oversigt over tekniske og omkostningsovervejelser i kompleks perkutan koronar Intervention

mens bredden af proceduremæssige tilbud i interventionel kardiologi (IC) er eksponentielt udvidet i løbet af de sidste fire årtier til at omfatte hjerte strukturelle, perifere arterielle og venøse interventioner, forbliver perkutan koronar intervention (PCI) kernen i feltet og tegner sig for den største procentdel af terapeutiske kateterbaserede procedurer udført af IC-udøvere i USA. Begyndende med den historiske serie af koronar angioplastier udført af Dr. Andreas gr i 1977, har PCI støt avanceret i sit anvendelsesområde og tekniske raffinement.1,2 kort efter landmark-procedurerne blev udført og rapporteret på de årlige videnskabelige sessioner i American Heart Association i 1977 blev der oprettet et perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) – register ved National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) for at spore udvidelsen, fremskridtene og resultaterne af denne thenfledgling-procedure.3,4 Dorros og kolleger rapporterede om kliniske resultater og komplikationer hos de første 1.500 patienter, der gennemgik PTCA i USA (September 1977 til April 1981).5 frekvensen af PTCA-succes var 63% på det tidspunkt, og frekvensen af større Peri-proceduremæssige komplikationer (myokardieinfarkt, akutkirurgi eller død på hospitalet) var 9,2% med enkeltstående dødelighed på 1,1% (0,85% hos patienter med sygdom med enkelt kar; 1,9% hos dem med multivessel sygdom).5 selv i den allerførste PTCA-oplevelse påvirkede læsionskompleksitet og præsentation af skarphed forudsigeligt kliniske resultater, et tema, der er gennemført til nutidig PCI.

udvikling af kompleks perkutan koronar Intervention
en nylig publikation fra NHLBI-sponsorerede PTCA og dynamiske registre kaster lys over tidsmæssige tendenser i PCI, der spænder over de flere årtier og flere teknologiske epoker, der er gået siden procedurens Oprindelse. Specifikt dokumenterede rapporten feltets indtrængen i kliniske og proceduremæssige scenarier, der falder ind under rubrikken for kompleks PCI.6 i løbet af den undersøgte 20-årige periode blev sidstnævnte PCI-kohorter karakteriseret ved større andele af læsioner, der bærer trombe eller calcium, og patienter med flere medicinske comorbiditeter sammenlignet med den oprindelige PTCA-kohorte. Inden for de fem på hinanden følgende dynamiske Registerbølger undersøgt (1997-2006), en periode, der er bemærkelsesværdig for vedtagelsen af atherektomi, trombektomi, skæring/scoring af ballonangioplastik og rutinemæssig brug af bare metalstenter (BMS) og senere drugeluting stents (DES), andelen af American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Type C læsioner greb ind voksede. Selvom de indledende tekniske succesrater angiveligt var høje, læsioner, der bærer markører for kompleksitet, såsom bifurcationssygdom, ostial placering, forkalkning og total okklusion, tegnede sig for en betydelig andel (9-36 %) af patienterne, der havde behov for gentagen PCI inden for 30 dage efter deres indeksintervention. Andre efterforskere har uafhængigt bekræftet i samtidige datasæt, at kompleks PCI (læsioner, der viser trombe, forkalkning, bifurcation eller ostial placering, kronisk okklusion), var også forbundet med øget dødelighed på hospitalet og 1 år sammenlignet med PCI af enklere læsioner.7 to store undersøgelser har nu vist, at offentlig rapportering af PCI-resultater tilsyneladende påvirker IC-operatørers adfærd og valg af sager, hvilket antyder, at operatører kan vende væk fra komplekse sager, som de mener vil resultere i dårligere resultater.8,9 disse data giver indsigt i de nuancerede og til tider modstridende overvejelser, der indgår i sagsvalg og strategi for kompleks PCI. Heldigvis har sådanne overvejelser imidlertid ikke hindret udviklingen af PCI-teknikker og teknologier, der er fortsat med at blomstre, drevet af videnskabelig innovation og det kliniske behov for minimalt invasive løsninger på den voksende byrde ved avanceret koronar hjertesygdom. Fremhævet nedenfor er udvalgte proceduremæssige og omkostningsovervejelser i komplekse PCI-undergrupper med særlig fokus på bifurcationssygdom, repræsenterer en almindeligt forekommende, teknisk udfordrende, og velundersøgt kompleks læsionsundersæt.

