Over-Behandling Af Højt Blodtryk?

denne måned udgav det medicinske tidsskrift JAMA Internal Medicine et meningsstykke, der helt sikkert vil starte nogle kampe. I det hævder Iona Heath, en pensioneret, velanset praktiserende læge i Storbritannien, at vi overbehandler mildt højt blodtryk. For at forstå hendes argumenter skal vi grave lidt ind i det, vi ved.

Hypertension (højt blodtryk) påvirker omkring en tredjedel af amerikanske voksne. De fleste amerikanere, der har hjerteanfald, slagtilfælde eller hjertesvigt, har hypertension. Det anslås, at højt blodtryk bidrager til over en tredjedel af en million dødsfald årligt i USA Det er også underbehandlet, med færre end halvdelen af hypertensive patienter, der har deres tilstand under kontrol.

(Foto Kredit: )

men det er mere komplekst end det. Vi deler behandling af blodtryk i primær forebyggelse og sekundær forebyggelse. Sekundær forebyggelse er enkel: når du har haft et hypertensionsrelateret problem som hjerteanfald eller slagtilfælde, viser statistikken tydeligt, at stram kontrol af blodtrykket forhindrer en anden begivenhed. Enhver, der argumenterer for andet, er efter min mening ude af deres sind.

primær forebyggelse er lidt mørkere, og emnet for Dr. Heaths artikel. Ideen er, at ved at behandle højt blodtryk før hjerteanfaldet (eller slagtilfælde eller nyresvigt osv.) vi kan forhindre, at disse sker i første omgang. Der er lidt debat om dette, men gennem årene har der været kraftige diskussioner om, hvilke niveauer af blodtryk der skal behandles. I USA er vi ofte afhængige af Joint National Commission, et ekspertpanel, der gennemgår dataene hvert par år og fremsætter anbefalinger.

de nuværende anbefalinger er baseret på årtiers beviser, der viser risikoen for hjertesygdomme fordobles med hver stigning på 20 mmHg til det systoliske blodtryk (det øverste tal). Hos mennesker, der ikke har andre risikofaktorer for hjertesygdomme, er målet at holde blodtrykket under 140/90.

Heath hævder, at dette er for aggressivt, og at vi overbehandler mennesker, hvis BPs løber i 140-160/90 ‘ erne. Hun baserer sin mening på en nylig anmeldelse offentliggjort af Cochrane Collaboration, en evidensbaseret medicingruppe, der holder øje med sådanne ting. Gennemgangen omfattede data fra fire undersøgelser (de bruger ret strenge udvælgelseskriterier).

cochranes konklusioner var ret klare: da data fra de fire undersøgelser blev analyseret, forhindrede behandlingen af mild hypertension ikke vigtige resultater som hjerteanfald og slagtilfælde, men forårsagede bivirkninger.

på hvilket niveau at behandle højt blodtryk er et meget vigtigt spørgsmål, da det påvirker nationens sundhed. Som jeg sagde ovenfor, taler vi om mennesker, der ikke allerede har andre hjerterisici, og vi taler om, hvorvidt vi skal forpligte dem til langvarig behandling. Vi taler også om patienter, der ikke har været i stand til at bringe deres pres ned gennem ordentlig kost og motion (som Desværre er en hel masse mennesker).

så hvilke beviser er der for at behandle såkaldte lavrisikopersoner med mildt højt blodtryk?

Verdenssundhedsorganisationen og JNC anbefaler begge en aggressiv tilgang til behandling af højt blodtryk, selv i såkaldt lavrisikopatient. De gør dette af forskellige årsager, herunder nogle ret overbevisende data. Hjerte – og nyrerisikoen stiger med blodtryk: der er ikke noget “sikkert” niveau af højt blodtryk. Hos patienter med andre risici er fordelen klar, men hvad med lavrisikopatienter? I betragtning af at mange, hvis ikke alle, vil udvikle sig med alderen, og at hjerte-og nyreskader er kumulative, synes det uklogt at vente, indtil de enten bliver meget høje eller udvikler en komplikation af deres hypertension.

det er ikke, at beviserne er afgørende; Cochrane-rapporten minder os om, at der kan være farer og omkostninger ved behandling af dem med laveste risiko—hvilket statistisk set næsten er en tautologi. Selvfølgelig vil de med mindre risiko vise mindre øjeblikkelig fordel. Det virkelige spørgsmål, som er vanskeligt at studere på grund af etiske overvejelser, er, hvor meget hjælper vi vores mildt hypertensive patienter ved at sænke deres antal.

en Cochrane-rapport, der kombinerer fire undersøgelser, er ikke ved at ændre den måde, de fleste af os praktiserer medicin på. I betragtning af sygdomsbyrden forårsaget af højt blodtryk, bør ingen af os skynde os at hæve vores behandlingstærskler. Mens Dr. Heath rejser nogle interessante punkter, bør hendes opfordring til væsentligt at hæve behandlingstærsklen (til 160/100) kasseres, indtil stærkere beviser understøtter hendes ideer.