Parvovirus B19 infektioner

kliniske manifestationer

asymptomatisk infektion

de fleste personer med parvovirus B19 infektion forbliver asymptomatiske. De fleste personer, der er seropositive for virussen, har ingen erindring om tidligere symptomer. I en undersøgelse rapporterede 32 procent af husstandskontakterne hos patienter med akut parvovirus B19-infektion ingen symptomer på det tidspunkt, at de havde parvovirus-specifikke IgM-antistoffer.3

ERYTHEMA INFECTIOSUM

Erythema infectiosum, også kendt som femte sygdom og “slapped-cheek” sygdom, rammer oftest børn mellem fire og 10 år og er den mest genkendelige sygdom forbundet med parvovirus B19 infektion. Selvom de kliniske træk ved erythema infectiosum er blevet anerkendt i næsten to århundreder, først i begyndelsen af 1980 ‘ erne blev forbindelsen mellem denne eksantem og parvovirus B19 etableret. Det er nu kendt, at parvovirus B19 er det eneste etiologiske middel til erythema infectiosum.17

det klassiske forløb af erythema infectiosum kan opdeles i tre forskellige stadier (tabel 2). Den første fase, der forekommer efter en inkubationsperiode på fire til 14 dage, består af en mild prodromal sygdom præget af lavgradig feber, hovedpine og gastrointestinale symptomer. Denne fase, som ofte er ukendt, svarer til perioden med viremi og smitteperioden.

den anden fase af sygdommen, der forekommer tre til syv dage efter prodromet, er karakteriseret ved udseendet af en lys erythematøs ansigtseksantem (Figur 1). Fordi denne eksantem oftest involverer malar-eminenser og skåner næsebroen og periorale områder, bliver det karakteristiske “klappede kind” udseende tydeligt. Denne fase ses mere almindeligt hos børn end hos voksne, og eksantemet kan blive mere markant med udsættelse for sollys.

Vis / Udskriv figur

figur 1.

typisk ansigtseksantem af erythema infectiosum. Bemærk sparing af de periorale områder, hvilket resulterer i det typiske “slog kind” udseende.

figur 1.

typisk ansigtseksantem af erythema infectiosum. Bemærk sparing af de periorale områder, hvilket resulterer i det typiske “slog kind” udseende.

den tredje fase af sygdommen opstår en til fire dage efter udseendet af ansigtseksantem og er karakteriseret ved udseendet af en lacy, erythematøs, makulopapulær eksantem på bagagerummet og ekstremiteterne (figur 2). Denne udbrud kan være pruritisk og er ofte evanescent, tilbagevendende over en til tre uger. Da eksantemets udseende svarer til udviklingen af antistof, er patienter med udslæt af erythema infectiosum ikke længere smitsom.

Vis / Udskriv figur

figur 2.

Lacy, retikulær eksantem i ekstremiteten hos et barn med erythema infectiosum.

figur 2.

Lacy, retikulær eksantem i ekstremiteten hos et barn med erythema infectiosum.

selvom det er nyttigt at klassificere stadierne af erythema infectiosum, kan de forskellige træk være variable. For eksempel kan ansigtseksantem udtages hos nogle patienter, men ikke hos andre. Tilsvarende kan den tredje fase af sygdommen variere fra en meget svag erytem til en florid sammenflydende udbrud.

arthropati

det er blevet mere og mere klart i løbet af de sidste mange år, at parvovirus B19 forårsager gigt og arthralgier hos voksne og børn. Selvom parvovirusinfektioner hos voksne oftest er asymptomatiske, manifesterer anslået 60 procent af kvinder med symptomatisk sygdom artropati.18,19 mænd synes at blive påvirket meget sjældnere.