tabel 1: faktorer, der påvirker Læsionsscore i SYNTAKSSCORE

Figur 1: Duke / ICPS (syntaks) og Medina Bifurcation klassificeringssystemer

landskab af nutidig perkutan koronar Intervention og udfordringer forbundet med specifikke Læsionssæt
hvad der begyndte som simpel ballonudvidelse af enkelt, de novo koronar læsioner har udviklet sig til utallige variationer på temaet kompleks koronar intervention, hvor størstedelen involverer implantation af en eller flere DES og en betydelig andel ved hjælp af supplerende enheder til PCI-vejledning og optimering. Faktisk implanteres 60% eller mere af DES, der anvendes i USA, i en ‘off-label’ kapacitet (med hensyn til US Food and Drug Administration-mærkning), ofte i sammenhæng med de komplekse koronarlæsioner beskrevet nedenfor eller for patienter med signifikante medicinske comorbiditeter.10-12 det nævnes, at mens komplekse PCI-undergrupper bugner i klinisk praksis, mangler en ensartet vedtaget definition for kompleks koronararteriesygdom (CAD) i den kardiovaskulære litteratur. Lesionscoringsskema såsom den prospektivt validerede synergi mellem PCI med taksus og hjertekirurgi (syntaks) score giver værdifuld vejledning til beslutningen om at gribe ind og strategien for perkutan intervention.13 I SYNTAKSSCORE.syntaksscore.com), som inkorporerer aspekter af mange allerede eksisterende scoringssystemer, additive eller multiplikative numeriske værdier tildeles via en computeriseret algoritme til hver bemærket obstruktiv læsion baseret på Dominans, antal læsioner, involverede segmenter pr.læsion og seks yderligere grupper af forespørgsler vedrørende læsionskarakteristika (se tabel 1).13 den samlede SYNTAKSSCORE repræsenterer summen af de individuelle læsionsresultater og har prognostisk værdi uafhængig af medicinsk comorbiditet og andre patientspecifikke målinger. I SYNTAKSFORSØGET, som tilfældigt tildelte 1.800 patienter med multivessel eller venstre hoved koronararterie (LMCA) sygdom til koronararterie bypass graft (CABG) kirurgi versus PCI med DES, højere score udviste dårligere resultater med multivessel PCI.13-15

udfordringer i moderne kateterbaseret terapi for CAD stammer generelt fra en eller flere af følgende faktorer: omfanget, sværhedsgraden, fordelingen og karakteristika ved koronar læsioner, antal syge kar, lmca-involvering, præsentationsskarphed og proceduremæssig haster, byrde af iskæmi, hæmodynamik/ventrikulær funktion og medicinske comorbiditeter. Specifikke læsionssæt, der er forbundet med lavere grad af proceduremæssig succes og højere hyppighed af tilbagefald eller større uønskede hjertehændelser (MACE) inkluderer multivessel sygdom, ubeskyttet LMCA sygdom, fibrocalcific eller ufortyndelige læsioner, kroniske totale okklusioner, degenererede saphenøs venetransplantatlæsioner, trombotiske læsioner, hæmodynamisk ustabile patienter og bifurcation/trifurcation sygdom. Brede tekniske overvejelser, der er relevante for hver af disse læsionsundertyper, er opsummeret i tabel 2, med bifurcationssygdom også behandlet nedenfor mere detaljeret. I en offentliggjort dynamisk PCI-oplevelse i registreringsdatabasen, der gik forud for fremkomsten af DES, opfyldte flertallet (55,1 %) af forsøg på læsioner mindst et af de førnævnte kriterier for kompleksitet med over en fjerdedel af læsioner, der demonstrerede to eller flere komplekse egenskaber.7 tilsvarende efter introduktionen af DES i USA i 2003, efterforskere fra begivenheden (evaluering af lægemiddeleluerende stenter og iskæmiske hændelser) registreringsdatabasen fandt, at størstedelen (60,2 %) af intervenerede læsioner opfyldte enten ACC/AHA B2-eller C-læsionskriterier.16 således påberåber en stor del af nutidige PCI-procedurer en vis grad af teknisk kompleksitet. Selvom det er uden for denne artikels anvendelsesområde at diskutere hver af de førnævnte komplekse læsionsundertyper i detaljer, er det tilstrækkeligt at sige, at der i øjeblikket findes værktøjer og validerede strategier for hvert scenarie, der er anført. Det påhviler operatøren, der stræber efter at tackle kompleks sygdom i kateteriseringslaboratoriet, at få intim fortrolighed med disse data og tekniske strategier.

