmarven , den overdrevne bageste forskydning af rygmarven og tethering af nerveroden er blevet impliceret i denne parese; der er dog stadig kontroverser , og guldstandardprocedure til forebyggelse af C5 parese er endnu ikke fastlagt.
i overensstemmelse med cervikal laminektomi er udviklingen af postoperativ kyphos efter cervikal laminoplastik blevet rapporteret . Det var dog mindre hyppigt end cervikal laminektomi. Faktisk blev forekomsten af postoperativ kyphos efter laminoplastik rapporteret 2-28% , mens laminektomi var 14-47% .
2.3. Cervikal laminektomi / Laminoplastik med Fusion
laminektomi/laminoplastik har været den traditionelle og sikkerhedsprocedure til dekomprimering af rygmarv hos patienter med cervikal myelopati. På den anden side er der udviklet et alternativ til cervikal laminektomi/laminoplastik på grund af bekymring over forringelse fra de langsigtede virkninger af resulterende segmental ustabilitet og/eller kyphos. Laminektomi / laminoplastik med posterior fusion tillader posterior kanaludvidelse og spinal stabilitet. Denne ændring undgår teoretisk problemer forbundet med laminektomi/laminoplastik alene. Desuden kan det med udviklingen af interne fikseringsanordninger muliggøre reduktion af kyphos til lordose og derved udvide indikationer for posterior rygkirurgi til behandling af myelopati. Flere undersøgelser understøtter brugen af laminektomi/laminoplastik med fusion til behandling af cervikal myelopati . Det er rapporteret, at 70-95% af patienterne viser postoperativ neurologisk forbedring.
fusionsteknikken har udviklet sig. Oprindeligt blev det udført med on-lay posterolateral knogletransplantation i laminoplastytrug og/eller i facetter. Dokumentation for fusionssucces var utilstrækkelig i alle undersøgelser, men der syntes at være høje fejlfrekvenser. Brugen af laterale massetråde, skruer-stang eller skruepladekonstruktioner resulterede teoretisk i mere stabile konstruktioner og højere fusionssucces. På den anden side er der rapporteret om komplikationer relateret til forkert placerede skruer, svigt i hårdt udstyr med tab af justering, radiculopati, forkert placering af skruer og behovet for en gentagen operation .
2.4. Cervikal Laminoforaminotomi
den første dokumenterede beskrivelse af den kirurgiske behandling af en hernieret cervikal skive var ved Spurling og Scoville , der leverede en beskrivelse af en posterior tilgang til cervikal rygsøjle til behandling af en hernieret cervikal Skive via en laminoforaminotomiprocedure. Denne beskrivelse af laminoforaminotomi forud for de første rapporter om anterior cervikal discektomi af Klovrd og Smith og Robinson med 10 år. Posterior laminoforaminotomi anbefales som en kirurgisk behandlingsmulighed for symptomatisk cervikal radikulopati som følge af enten en blød lateral skiveforskydning eller spondylose med resulterende foraminal stenose forårsaget enten af en herniated disk, osteophyte eller begge dele. Fordele ved posterior laminoforaminotomi inkluderer besparelse af bevægelsessegmentet. Desuden er der den teoretiske fordel, at tilstødende segmentskivedegeneration, som i stigende grad anerkendes efter anterior cervikal fusion, sandsynligvis ikke forekommer hos patienter, der gennemgår laminoforaminotomi. Flere undersøgelser understøtter brugen af laminoforaminotomi til behandling af cervikal radikulopati . De viser konsekvent, at 75-98% af patienterne viser postoperativ neurologisk forbedring. Yderligere operation for tilbagevendende rodsymptomer blev udført på cirka 6%.
3. Anterior tilgang
generelt er anterior tilgange indikeret for patienter med cervikal kompression med anterior faktorer, relativt kort segment stenose uden rygmarvsstenose i andre regioner og kyphotisk cervikal justering.
3.1. Anterior cervikal interbody Fusion
den hyppigst citerede teknik til anterior discektomi og fusion er den, der er beskrevet af Emery et al. . Dekompression involverer fjernelse af den bløde skive og/eller osteofyt fra de komprimerede neurale elementer, så de ikke længere påvirker nerverne. Restaurering af tilpasning af halshvirvelsøjlen omfatter restaurering af diskplads højde og neurale foraminal højde samt den normale vinkel mellem ryghvirvler. Stabilitet indebærer eliminering af bevægelse af bevægelsessegmentet. Derfor kan en fusionsteknik anvendes, forudsat at den indeholder en strukturel understøtning til udskiftning af disken, og at der opnås en stabil fusion af ryghvirvlerne.
