pædiatrisk Hydrocele og brokkekirurgi behandling & Ledelse

selvom brok og hydroceler er ens, er deres naturlige historier forskellige. Spontan lukning forekommer ikke i ærlige brok, og risikoen for fængsling er betydelig. Især er risikoen for fængsling høj hos premature børn. Så mange som 60% af hernias hos premature spædbørn fængsles inden for de første 6 måneder efter fødslen; således bør brok korrigeres så hurtigt som muligt hos disse babyer. Af disse grunde accepteres kirurgisk reparation generelt som den passende behandling for en lyskebrok hos børn og voksne.

i modsætning til brok hos spædbørn løser mange hydroceles hos nyfødte på grund af spontan lukning af PPV tidligt efter fødslen. Den resterende ikke-kommunikerende hydrocele vokser ikke og aftager i volumen, og der er ikke noget silkehandsketegn. Væsken i hydrocelen genabsorberes normalt, før spædbarnet når 1 år. På grund af disse fakta er observation ofte passende for hydroceles hos spædbørn.

følgende er indikationer for hydrocele reparation:

• manglende løsning efter alder 2 år-en undersøgelse foretaget af Kurobe et al fandt, at en tredjedel af patienter ældre end 2 år med asymptomatisk hydrocele oplevede spontan opløsning ; forfatterne anbefalede derfor en indledende periode med konservativ ledelse før operation hos børn med asymptomatisk hydrocele, evan efter en alder af 2 år
• fortsat ubehag
• udvidelse eller voksning og aftagende i volumen
• grimt udseende
• sekundær infektion (meget sjælden)

en brok eller hydrocele kan stikke intermitterende ud. Ikke sjældent bemærkes en bule i barnets lyske af forældrene eller en primærlæge. Ofte kan denne bule ikke gengives under en konsultation, men fortykkelse af spermatiske ledningsstrukturer på samme side med en historie med en bule eller et “silkehandske” – tegn antyder en PPV. En sådan situation er en tilstrækkelig indikation for inguinal efterforskning. Et fotografi af området, når udbulningen er til stede, kan hjælpe med at afklare diagnosen.

følgende specifikke overvejelser gælder for tidspunktet for operationen:

• hvis en fængslet brok ikke kan reduceres, eller tegn antyder, at brok er stranguleret, skal du planlægge operation i nødstilfælde
• hos fuldtidsbørn uden fængselshistorie skal du planlægge operation så hurtigt som muligt på ambulant basis
• for preterm neonatal intensivafdeling (NICU) spædbørn, der vejer 1800-2000 g, Planlæg kirurgi før udskrivning på hospitalet
• for tidligere premature spædbørn yngre end 60 ugers postkonceptuel alder, Planlæg kirurgi så hurtigt som muligt med 24-timers postoperativ overvågning af apnø og andre anæstesirelaterede komplikationer

Operative detaljer

Undersøg barnet for at bekræfte tilstedeværelsen af testikler. Lav et lille inguinal snit.

gå ind i inguinalkanalen og dissekere processus vaginalis (PV), som er broksækken eller hydrocele sac, fri for vas deferens og kar. Optisk forstørrelse er gavnlig, især hos premature spædbørn og små børn.

hvis sac-indholdet (dvs.abdominale organer, væske) forekommer normalt, reducer dem i maven. Hvis indholdet af sækken ser ud til at være kompromitteret eller ikke kan reduceres, skal du åbne sækken og forstørre inguinalringen. Iskæmisk tarm kan vise forbedring i vaskularisering. Nekrotisk indhold skal resekteres. Ligat sækken ved eller over den indre ring.

hvis læsionen involverer testiklen, leveres testiklen ind i snittet, og den distale ende af sækken udskæres eller vendes omkring testiklerne (Flaskeoperation). Disse procedurer anbefales at undgå den senere udvikling af en postoperativ ikke-kommunikerende hydrocele.

Placer testiklerne i pungen. Hvis testiklerne ikke forbliver i bunden af pungen, kan kryptorchidisme være til stede, og orchiopeksi skal udføres på det tidspunkt.