tabel 2: Tekniske overvejelser, der er relevante for forskellige komplekse Læsionsundertyper

Bifurkationssygdom—klassificering og perkutane terapeutiske muligheder
inden for spektret af komplekse koronarlæsioner, der kan nås af PCI, fortjener bifurkationssygdom særlig overvejelse, da den ofte opstår, tegner sig for 15-25% af PCI ‘ er i nogle serier og har været forbundet med teknisk kompleksitet over gennemsnittet og lavere succesrater.7,17,18 Optimal perkutan behandling af bifurkationssygdom styres af en omfattende krop af bænk og klinisk undersøgelse med tilgængelige data, der viser de potentielle konsekvenser af uhensigtsmæssig behandling, såsom restenose og/ eller trombose af en eller begge involverede kar. Flere bifurcationsklassificeringssystemer er udviklet med det fælles mål at afklare optimal interventionsstrategi og forudsige komplikationsrisiko.17-20 alle skemaer kvantificere omfanget og placeringen af plak byrde med nogle også indarbejde vinklen mellem forælder og datter fartøj. Syntaks bifurcation klassificering, modificeret fra den velkendte Duke og Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS) kriterier, sammen med Medina klassificering, repræsenterer en moderne, forenklet system, er vist i figur 1.13,20,21 sidegren vinkling mangler fra begge disse klassifikationssystemer, selv om det nu er velkendt som en yderligere metrisk med vigtig prognostisk værdi.21 uanset hvilket system der anvendes, er’ sand ‘ bifurkationssygdom karakteriseret ved obstruktiv sygdom i moderkarret, før – og eftersidegrenen samt obstruktiv sygdom inden for sidegrenens ostium.

endnu mere talrige end bifurcationsklassifikationssystemer er de tekniske tilgange, der er beskrevet til dato, og varierer meget med hensyn til antallet af stenter, der er obligatorisk anvendt, fuldstændigheden af dækningen af sidegrenen ostium og proceduremæssig kompleksitet. En konsensusklassificering af familier med bifurcationsteknikker blev foreslået af European Bifurcation Club (EBC) for nogle år siden.21,22 dette system, kaldet Mads-klassifikationen, er et akronym med hvert bogstav svarende til et andet valg for første fartøj/segment adresseret og tilgang til indledende stentudrulning. ‘M’ står for det vigtigste proksimale fartøj først, ‘ A ‘for hoved på tværs af sidegren først,’ D ‘for Distal først og’ S ‘ for sidegren først. Forskellige bifurcationsteknikker, herunder de dobbeltstentteknikker, der er beskrevet i figur 2 sammen med flere andre, er kategoriseret under hver bogstavgruppe og yderligere brudt ud ved brug af en, to eller tre stenter. To-stentteknikker, der ikke sikrer fuldstændig sidegrendækning, inkluderer variationerne på T-stentteknikken (se figur 2) inklusive klassisk og omvendt T-stenting. Mere avancerede teknikker, der giver mulighed for komplet sidegrendækning, inkluderer variationer på crush stenting, culotte stenting og klassisk eller modificeret samtidig kysse stent (SKS) teknikker.17,20,22

figur 2: almindeligt anvendte Dobbeltstent Bifurcationsteknikker

figur 3: Rotationsatherektomi og culotte Stenting af en Medina 1,0,1 Bifurcation

resultaterne af adskillige offentliggjorte kliniske forsøg og registre over bifurcationsteknik er blevet evalueret i sammenhæng med flere metaanalyser.23-31 disse systematiske anmeldelser har fundet med stor konsistens, at i den nuværende æra af DES er en simpel, enkeltstentstrategi ved hjælp af foreløbig sidegrenstenting, når det er muligt, bedre end komplekse (dobbelt stent) strategier med hensyn til antallet af myokardieinfarkt og stenttrombose.23-31 hvis der opnås et tilfredsstillende angiografisk resultat med stamfartøj, der stenter med ballooning af sidegren, er afkald på sidegrenstenting passende baseret på de tilgængelige data og vil desuden spare på proceduretid og omkostninger, strålingseksponering og kontrastbrug.17,20 – 22 som fraktioneret strømningsreserve (FFR) blev påvist at være et vigtigt diskriminerende værktøj til at styre udførelsen af enkelt-eller multivessel PCI i fraktioneret Strømningsreserve versus angiografi til multivessel evaluering 2 (FAME-2) undersøgelse, så også har værdien af FFR blevet demonstreret ved vurdering af den funktionelle betydning af fængslede sidegrenstenoser.32 Ahn et al. undersøgt 230 fængslede sidegren stenoser i bifurcation læsioner, hvor hovedkar stenting blev udført og fandt, at kun 17.8 % af fængslede sidegrenslæsioner var forbundet med funktionel betydning (FFR <0,80).33 desuden var visuel diskrimination af’ signifikante ‘ sidegrenstenoser ved angiografi alene i bedste fald begrænset.