befolkningen i den forreste tilgang til discektomi og fusion er steget, fordi denne tilgang undgår eksponering af rygmarvskanalen og resulterer i mindre blødt vævsskade .
den almindelige kirurgiske teknik til behandling af cervikal spondylotisk myelopati er fjernelse af den eller de beskadigede skiver og/eller osteofyt med knogletransplantation. Fusionshastigheden for fusioner på et niveau varierede fra 89 til 99%, og for fusioner på to niveauer varierede fra 72 til 90%. Disse undersøgelser beskrev succesrater fra 75 til 96% for fusion på enkelt – eller dobbeltniveau. For fusioner på flere niveauer blev fusionshastigheden reduceret sammenlignet med fusioner på enkelt eller dobbelt niveau . Succesraten for fusionerne på flere niveauer varierede fra 60 til 88%.
hyppigst rapporterede problemer inkluderer postoperativ smerte, sårhematom, infektion, bækkenfraktur, nerveparese og kronisk donorstedssmerter med forekomsten af et gennemsnit på 2,4% . I en undersøgelse, der specifikt kiggede på smerter på donorstedet, klagede ikke mindre end 90% af patienterne over smerter på donorstedet . I modsætning hertil er det ikke nødvendigt at være opmærksom på smerte på donorstedet ved brug af interbody bur. De giver indledende stabilitet, og ved at fylde diskpladsen kræver mindre strukturelt knogletransplantat. Men når vi ser på fusionshastigheder, er iliac crest autograft bedre end interbody bure .
tilstødende diskdegeneration efter anterior cervikal interbody fusion er også en relativt almindelig komplikation. Forekomsten af tilstødende diskdegeneration efter cervikal anterior cervikal interbody fusion er rapporteret som 11-33% . Patient-forårsaget symptomatisk tilstødende diskdegeneration kræver undertiden yderligere operation på livmoderhalsryggen. I langvarige opfølgningsundersøgelser er frekvensen af revisionskirurgi rapporteret at være 6,3–16,9% . Hilibrand et al. rapporterede, at C5-6 og C6-7 diske havde en høj risiko for symptomatisk anterior disc degeneration efter cervikal anterior cervikal interbody fusion. Komura et al. beskrevet, at anterior disc degeneration forekom mindre hyppigt blandt patienter, hvor C5-6 og C6-7 blev smeltet sammen end blandt dem, hvor C5-6 eller C6-7 blev efterladt på et tilstødende niveau.
4. Cervikal Skiveartroplastik
det første papir relateret til cervikal skiveartroplastik blev offentliggjort i 2002 . Den teoretiske fordel ved artroplastik bør være, at rekonstruktion af en mislykket intervertebral disk med funktionel skiveprotese. Denne teknik skal bevare bevægelsessegmentet; derved beskytte de tilstødende niveauskiver mod de unormale spændinger forbundet med fusion. Siden 2002 er resultaterne af flere RCT ‘ er blevet offentliggjort. I alle disse RCT ‘ er erklærede fortalerne for cervikal skiveartroplastik, at dens begrundelse var at mindske sandsynligheden for tilstødende segmentdegeneration . Imidlertid har ingen undersøgelse specifikt sammenlignet resultatet med hensyn til anterior disc degeneration efter cervical disc arthroplasty eller fusion, og der er ingen kliniske tegn på reduktion i anterior disc degeneration ved brug af cervical disc arthroplasty .
5. Sammendrag
til dato blev der udført flere undersøgelser for at finde ud af, hvilken procedure der er bedre end de andre til behandling af cervikal myelopati. Laminoplastik blev sammenlignet med andre teknikker i flere undersøgelser. Et al. sammenlignet subtotal korpektomi med åben dør laminoplastik. JOA-scorerne blev forbedret i begge grupper; forekomsten af moderat eller svær smerte var dog større ved laminoplastik, og ROM blev bedre bevaret med korpektomi. Yonenobu et al. rapporteret om 83 patienter, der gennemgik fransk-vindue laminoplastik og 41, der gennemgik anterior cervikal fusion. JOA-scorerne blev forbedret i begge grupper; komplikationerne var dog højere med anterior cervikal fusion på grund af graftkomplikationer. Gennemgang af den nuværende, fagfællebedømte litteratur løste ikke, om en anterior eller en posterior operation ville have bedre resultater på kort og lang sigt .
der er ingen klasse i-eller II-beviser, der antyder, at laminoplastik er bedre end andre teknikker til dekompression. Imidlertid har klasse III-bevis vist ækvivalens i funktionel forbedring mellem laminoplastik, anterior cervikal fusion og laminektomi med arthrodesis .
i dag har hver kirurg en tendens til at vælge hver metode ved at evaluere patienters kliniske tilstande.