Undersøg den indre ring for at sikre, at maveindholdet reduceres fuldstændigt. Forstærk den indre ring, hvis den blev åbnet, eller hvis den ser større ud end normal kaliber.

lokalbedøvelse kan injiceres subkutant, eller en inguinal nerveblok kan udføres. Sy de fasciale lag og huden lukket.

kontralateral efterforskning med inguinal brok udføres som angivet. Når en lyskebrok er til stede, udfører nogle urologer og kirurger en kontralateral lyskeudforskning. Dette er beregnet til at detektere en okkult PPV (5% af tilfældene), der kan føre til en brok på den modsatte side (metakron kontralateral brok.)

Goldstein-testen kan bruges til at bestemme, hvornår man skal udføre en kontralateral udforskning, men dette er muligvis ikke afgørende. I denne test insuffleres maven med luft eller gas gennem broksækken, som åbnes under operationen. Crepitus i den modsatte lyske er et positivt testresultat, hvilket antyder en kontralateral PPV og berettiger en kontralateral udforskning. Alternativt kan et laparoskop bruges til at detektere en okkult kontralateral PPV.

rolle laparoskopi

laparoskopi har en udviklende rolle i hydrocele og brok kirurgi. Sonderende laparoskopi kan udføres gennem et separat snit ved umbilicus eller gennem brokssækken, når den først er åbnet. Dette tillader inspektion af den kontralaterale inguinalring og vurdering af patency. Yderligere procedurer kan derefter udføres efter behov.

laparoskopisk brokreparation er ikke blevet udført så almindeligt hos børn som hos voksne. Flere europæiske centre har brugt en teknik, hvor broksækken ikke udskæres, men snarere blot lukkes i nakken med sutur. Mesh er ikke blevet brugt så almindeligt hos børn som hos voksne. De første resultater var gunstige, selvom gentagelsesfrekvensen var højere end ved åben reparation.

en serie af Kaya et al fra Tyskland rapporterede gunstige resultater med laparoskopisk tilgang sammenlignet med reduktion og reparation af fængslede inguinal brok hos børn. Forfatterne rapporterede ingen komplikationer og ingen gentagelser; imidlertid, detaljerne og længden af opfølgningen var ikke klart defineret.

en undersøgelse foretaget af Saka et al fra Japan, der sammenlignede laparoskopisk ekstraperitoneal lukning med traditionel åben reparation, viste, at den laparoskopiske teknik var sikker og effektiv til inguinal brok og hydroceles hos børn, uanset alder, køn eller fængsling, og foreslog, at denne tilgang kunne sænke forekomsten af metakron kontralaterale brok.

i en systematisk gennemgang af 15 offentliggjorte undersøgelser (N = 2920) af laparoskopisk pædiatrisk hydrocele-reparation fandt Jin et al., at denne procedure syntes at være sikker og effektiv. De fleste af undersøgelserne anvendte en ekstraperitoneal tilgang; kun få brugte en intraperitoneal tilgang. Hydrocele sac blev efterladt alene i 10 af undersøgelserne og blev resekteret eller transekteret i kun fem. Ikke-absorberbare suturer blev oftere brugt til at ligere hydrocele sac end absorberbare materialer var. Operative komplikationer var sjældne og blev ikke signifikant påvirket af hydrocele subtype, kirurgisk tilgang, suturmateriale eller styring af hydrocele sac.

en systematisk gennemgang og metaanalyse af laparoskopisk og åben inguinal reparation hos børn af Kantor et al.fandt ingen forskel mellem de to tilgange med hensyn til tilbagefaldshastighed, kirurgisk tid og indlæggelsens længde; imidlertid var laparoskopisk reparation forbundet med en højere risiko for sårinfektion og en lavere risiko for stigende testis. Den laparoskopiske tilgang gav også kirurgen chancen for at udforske og reparere den kontralaterale side om nødvendigt.

enkeltport laparoskopiske tilgange er blevet udviklet, der synes at være både effektive og sikre.

den perkutane indre ring suturering (PIRS) teknik ser ud til at være sikker og effektiv til laparoskopisk reparation af pædiatrisk inguinal brok. Det kan være særligt nyttigt hos piger, der mangler spermatisk ledning og andre strukturer, der kan føre til komplikationer med denne tilgang hos drenge.