der findes dog specifikke situationer, hvor man måske ønsker at forpligte sig tidligt til en kompleks bifurcationsstrategi. Mellemliggende til store sidegrener (> 2.5 mm diameter), især dem, der er sammenligneligt store som moderfartøjet, sidegrener, der viser sammenhængende obstruktiv sygdom, der strækker sig væk fra ostium, sidegrenområder med påviselig iskæmi eller signifikant/strømningsbegrænsende dissektion kan fortjener overvejelse af en mere kompleks bifurcationsstrategi med bevidst stenting af sidegrenen. Figur 3 viser trinvis detalje af en culotte-stentprocedure, hvor forkalket de novo og restenotisk sygdom i bifurcation af en dreng og stor diagonal gren berettigede et kompleks, multistent tilgang efter debulking med roterende atherektomi. Ved planlægning af perkutan terapi for kompleks bifurkationssygdom er omhyggelig overvejelse af koronar anatomi forud for proceduren, ovennævnte kriterier og forskellige tekniske strategier derfor berettiget.17,20-22

Omkostningseffektivitetshensyn i rutinemæssig og kompleks perkutan koronar Intervention
når man bredt overvejer omkostningsvirkningen af behandlingsstrategier hos patienter med CAD, er flere terapeutiske sammenligninger af klinisk og skattemæssig relevans. Det første sæt overvejelser vedrører medicinsk ledelse versus revaskularisering i indstillingen af stabil CAD. Det næste vedrører tilstand af revaskularisering, kirurgisk versus perkutan, med det yderligere spørgsmål om rutine versus selektiv anvendelse af DES i sidstnævnte gruppe. Af hensyn til kortfattethed vil vi fokusere på omkostningseffektivitet af forskellige revaskulariseringsstrategier, da det vedrører patienter med kompleks sygdom. Mens det er uden for denne artikels anvendelsesområde at udforske økonomisk modellering i detaljer, det nævnes, at variabilitet og kompleksitet i omkostningsmodelleringsmetoden, forskelle i individuelle omkostninger inden for det amerikanske sundhedssystem og på tværs af lande, og lokale tendenser i praksis med IC har alle bidraget til manglen på ensartethed i konklusioner vedrørende omkostningseffektiviteten af forskellige revaskulariseringsstrategier.34

siden kommerciel godkendelse i USA i 2003 er brugen af DES vokset og toppede i slutningen af 2005 med næsten 90% og siden afregning i sin nuværende brugshastighed i over to tredjedele af PCI-procedurer.35 talrige randomiserede og ikke-randomiserede sammenligninger af BMS versus DES i PCI er blevet udført og har ensartet fundet en reduktion i målkarrevaskularisering (TVR) uden signifikant reduktion i død eller myokardieinfarkt.36,37 tilgængelige økonomiske analyser har imidlertid ikke ensartet opretholdt omkostningseffektiviteten af DES-brug i moderne PCI. I betragtning af manglen på dødelighedsfordel med DES hviler den økonomiske sag, der skal gøres til fordel for DES-brug, primært med forholdet mellem stigende omkostninger ved disse enheder over BMS og forbedret livskvalitet (Kol) for patienter, der nyder større frihed fra gentagen revaskularisering efter DES-implantat.38 Groeneveld et al. foretaget en systematisk gennemgang af den offentliggjorte litteratur om omkostninger og kvalitetsmålinger forbundet med DES versus BMS-brug, der indeholder otte kvalitetsmålinger og fire omkostningspublikationer.38 i denne analyse havde patienter, der modtog DES, $1.600 til $3.200 højere startomkostninger, hvor den 1-årige samlede omkostningsforskel faldt til $200 til $1.200. Bred variation i de relative hastigheder af restenose mellem BMS og DES i de inkluderede undersøgelser kørte det store observerede interval i omkostninger pr.revaskularisering undgås ($1.800–$36.900). Selvom alle inkluderede undersøgelser var enige om, at restenose negativt påvirker KOL, rutinemæssig brug af DES for at undgå restenose viste sig usandsynligt at være omkostningseffektiv.