den mest almindelige præsentation af parvovirusrelateret artropati hos voksne er den akutte begyndelse af arthralgier eller ærlig arthritis, der involverer hænder, knæ, håndled og ankler. Symptomerne aftager normalt inden for en til tre uger, selvom omkring 20 procent af de berørte kvinder har vedvarende eller tilbagevendende artropati i måneder og år.18 samtidige forfatningsmæssige symptomer såsom feber er sjældne, men halvdelen af patienterne har et tilknyttet generaliseret udslæt, og omkring 15 procent har den typiske ansigtseksantem.19

forekomsten af parvovirusrelateret artropati er lavere hos børn end hos voksne, og piger er mere tilbøjelige end drenge til at have ledsymptomer. Rapporter fra en serie på 22 børn, der præsenterer for en pædiatrisk reumatologiklinik med serologisk eller klinisk bevis for en akut parvovirus B19-infektion, har kastet lys over de kliniske træk ved artropati hos børn.20 i modsætning til hos voksne påvirker artropati hos børn oftest de store led, såsom knæ, ankler og håndled, mest i et asymmetrisk mønster. I serien med 22 børn havde halvdelen af børnene samtidige forfatningsmæssige symptomer, men overraskende havde kun en tredjedel en samtidig eksantem. Selvom ledsymptomerne straks blev løst hos de fleste af børnene, havde otte af de 22 børn langvarige symptomer, og deres sygdom ville have opfyldt kriterierne for juvenil reumatoid arthritis, hvis diagnosen parvovirusinfektion ikke var blevet stillet.

erythrocyt aplasi

da parvovirus B19 inficerer erythroide stamceller i knoglemarven og forårsager midlertidig ophør af produktionen af røde blodlegemer, er patienter, der har underliggende hæmatologiske abnormiteter (og dermed afhænger af en høj erythropoiesis) tilbøjelige til at stoppe produktionen af røde blodlegemer, hvis de bliver inficeret. Dette kan resultere i en forbigående aplastisk krise, som kan forekomme hos personer med kronisk hæmolytisk anæmi og tilstande med knoglemarvsstress. Således er patienter med seglcelleanæmi, thalassæmi, akut blødning og jernmangelanæmi i fare.21,22 typisk har disse patienter et viralt prodrom efterfulgt af anæmi, ofte med hæmoglobinkoncentrationer, der falder under 5,0 g pr. Selvom bedring normalt er spontan, og gentagelse ikke forekommer, er alvorlig sygdom med hjertesvigt og død mulig. Derfor overvåges sådanne patienter bedst omhyggeligt, normalt på hospitalet, for tegn på kongestiv hjertesvigt. Livreddende transfusioner af røde blodlegemer kan være påkrævet. Disse patienter er smitsomme under den akutte sygdom og skal derfor holdes i respiratorisk isolering for at forhindre nosokomial transmission.

kronisk parvovirus B19-infektion i knoglemarven er beskrevet hos immunkompromitterede værter. Børn og voksne med hæmatologiske og solide organ maligniteter, transplantationsmodtagere og patienter med human immundefektvirusinfektion er især i risiko for kronisk knoglemarvsinfektion. Dette kan resultere i alvorlig, langvarig eller tilbagevendende anæmi, som kan kræve transfusioner af røde blodlegemer.23 Administration af intravenøs immunglobulin kan også være gavnlig.24 imidlertid er dets virkning ikke blevet bevist i velkontrollerede forsøg.

intrauterin infektioner

sandsynligheden for et sundt resultat er meget højt efter parvovirus B19 infektion under graviditet. Imidlertid kan parvovirusinfektion føre til fosterinfektion, hvilket muligvis resulterer i spontanabort eller nonimmun hydrops fetalis. Fordi de fleste gravide kvinder, der bliver inficeret med denne virus, er asymptomatiske, har det været vanskeligt at bestemme risikoen for føtal infektion, føtalspild og ikke-immune hydrops. Estimater af parvovirus B19-associeret føtal tab varierer fra 2 til 10 procent.25,26 den samlede risiko for fostertab som følge af parvovirusinfektion skal tage hensyn til moderens modtagelighed for infektion og sandsynligheden for infektion under graviditet. 50 procent af kvinderne er seropositive for virussen før graviditet, og sandsynligheden for infektion varierer fra 30 til 50 procent efter en tæt eksponering.26 Den samlede risiko for parvovirus B19–associeret føtal tab anslås til at være 1 til 2 procent. 26

Hydrops fetalis, som manifesteres ved fødslen ved svær anæmi, hjertesvigt med høj output og ekstramedullær hæmatopoiesis, er en mulig konsekvens af medfødt infektion. Parvovirus B19 har vist sig at forårsage et medfødt infektionssyndrom, manifesteret af udslæt, anæmi, hepatomegali og kardiomegali.27