i en anden systematisk gennemgang af DES-omkostningseffektivitet fandt Ligthart og kolleger ligeledes stor variation i den rapporterede omkostningseffektivitet af DES, som forfatterne konkluderede, var påvirket af kvaliteten af de analyserede undersøgelser, kilde til studiefinansiering og det land, hvor undersøgelserne blev udført.34 Ryan et al. har dog foreslået, at DES-brug ville være økonomisk gunstig, hvis den anvendes selektivt hos patienter med moderat til høj risiko for BMS-restenose med følsomhedsanalyser, der viser et acceptabelt omkostningseffektivitetsforhold på < $10.000 pr.gentagen revaskularisering undgås, hvis den forventede BMS TVR-sats i en given population oversteg 11% og omkostningsbesparelser, hvis BMS TVR-satsen oversteg 19%.39 som nævnt gav brugen af FFR-vejledning i enkelt-eller multivessel PCI med implantation af anden generation DES I FAME-2-forsøget betydelige reduktioner i det iskæmiske sammensatte endepunkt i forhold til optimal medicinsk behandling (4,3% i PCI-gruppen og 12,7% i medicinsk terapigruppe, fareforhold med PCI 0,32; 95% konfidensinterval 0,19 til 0,53; p<0,001).32 en økonomisk analyse af disse data viste, at mens de oprindelige omkostninger ved lægemiddeludeluftning stent PCI udført i indstillingen af FFR <0.80 var signifikant højere sammenlignet med FFR efterfulgt af optimal medicinsk terapi ($9.927 versus $3.900; p<0,001), den observerede forskel på $6.027 faldt i løbet af undersøgelsens 1-årige opfølgning til $2.883 (p<0,001), opvejet af omkostningerne ved efterfølgende revaskulariseringsprocedurer i den medicinske terapiarm. Det inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (icer) for PCI styret af en unormal FFR i FAME-2 var $36.000 pr.kvalitetsjusteret leveår (kali), en økonomisk gunstig værdi, da den er under standard villig til at betale tærskel på $50.000 pr.40 samlet set indikerer disse data, at omkostningsindeslutningsstrategier i PCI bør omfatte objektiv vurdering af funktionel betydning for at styre læsionsvalg og estimering af restenose/revaskulariseringsrisici for at hjælpe med at styre brugen af DES versus BMS sammen med strategier for at minimere antallet af implanterede stenter og erfaringsbaserede valg vedrørende brug af supplerende udstyr.

Relevant for økonomien i kompleks PCI, et par nylige undersøgelser har undersøgt den ældgamle kontrovers af CABG versus lægemiddel-eluerende stent PCI i multivessel CAD. Som nævnt ovenfor tildelte SYNTAKSFORSØGET tilfældigt 1.800 patienter med multivessel eller ubeskyttet LMCA-sygdom til CABG-kirurgi versus PCI med paclitaksel-eluerende DES. Tolvmånedersrater af større uønskede hjerte-eller cerebrovaskulære hændelser var signifikant højere i PCI-gruppen (17,8% versus 12,4% for CABG; p=0,002), primært på grund af en øget hyppighed af gentagen revaskularisering (13,5% versus 5,9 %; p<0,001) uden forskel i dødelighed af alle årsager, hvilket således ikke viste non-inferioritet mellem de to behandlingsarme.15 men når resultaterne blev stratificeret af tertiler af SYNTAKSSCORE, blev der bemærket en interaktion mellem SYNTAKSSCORE og behandlingstildeling med sammenlignelige MACE-hastigheder mellem PCI og CABG hos de forsøgspersoner med lave (0-22) eller mellemliggende (23-32) score. En formel omkostningseffektivitetsanalyse udført af Cohen et al. baseret på SYNTAKSDATAENE viste det sig, at de samlede omkostninger til indeksproceduren og indlæggelse i den samlede undersøgelsespopulation var $5.693/patient højere i CABG-gruppen, men opfølgning koster $2.282/patient højere i PCI-gruppen (primært drevet af behovet for gentag TVR), hvilket økonomisk favoriserer PCI ved 1 år på trods af høj ressourceudnyttelse for PCI (gennemsnit 4,5 DES pr.procedure; interval 0-14 DES).41 selvom PCI blev anset for at være den økonomisk dominerende strategi i den primære analyse, sygdomskompleksitet som kvantificeret af tertiler af SYNTAKSSCORE tjente igen som et interaktionsudtryk. De 1-årige omkostningsbesparelser med PCI faldt fra $6.154/patient blandt patienter med lave SYNTAKSSCORE til $3.889/patient hos patienter med mellemliggende SYNTAKSSCORE til $466/patient hos patienter med høje SYNTAKSSCORE. En lignende interaktion blev også fundet med hensyn til sygdomskompleksitet og kvalitetjusteret forventet levealder med CABG stærkt begunstiget hos patienter med de højeste SYNTAKSSCORE. Hos 1.900 patienter med diabetes randomiseret til lægemiddeleluterende stent PCI versus CABG i fremtiden Revaskulariseringsevaluering hos patienter med Diabetes Mellitus: Optimal styring af Multivesselsygdom (frihed) var de samlede 5-årige omkostninger tilsvarende $3.641 højere pr. Men da forsøgsdataene blev projiceret over en levetid overlevelseshorisont, havde CABG betydelige gevinster i kvalitetsjusteret forventet levealder i forhold til PCI.42 omhyggelig vurdering af up-front omkostninger, forventede mellem – og langsigtede resultater og behovet for gentagne procedurer og indlæggelse skal derfor ledsage teknisk planlægning af revaskularisering hos patienter med kompleks multivessel CAD.

perkutan kronisk total okklusion (CTO) revaskularisering er en anden sektor af nutidig interventionel praksis, der for nylig har set fornyet interesse og udnyttelse drevet af fremskridt inden for teknologi såvel som udviklingen af hybrid perkutan behandlingsalgoritmer.43 Der findes begrænsede data vedrørende omkostningseffektivitet ved perkutan revaskularisering af CTO ‘er versus medicinsk ledelse, og i skrivende stund findes der ingen formel omkostningsmodellering versus CABG, selvom tilstedeværelsen af en eller flere CTO’ er ofte nævnes som den primære årsag til CABG-henvisning.44 Gada et al. brugt en beslutningsanalytisk model til at evaluere sygelighed og omkostninger forbundet med CTO PCI versus optimal medicinsk terapi hos patienter med Canadisk kardiovaskulær samfund klasse III–IV angina.45 under forudsætning af en referencesag gennemsnitsalder på 60 år og CTO PCI succesrate på 67.9% og 5 års simuleret opfølgning sammen med litteraturdefinerede antagelser vedrørende proceduremæssige sandsynligheder, omkostninger og resultater var CTO PCI dyrere end optimal medicinsk terapi ($31.512 versus $27.805), men resulterede i større kvartal (2,38 versus 1,99), hvilket resulterede i en økonomisk gunstig ICER på $9.505 pr. Efterhånden som erfaringen vokser med brug af hybrid CTO-algoritmen såvel som med nuværende strategier til håndtering af bifurcationslæsioner med konventionelle DES eller med dedikerede bifurcationstentsystemer, der er tilgængelige uden for USA, yderligere omkostningsmodelleringsdata, der adresserer disse komplekse PCI-undergrupper, vil forhåbentlig være kommende.46

konklusioner
teknisk komplekse PCI-procedurer, mens de i stigende grad udføres, forbliver forbundet med lavere hastigheder for proceduremæssig succes og højere MACE sammenlignet med mere ligetil kateterbaserede interventioner. Multivessel og ubeskyttet LMCA sygdom, fibrocalcific læsioner, kronisk total okklusioner, og bifurcation sygdom omfatter mange af læsionssæt, der kræver yderligere ressourceallokering, proceduremæssig planlægning, og sofistikering. Især bifurcationslæsioner har været genstand for intens systematisk undersøgelse og en vis grad af kontrovers. Nuværende konsensus understøtter en enkel, enkeltstent / foreløbig sidegrenstrategi, når det er muligt. Omkostningsovervejelser i PCI er måske mest relevante for patienter med omfattende multivesselsygdom, hvor CABG også kan være en levedygtig terapeutisk mulighed. Objektiv vurdering af sygdomskompleksitet, estimering af teknisk gennemførlighed og overvejelse af medicinske comorbiditeter bør alle indgå i beslutningen om optimal revaskulariseringsstrategi.